UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

Embarazo Prolongado
Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura

ENFM 141-2010

Embarazo.
La mayora de los embarazos finalizan a los 280 das (40 semanas)
En promedio dura 266 das (38 semanas) La importancia de la prolongacin del embarazo radica en los altos riesgos de morbimortalidad perinatal

 La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas

Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria

Definiciones:
Embarazo Prolongado
Embarazo 42 semanas (294 das) desde la Fecha de Ultima Regla (FUR)

Embarazo en vas de prolongacin

Embarazo 41 semanas desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que puede progresar a un Emb. Prolongado
* No existe evidencia que permita clasificar a los embarazos desde 40+1 a 40+6 sem como de Alto Riesgo

Incidencia
Depende del mtodo para calcular la Edad Gestacional:

Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15% FUR mas ECO precoz: 1,5% a 4%
RECURRENCIA: 20 % de los casos

ETIOPATOGENIA
Las causas exactas aun no han sido identificadas. Se han identificado ciertos factores asociados: -Factor Hormonal -Factor Mecnico - Factor Fetal

Factor Hormonal: la disminucin de la produccin de estrgenos ,

por afectacin de la funcin placentaria, lo que altera el determinismo del parto

Factor Mecnico: la disminucin del volumen uterino, que impide o

retrasa el inicio del trabajo de parto

Factor Fetal: fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se

explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis

Riesgos perinatales
Macrosoma Fetal: 25% Oligoamnios: 30%

Meconio en LA: 30%

Sndrome Post madurez: 33%

Funcionamiento Placentario y Embarazo Prolongado

Mxima funcin placentaria : alrededor dde las 36 semanas de gestacin
Posteriormente: Proceso de ttransferencia placentaria declina en forma ggradual: -Disminucin de la cantidad de lquido amnitico -Reduccin de la masa placentaria -Restriccin o cese del crecimiento fetal

Sndrome de postmadurez o dismadurez

Se presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postrmino:
Placenta Insuficiente crnica o subaguda

Deprivacin crnica nutricional

Disminucin de depsitos de grasa y glicgeno

Hipoxemia crnica

Hipotermia

Hipoglicemia

Hematopoyesis

Policitemia

Se pierde vermis caseoso, lanugo y numerosas arrugas por deshidratacin

Crecimiento de uas , pelo y descamacin de la piel

Consumo de grasa subcutnea y masa muscular

Cuando hay meconio, la piel puede teirse de color verde-amarillo

Placenta Postrmino

Dismadurez

1. Disminucin de la masa placentaria 2. Aumento de los infartos blancos 3. Mayor depsito de fibrina y calcificaciones 4. Vellosidad corial sin capacidad regenerativa 5. Edema sincicial y trombosis arterial 6. Hialinizacin y degeneracin Oligoamnios Sufrimiento fetal Aspiracion meconial Apgar Bajo

Complicaciones fetales y neonatales asociadas

Macrosomia fetal (Peso nacimiento 4000 grs) Aumento riesgo parto operatorio Asociacin con traumatismos del parto y Retencin de hombros Aspiracin meconial: Entre 25% a 30% de embarazos de postrmino presentan LA con meconio Sndrome de aspiracin Meconial (SAM): Embarazo postrmino Oligoamnios insuficiente dilucin del meconio Aspiracin (4.5%) Asfixia y neumonia

Oligoamnios (Disminucin del LA) 30% de los embarazos de postrmino Aumenta riesgo de compresin de cordn en trabajo de parto Aumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal

Complicaciones Maternas asociadas

Secundarias a procedimientos realizados en los partos de postrmino: Inducciones de trabajo de parto Parto operatorio Macrosoma aumenta los riesgos de traumatismos obsttricos y hemorragias postparto (agotamiento y sobredistencin de fibras miometriales)

DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG) EG se determina a travs de las semanas de amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Es extremadamente importante para reducir los falsos diagnsticos y determinar el riesgo para el embarazo

 Cundo la edad gestacional es confiable?

Ciclos menstruales regulares Sin uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUR

No haber lactado durante el periodo probable de la Concepcin

Concordancia entre la amenorrea y el examen obsttrico durante el primer trimestre

Informacin sobre la fecha de percepcin inicial de los movimientos fetales (16 - 20semanas)
Auscultacin de la FCF por primera vez (semana 18-20) Examen ecogrfico realizado antes de la semana 20 de gestacin.

Manejo
La evaluacin de esta condicin debe efectuarse por especialista, en los consultorios de alto riesgo obsttrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecografa y registro basal no estresante (RBNE)

La resolucin del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto

Evaluacin de la condicin fetal: se iniciar a las 41 semanas (en algunos hospitales puede ser desde 40+1 :Valdivia) y se realizar mediante los siguientes mtodos: -Registro basal no estresante (R.B.N.E. o T.N.S)
- Amnioscopa (AMCP)

- Ultrasonografa (para evaluar la cantidad de L.A) -Evaluacin de las condiciones obsttricas

R.B.N.E Normoxemia fetal

AMCP Observacin de meconio

Ecografia Peso fetal Cantidad LA

Condiciones obsttricas*
Evaluacin de induccin

Manejo expectante

Con:

R.B.N.E. reactivo LA normal LA de aspecto claro Condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7)
Se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas.

Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas.

40 +1

41

La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: -T.T.C. positivo - Visualizacin de meconio a la amnioscopa - Oligoamnios - Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7). -RCIU --Patologa materna que afecte el bienestar fetal

Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en Valdivia)?

INTERRUPCIN DE LA GESTACIN
Condiciones obsttricas desfavorables Condiciones obsttricas favorables Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios** Induccin misoprostol (dosis mnima)**/ si la salud fetal lo permite Induccin oxitcica Ante un compromiso fetal evidente

Cesrea Parto debe resolverse en 1 da de induccin

Condicin fetal normal Hasta en tres das**

** criterio mdico

PARTO DEL FETO POSTERMINO

Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado ( mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico) Monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto.

 Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros.

Si la condicin de salud fetal est deteriorada debe contarse con presencia de neonatolog@ en sala de parto y atencin inmediata.
Debe prepararse la unidad para enfrentar una asfixia neonatal

 Aspiracin de vas respiratorias antes de la primera respiracin En las primeras dos horas si presenta dismadurez: -Alimentacin precoz -Vigilar signos de hipoglicemia

En el periodo de transicin:
-Vigilar aparicin de ictericia -Cuidados de la piel