SOPORTE NUTRICIONAL

DRA FABIOLA DE LA ROSA OLIVA DRA MYRELLA LETICIA CASAS ROBLES

MEDICINA INTERNA/ NUTRIOLOGA CLNICA
MAYO 2010

SOPORTE NUTRICIONAL

1.- Valoracin del estado nutricio 2.- Plan de manejo

3.- Evaluacin de respuesta

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

ndice de Riesgo Nutricional (IRN) IRN: (1,519) x (Albmina srica gr/l) + (0,417) x (peso actual/ peso usual) x (100) De acuerdo con la cifra obtenida: Desnutricin leve 97,5 Desnutricin moderada 83,5 - 97,5 Desnutricin grave 83,5

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes:
A. Historia (anamnesis) que incluye: 1. Cambios del peso corporal, 2. Cambios en la dieta, 3. Sntomas gastrointestinales, 4. Capacidad funcional. Examen fsico. Donde se evala: 1. Prdida de grasa subcutnea, 2. Atrofia de msculos, 3. Presencia de edemas. Calificacin: 1. Bien Nutrido 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin 3. Severamente desnutrido

B.

C.

A B C

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

Prdida de peso?
5% en 1 mes 7.5% en 3 meses 10% en 6 meses

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

ndice de Quetelet= IMC Peso Talla2

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

COMPOSICIN CORPORAL

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

Composicin corporal

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

Marcadores plasmticos Vida media Albmina = 21 das Transferrina= 8 das Prealbmina= 1 da Retinol unido a protenas = da

1.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIO

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

2.- PLAN DE MANEJO

INDICACIONES PARA INICIAR APOYO DE ALIMENTACIN - Si esperamos que la alimentacin oral no se va a establecer en 7 a 10 das. - De forma ms temprana si el paciente presenta una situacin de hipermetabolismo - Existencia previa de desnutricin

2.- PLAN DE MANEJO

Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57

2.- PLAN DE MANEJO

Acceso a corto plazo

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Sonda Nasogstrica

Mtodo ms simple, fcil. Permite introducir bolos de alimentos y mantiene el vaciamiento gstrico fisiolgico. Indicacin: Para el paciente incapaz de una alimentacin oral adecuada. Mnimo Reflujo Gastroesofgico (RGE). Buen vaciamiento gstrico. Contraindicacin: Obstruccin en zonas orofarngea, esofgica o gstrica. Historia de RGE grave y Gastroparesia.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Sonda Naso Entrica

Nasoyeyunal: Indicadas: Existe riesgo de aspiracin broncopulmonar, leo gstrico y reflujo gastroesofgico. Pancreatitis y fstula pancretica (para evitar que se estimule la secrecin pancretica) Se recomienda no utilizar bolos de alimentacin y debe utilizarse el goteo continuo a cada libre e idealmente se utiliza nutribombas. Desventaja: Mayor riesgo de diarrea (administracin rpida)

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ALIMENTACIN ENTERAL

Posicin semifowler para pasar el alimento Pasar la sonda de alimentacin despus del Ploro, en duodeno o yeyuno. Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo gstrico. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 46 horas, para evitar obstrucciones. La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunos-toma se realizar cada 72 horas o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se utilizar bencina yodada

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Accesos a largo plazo

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

GASTROSTOMIA Excelente alternativa para pacientes crnicos con:

Problemas de deglucin Lesiones esofgicas Ciertos estados de alteracin mental. Cncer.

Fstulas gastrointestinales altas. Enfermedad pared gstrica.

Contraindicada:

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Yeyunostoma :

Indicacin:

Nutricin perioperatoria en la Ciruga Mayor Abdominal (Oncolgicas). Nutricin enteral a largo plazo y no se puede utilizar el estmago. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Alteraciones de la coagulacin

Contraindicacin:

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ENTERAL Tres Grupos de Frmulas

Polimricas:

Las protenas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes molculas. Agradable sabor y una baja osmolaridad. Indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ENTERAL Tres Grupos de Frmulas

Oligomricas:

Los nutrientes se presentan en forma predigerida. Las protenas se presentan como oligopptido (2-6 aa.) y algn aminocido libre. CHO como polmeros de glucosa. Lpidos de cadena media. Mayor osmolaridad y presenta escasa palatabilidad

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ENTERAL

Tres Grupos de Frmulas

Elementales:

Constituidas por aminocidos libres, CHO en forma mono u oligomrica, MCT y cidos grasos esenciales. Mal sabor y elevada osmolaridad. Estn indicadas en pacientes con funcin gastrointestinal muy afectadas.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

