ACIDOSIS METABOLICA

ALMAZAN FLORES LUCY

CONCEPTOS Y FISIOPATOLOGIA
La acidosis metabolica se caracteriza por una disminucion del PH, de la concentracion plasmatica de bicarbonato y de PCO2 La disminucion de la PCO2 corresponde a un estimulo del centro respiratorio debido a la acidemia. Su regulacion se da a traves del sistema respiratorio y del sistema renal.

ETIOPATOGENIA
La acidosis metabolica se produce por 2 mecanismos basicos: Acumulacion de acidos no volatiles (aumento en su produccion o falta de excrecion) Perdida de bicarbonato del LEC Las causas que la producen son:
con hiato anionico aumentado Con hiato anionico normal

CON HIATO ANIONICO CON HIATO ANIONICO NORMAL AUMENTADO Perdidas digestivas Cetoacidosis diabetica de HCO3 Cetoacidosis Causas de origen alcoholica renal Ayuno prolongado Hipopotasemia Acidosis lactica Hiperpotasemia Intoxicaciones Deficit mineralocorticoide Insuficiencia renal Resistencia a otros
mineralocorticoides Nefritis intersticiales cronicas Farmacos

ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANINICO AUMENTADO

Se debe a la acumulacion de un acido cuyo anion no es el cloro, con lo que disminuye el bicarbonato La causa mas frecuente de este tipo de acidosis es una produccion aumentada de acidos no volatiles.

CETOACIDOSIS DIABETICA
Suele producirse en diabticos insulino dependientes mal controlados. La falta de insulina y una combustion inadecuada de hidratos de carbono produce una acumulacion de acidos acetico y betahidroxibutirico. La existencia de estos metabolitos en suero y orina se confirma con una reaccion al Nitroprusiato en suero que es positiva pero esta no detecta el mas importante de los acidos el

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

Suele ocurrir en alcoholicos crnicos con una historia reciente de ingesta de alcohol, escasa ingesta alimentaria y vomitos recurrentes. Predomina el aumento de acido betahidroxibutirico, con lo que la reaccion de nitroprusiato es negativa. Puede coexistir con hipoglucemia, aunque tambien con glicemias ligeramente elevadas. El cuadro se acompaa con frecuencia de alcalosis metabolica por vomitos repetidos y de alcalosis respiratoria debido a una neumonia por aspiracion.

AYUNO PROLONGADO

En el ayuno prolongado la acidosis se da por aumento del metabolismo de las grasas

ACIDOSIS LACTICA

Se produce por acumulacin de acido lactico en sangre como resultado de un aumento de su sintesis, defecto de su metabolismo o ambos; debido a una alteracion en la respiracion celular El lactato se produce y elimina mediante una unica reaccion a traves del piruvato, esta reaccion (piruvato+NADH+Hlactato+NADH) esta en equilibrio y la cataliza la enzima LDH. Elacido lactico es el producto final del metabolismo de la glucosa y su unica via de

Las concentraciones de lactato iguales o superiores a 5mmol/Ldefinen la acidosis lactica CAUSAS DE LA ACIDOSIS LACTICA
Aumento en la demanda de 02 (ejercicio exagerado y convulsiones generalizadas) Hipoxia tisular (shock, IAVI, GC, asfixia, anemia intensa) Medicamentos y otras sustancias (alcohol, intoxicaciones por metanol paracetamol, isoniacidas, salicilatos,etc. Ciertas enfermedades (DM,IH, sepsis, neoplasias, IR, ferropenias,pancreatitis, SIDA,etc.

INSUFICIENCIA RENAL
Constituye la causa mas frecuente de acidosis metabolica cronica, y se debe sobre todo a una acumulacion por falta de excrecion de sulfatos y fosfatos. El hiato anionico no suele aumentar hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo de 20ml/min o la creatinina serica supera los 4mg/dL. Con creatininas entre 2y4mg/dL hay ligeros aumentos de la concentracion serica de cloro unos 5mEq/L con descensos paralelos de HCO3 (unos 6 mEq/L), es decir hay una leve acidosis hipercloremica. En la IRC, el defecto principal es el descenso en la capacidad de excretar amonio, a pesar de haber un aumento adaptativo en su

ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO NORMAL

Se caracteriza porque el descenso del ion bicarbonato es igual al aumento del ion cloro. PERIDAS DE HCO3 POR EL TUBO DIGESTIVO: o Causan AM debido a que el rion sano reabsorbe cloro para compensar tanto el volumen como la composicion de estos liquidos ricos en ion CHO3

ALTERACIONES DEL TUBULO RENAL

EN EL TUBULO PROXIMAL Se reabsorve el 80-85% del bicarbonato filtrado La alteracion de este segmento producira una acidosis metabolica por perdida urinaria de HCO3 EN EL TUBULO COLECTOR Se regenera el bicarbonato al mismo tiempo que se secretan hidrogeniones para formar amonio y acidez titulable. El defecto esta en uno o ambos transportadores activos de protones (HATPasa H-K- ATPasa), por lo que el pH urinario esta elevado y el rion es incapaz de descenderlo por debajo de 5,3

ADMINISTRACION DE SUSTANCIAS ACIDAS

Tales como el cloruro amonico, clorhidrato de arginina, lisina,etc. Estas sustancias al metabolizarse forman HCl En la alimentacion parenteral con excesos de AA cationicos puede provocar una acidosis hipercloremica.

CUADRO CLINICO
Alteraciones en la respiracion Contractilidad miocardica Alteraciones del SNC En la AMA se produce hiperventilacion, debilidad muscular, anorexia, vomitos, deterioro del estado mental, cefalea, confusion, estupor y coma. Hay un de la contractilidad miocardica, tendencia a la hipotension y taquicardia. En la AMC puede no observarse ningun sintoma, en esta situacion la oxigenacion tisular esta

DIAGNSTICO

Los datos caracteristicos de laboratorio son: descenso de la bicarbonatemia y del pH, junto con un descenso compensador de PC02 Hiperpotasemia
Por cada 0,1 U de descenso del Ph hay un promedio de la potasemia de 0,6 mEq/L

del hiato anionico, que debe confirmarse con la determinacion plasmatica de lactato. La acidosis lactica se acompaa de hipofosforemia e hiperuricemia

TRATAMIENTO
Tratar la enfermedad causal cuando sea posible y administrar cantidades adecuadas de HCO3, cuando sea necesario. Si el HCO3 plasmatico es superior a 15mEq/L (Ph 7.20.) y la causa de acidosis puede tratarse, la administracion de HCO3 no seria necesaria. Si el pH es inferior a 7,20, ademas de tratar la causa, es preciso administrar HCO3 (excepto en cetoacidosis diabetica) Si la bicarbonatemia es inferior A 10

TRATAMIENTO

En la cetoacidosis diabetica se administra solo insulina En la IRC con bicarbonatemia inferior a 15 mEq/L se debe tratar con HCO3 o citrato sodico por via oral Cuando la acidosis se debe a perdidas digestivas de HCO3 el tratamiento alcalino debe asociarse a reposicion de volumen y de K. En la acidosis proximal se administra de 1020 mEq/L/Kg de peso y dia de bicarbonato. En la acidosis tubular distal se administra 1 mEq/L/Kg de peso al dia En la acidosis lactica lo primordial es mejorar la oxigenacion tisular