Evaluacin Pre Operatoria

Dr. Ren Cevo Salinas Anestesilogo Hospital Provincial de Ovalle

Evaluacin Preoperatoria

Cada paciente y cada procedimiento son diferentes !!!!!!!! Generalizar es el primer paso para comenzar a equivocarse. Considerar:

entorno fsico recursos tcnicos y farmacolgicos, operadores, tipo de procedimiento, etc.

Evaluacin Preoperatoria
Importante !!! Ninguna evaluacin o informe de estado de salud y/o estado de patologas existentes emitidas por cualquier especialista o tratante, constituyen PASE OPERATORIO, ni disminuyen la responsabilidad ni del Anestesilogo, ni del Cirujano a cargo del procedimiento en particular. Pase Operatorio: Deber y responsabilidad nica del Anestesilogo y/o del cirujano en el preoperatorio inmediato !!! Los informes y/o evaluaciones de mdicos tratantes o interconsultores que sealen claramente: las patologas del paciente su estado actual su impacto fisiolgico y el grado de compromiso funcional as como tratamientos actuales que este llevando, son la nica herramienta real y til que permitir seleccionar en forma adecuada el tipo de monitorizacin, sedacin, anestesia e incluso el procedimiento al cual ser sometido el paciente !!!!!!

Evaluacin Preoperatoria

La valoracin del paciente que se someter a un procedimiento quirrgico electivo es el inicio de un proceso que culmina en la interaccin multidisciplinaria de mdicos, enfermeras y centros de servicios de salud La primera preocupacin es la SEGURIDAD del paciente y comprobar que la complejidad de la intervencin no afecte la atencin de ste. La segunda es la integridad fsica y operativa de los funcionarios y del lugar en que tendrn lugar estos hechos. Como en otros aspectos de servicios de salud en estos das, el mdico es la INTERFASE de stas preocupaciones y percibe la atencin constante de lo que al parecer son PRESIONES CONFLICTIVAS. Le pido exmenes ? Como no le voy a pedir exmenes ? Cuales me van a ser de utilidad ? Doctor, y no me van a hacer ningn examen ?

Evolucin

Las pruebas de laboratorio como manera de detectar enfermedad ha tenido una historia curiosa. Sucedi como un intento temprano por mejorar la eficacia de los servicios de salud administrados, en particular con las primeras organizaciones para conservacin de la salud, durante los decenios de 1960 y 1970. La suposicin de que mediante pruebas tempranas y frecuentes podan detectarse en fase preclnica trastornos mdicos y permitir intervenciones precoces, ms eficaces y menos costosas se asent como DOGMA y rpidamente tomo su sitio en el pensamiento mdico y alcanz tal difusin que hasta la fecha la valoracin inicial de pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente incluye realizar algunos exmenes

Evidencia

Ejemplo:
El recuento de plaquetas requiere extraer sangre para encontrar la frecuencia PTC, trastorno con una incidencia en general de 1 en 10000 pacientes. De cada 10 pacientes con PTC slo 1 NO TIENE sntomas claros Por lo tanto, al realizar este examen en la poblacin ASINTOMTICA se lograr slo una deteccin en 100000. Resulta evidente el problema de costo e inconveniencia de someter a 99999 pacientes a la prueba para identificar al que tiene el trastorno.

Ejemplo Electrocardiograma: El ECG tiene una sensibilidad de slo 0.27 y una especificidad de 0.81 Como herramienta para deteccin de alteraciones coronarias slo identificara 27 de cada 100 pctes. con ste problema y dejando a 73 de ellos con un falso resultado de seguridad En este contexto identificara como falsamente positivos a 16 de cada 100 pacientes los que podran verse sometidos a pruebas invasoras y costosas subsecuentes.

Exmenes Preoperatorios Comunes

Evaluacin Preoperatoria
Desde 1992 la A.S.A ha generado 12 guas con este propsito, basadas en la evidencia, 2 recomendaciones y 3 actualizaciones de guas. www.asahq.org

Recomendaciones Generales

SIN PRUEBAS, A NOSER QUE EL Qx LAS PIDA

Sano < 50 a

ECG

Rx Torax

QCA. SERICA

ANALISIS DE ORINA

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

ESTUDIOS DE COAGULACI ON
TACO

PRUEBAS DE EMBARAZO

50 HTA

Cardiopat relevante, actual o anterior

Enf circulat actual o anterior Procedim Cardiotoracico

Trast resp mayor con cambio de sintomas , o, episodio agudo

Nefropatia Trast suprarrenal, tiroideos, metab mayores Tto con diureticos Quimioterapi a

Trast hematologico s

Pac en quienes, el embarazo podria complicar la cirugia

Quimioterapi a Proced Genitourologi co Procedim Vasculares Proced Vasculares

Procedim cardiotoracico

Recomendaciones Generales

Los exmenes no solamente deben ser solicitados . ALGUIEN TIENE QUE EVALUARLOS !!!!!!!!!!!!!!!!