FORMULAS ENTERALES
DIETAS ESTANDAR Sin fibra Normocalricas y normoproteicas ENSURE HN ENSURE POLVO EDANEC OSMOLITE HN Hipercalricas y normoproteicas ENSURE PLUS ENSURE PLUS HN ENSURE PLUS DRINK ENSURE PLUS FRESH Hiperproteicas ENSURE HIPERPROTEICO EDANEC HN OSMOLITE HN PLUS

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Con fibra Normocalrica y normoproteca ENSURE CON FIBRA JEVITY Hipercalrica y normoproteca ENRICH PLUS JEVITY PLUS Hipercalrica y moderadamente hiperproteica JEVITY HICAL

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ENTERAL Exenta de lactosa y gluten. Densidad calrica: 1 kcal/ml. Osmolaridad: 245 mOsm/l sabor pollo. Sin sacarosa. Osmolaridad 319 mOsm/l, resto de sabores. Relacin kcal no proteicas/g de Nitrgeno: 124/1.(sabor pollo)* Dieta nica o suplemento; variedad de sabores. Pobre en residuos. Va oral o sonda. Enriquecida con Selenio, Cromo y Molibdeno. 100% RDA para vitaminas y minerales en 1.400 kcal para adultos y nios mayores de cuatro aos.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

DIETAS ESPECIALES
Composicin ml/cal Protenas HC Lpidos
Osmolaridad

Na

Comentarios

HEPATONUTRIL

0,89

3,2

18,4

1,8

3,87 mEq

7,5 mEq

En insuficiencia heptica

NEFRONUTRIL

1,03

3,4

21,2

2,1

En insuficiencia renal Pocos Carbohidratos. Hipercalorica Fibra alimentaria: 1,52 g.

PULMOCARE

1,5

6,27

10,59

9,36

373

131

173

PRECITENE DIABET

0,93

3,42

12,51

3,22

341

68

106

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

PARA DIABETICO
Formula ( 1 lt) Glucalbott (ABBOTT) Calora s 1000 H de C (grs) 95.6 MD 59.2 Fructosa 18.4 78.4 Polmero de glucosa Fructosa Lpidos (grs) 54.4 Polisac 8.5 Monosac 38 Saturad 4.4 55 Polisac 5.4 Monosac 31.4 Saturad 17 Protenas (grs) 41.8 Fibra (grs) 14.4 Soluble 5 Insoluble 95 13.6 Polisacrido de soya 5.3 pectina 1.5

ADN diab (Brawn )

973

41

Diaben (Fresenius )

900

83 Almidn 63 Fructosa16

45

40

20 Inulina 11 Almidn 5.7 Fibra de Avena 3.3

6 pectina 1.5 FOS 3.6

ALICOMP DIAB (Alimente )

984

98.8

48 Polisac 11.4 Monosac 16.4 Saturad 6.4

43.4

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Harris J Benedict
Hombre
GEB= 66.5+(13.75x kg)+(5.003xcm)- (6.775xedad)

1919

Mujer
GEB= 655.1+(9.563xkg)+(1.85xcm)-(4.676xedad)

X1.1-2

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Otras formas de valorar en GEB 850 a 950 kcal/m2 20 a 30 kcal/kg

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

FACTORES DE ESTRS

Ciruga mayor no complicada

1-1.1

Trauma moderado, peritonitis moderada

1.25

Heridas severas, infeccin, falla orgnica 1.3-1.6 Quemaduras mayores del 70% de la SC
2

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Determinacin de las caloras necesarias

La actividad muscular aumenta la necesidad entre un 10 y un 25% - Levantarse de la cama, intranquilidad o agitacin La fiebre aumenta las necesidades entre un 5 y un 10% por cada grado centgrado

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Ejemplo
Gasto energtico basal =1000 kcal ndice metablico por lesin = x1.5 Por actividad = x 1.25 Requerimiento calrico diario = 1875

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ALIMENTACIN PARENTERAL

Es la administracin de sustratos al organismo por una ruta distinta del trato gastrointestinal; a travs del sistema circulatorio

INDICACIONES APT
1.-Sndrome

de mal absorcin

Intestinal, tubular renal o ambas

Con prdidas importantes de nutrimentos, electrolitos o lquidos que no se pueden tratar de forma adecuada por alimentacin bucal o enteral

-Sx de intestino corto

-Mal absorcin por infeccin, inflamacin, trastornos inmunolgicos, medicamentos o radiacin -Fstulas gastrointestinales -Defectos tubulares renales graves

INDICACIONES APT
2.- Trastornos de la motilidad -Ileo persistente -Seudo obstruccin intestinal -Vmitos persistentes graves

INDICACIONES APT
3.-Obstruccin intestinal mecnica que no puede ser resuelta de inmediato por medio de ciruga

INDICACIONES APT
4.- En el peri operatorio de algunos pacientes desnutridos

INDICACIONES APT
5.- Pacientes crticamente enfermos

cuando va enteral esta contraindicada o no es suficiente

2.-PLAN DE TRATAMIENTO
FLUJO DE SUSTRATOS EN SEPSIS CON NPT

Ann Surg 1980;191:40-46

2.-PLAN DE TRATAMIENTO
UTILIZACIN DE SUSTRATOS EN SEPSIS

NEJM 1987;317:403-408

INDICACIONES APT
6.- Lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer en quienes no es posible dar alimentacin por va enteral.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

CENTRAL: Nutricin parenteral entregada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena cava superior PERIFERICA: Nutricin parenteral entregada a travs de una vena pequea, usualmente del antebrazo

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

DETERMINAR LAS NECESIDADES PROTENICAS

1.-Normal 1gr/Kg./da Mximo 3.5gr/Kg./da en quemaduras o heridas abiertas con prdida de protenas 2.-caloras/150= nitrgeno 1 g N= 6.25 g de protena

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

Ann Surg 1987; 205:288-294.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

AMINOACIDOS 4 cal/g RQ = 0.8

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

AMINOCIDOS
ESENCIALES Valina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, triptofano, trionina y fenilalanina ESENCIALES EN CIERTAS CONDICIONES Histidina, arginina, cistina-cisteina, tirosina, glicina, glutamina y taurina NO ESCENCIALES Alanina, acido glutmico, prolina, cido aspartico, serina y asparagina

El carcter de esencial es un rasgo de la especie no del nutrimento

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

AMINOCIDOS PARA PATOLOGAS ESPECIALES

Para falla heptica: menor concentracin de aminocidos aromticos y mayor de aa de cadena ramificada Para falla renal: mas aa esenciales Para falla inmunolgica: mayor cantidad de arginina y nucletidos Para falla gastrointestinal: Adicin de glutamina

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

GLUCOSA
Oxida mximo 14mg/kg/min Cerebro requiere 120-140gr/da Eritrocitos 30-40gr/da 5mg/kg/min

Exceso de glucosa El esfuerzo ventilatorio que origina la nutricin rica en glucosa puede agravar la disfuncin pulmonar

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ALIMENTACIN PARENTERAL
GLUCOSA Dextrosa 3.4 cal/g

RQ = 1

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

DEXTROSA ADMINISTRADA

u
glucemia

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

LPIDOS
10, 20 y 30% Extrados y purificados de aceite vegetal Emulsiones de lpidos y agua Fuente de cidos grasos esenciales Fuente energtica Efectos: Acumulacin SER, alteraciones de la coagulacin y compite con bilirrubinas para fijarse a albumina

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

ALIMENTACIN PARENTERAL

LIPIDOS
9 cal/g RQ = 0.7

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

LPIDOS Formacin de membranas celulares Termoregulacin Produccin hormonal Regulacin nerviosa Proteccin mecnica Gluconeognesis en inanicin

NUTRICIN PARENTERAL
INSULINA 1.- gr. de dextrosa X 0.07= U de insulina

2.- Para 250gr de dextrosa Si la glucemia es 150 a 200mg/dl=10U >200mg/dl = 20 a 25U >250mg/dl = 30 a 50 U

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

COMPLICACIONES Mecnicas Metablicas Diabetes Care 28:2367-2371, 2005 Trombosis y embolia pulmonar Infecciosas Hepatobiliares Enfermedad sea metablica

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

Glucemia mayor de 300mg/dl

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

MATERIAL Y EQUIPO
Unidad de soporte nutricional Circulacin restringida Campana de flujo laminar Equipo para APT. Bolsa y conectores Isodine, gasas, jeringas Aminoacidos, dextrosa,lipidos Electrolitos, vitaminas, aoligoelementos Otros: Insulina, heparina, hierro dextran

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

BOLSAS PREPARADAS

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

El equipo de venoclisis debe ser cambiado cada 24 horas o cuando haya contaminacin Goteo constante y regular No conectar en Y otra solucin No administrar medicamentos por la lnea de nutricin parenteral

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

3.EVALUACIN DE RESPUESTA

EVALUACIN DE LA MEJORA CLNICA

3.EVALUACIN DE RESPUESTA
Balance nitrogenado Nitrgeno eliminado g/d = 1.2 x NUU (mg/dl) x UO (ml/d) x 1g/1000mg x 1dl/100ml)+ 2g/d Balance deseado 2 4 g/d