Ayuno

Las investigaciones actuales han demostrado que debido a la gran intercurrencia de:
patologas

asociadas medicacin preoperatoria medicacin crnica

aventurar una cifra precisa para determinar un ayuno que garantice un vaciamiento gstrico adecuado es cuanto menos ARBITRARIO

Ayuno Adultos

8 a 6 hrs. para alimentos slidos, incluida la leche. 2 hrs. para lquidos claros.

Ayuno Nios
Dado que en estos pacientes guas rgidas provocan pacientes irritables y quiz hipoglucmicos en la era de la ciruga ambulatoria, los estudios ms recientes sugieren recordar la regla de : 8-6-4-2

Ayuno Nios
8 hrs. para alimentos slidos. 6 hrs. para frmulas y leche. 4 hrs. para pecho materno. 2 hrs. para lquidos claros.

Evaluacin Pre Operatoria

Resulta indispensable el desarrollar guas o protocolos de procedimientos en cada establecimiento de acuerdo a sus propias necesidades quirrgicas. Estos protocolos deben ser elaborados en conjunto con todos los miembros del equipo de salud y conocidas por ellos.

Paciente Sano: Nios sin examenes + pase pediatrico <40 sin examenes >40 - 60 Mujer: ECG + HTO / Tp TTPk Hombre: ECG / Tp TTPK >60 ECG + HTO + Rx Torax / Tp TTPk HTA = Pac coronario: Con Informe cardiologico Evaluac con ex solic x anest Sin Informe cardiologico ECOCARDIO EV CON EX SOLIC X ANEST Pac Diabetico Glicemia HMGA Uremia Orina completa Creatininemia ECG -- HGT en preop inmediato no debe ser > 250 Pac con patologia Resp Con informe medico tratante Ev x ex solic x anestecist Sin infomr medico tratante Espirometria Ev x ex solic x anest

Pac con trast renales: <40 HMGA ELP Creatininemia Orina Completa >40 - 60 HMGA ELP Creatininemia Orina Completa ECG / ** Tp TTpk >60 HMGA ELP Creatininemia Orina Completa ECG Rx Torax / ** Tp TTpk Pac con trast hematologicos, vascularas y/o TACO < 40

HUGO
> 40 HUGO + ECG Qx cornea No Suspender TACO No Qx cornea clara Suspender TACO

Paciente Sano

Paciente Hipertenso

Paciente Coronario

Paciente Diabtico

Paciente Patologa Respiratoria

Paciente trastornos renales

Paciente alteraciones hematolgicas

Conclusin
Estimado Colega:

He examinado al paciente Sr. P.E.C.R portador de HTA crnica quin se encuentra en buenas condiciones cardiovasculares para recibir anestesia en procedimiento oftalmolgico.

Pase operatorio realizado por un mdico que ni va a operar ni tampoco va a administrar anestesia al paciente !!! Atte. a Ud.

Conclusin
La herramienta ms importante, junto a adecuados exmenes preoperatorios es un buen informe de mdicos tratantes y/o interconsultores sobre patologas crnicas o agudas y su impacto en la fisiologa del paciente.

Conclusin
Elaborar guas precisas en cada establecimiento clnico respecto a la evaluacin pre operatoria. Confeccionadas en conjunto por cirujanos y anestesilogos, policlnico y enfermera.

Muchas Gracias !!!!!!

TIVA y Sedacin
Con fines sedativos ambos frmacos pueden usarse juntos o separados dependiendo del tipo de procedimiento, patologas asociadas y experiencia del operador. Sin embargo, dadas las caractersticas de la administracin resulta mucho ms predecible y controlable utilizar Propofol bajo el modelo TCI

TCI
Sigla en ingls para definir infusin controlada al objetivo o blanco. Desarrollo de un software que en base a la edad, peso y sexo del paciente va calculando la distribucin del Propofol en los diversos compartimientos fisiolgicos, metabolizacin y eliminacin.

TCI
De este modo el operador calcula una concentracin determinada en sangre o cerebro para obtener un efecto especfico en ste y el programa regula minuto a minuto la infusin para que as la intervencin dure 5 min. o 5 horas siempre va a existir en el paciente la concentracin de frmaco asignada al principio asegurando una recuperabilidad absolutamente predecible

Propofol TCI
Bomba

infusora o diprifusor. Jeringas pre llenadas de Propofol 1% 2%. Personal adiestrado

Dosis Recomendada
0.03 a 1.2 mcg / ml de concentracin blanco. Requiere de un constante dilogo entre el cirujano y el anestesilogo para encontrar el grado de sedacin ms adecuado para cada momento de la intervencin. Cada modificacin tarda slo 3 a 4 min. en expresarse clnicamente.

TIVA
Preciso

control de la profundidad de sedacin. Rpida y predecible recuperacin. Paciente rpidamente auto valente disminuyendo en forma notable el tiempo de cuidado post anestsico. Mayor seguridad que cualquier otra tcnica en procedimientos ambulatorios.

MUCHAS GRACIAS !!!