Aborto y Shock Sptico

CLASIFICACIN:
ESPONTNEO: sin intervencin mdica o mecnica.

INDUCIDO: Terminacin mdica o quirrgica de un embarazo antes que el feto sea viable.

AMENAZA DE ABORTO: cuando aparece cualquier flujo

hemtico vaginal durante la 1era mitad del embarazo. diferenciarse de otras causas, sangrado fisiolgico, Menstruacin, lesiones cervicales, plipos. El sangrado comienza primero y se producen calambres abdominales con duracin de pocas horas o das, con ritmo claro, en la parte inferior de la espalda, asociado a presin en la pelvis. Evaluar la prdida de sangre.

ABORTO INEVITABLE: Al haber rotura de membranas junto

con dilatacin del crvix. Debe observarse toda prdida de lquido y dolor.

ABORTO INCOMPLETO: Luego de las 10 semanas de

gestacin, el feto y la placenta suelen expulsarse por separado, que puede producir sangrado por retencin placentaria.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO Se produce cuando

durante varias semanas se retienen los productos de la concepcin dentro del tero

ABORTOS RECURRENTES: Tres o mas abortos espontneos consecutivos.

Cul de los mtodos es mejor?

El uso de determinado mtodo depende de:
Seguridad, eficacia y costo Competencia del personal Equipos, suministros y medicamentos disponibles El estado clnico de la mujer Las preferencias personales de la mujer

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Para inducir un aborto en el primer trimestre del embarazo, los mtodos de eleccin son la aspiracin endouterina y el aborto con medicamentos. La OMS recomienda realizar la aspiracin endouterina o el aborto con medicamentos, en vez del LUI.

No existen intervenciones teraputicas que impidan la prdida.

Reposo en cama es recomendado, no existen pruebas de ensayos aleatorios que indican que es beneficioso. Suplementos hormonales, tampoco son eficaces. Coito es generalmente prohibido, aunque no existen datos que muestran el dao.

ABORTO SEPTICO Estabilizacin de la paciente Mantener oxigenacin y volumen circulante adecuados Trasladar al paciente a una unidad de cuidados (intensivo) Obtencin de cultivo endometrial Antibiticos parenterales

 Clindamicina 900 mg c/8 hrs ms Gentamicina 5mg al da, con o sin 2 g de ampicilina cada 4 hrs. Ampicilina, gentamicina y metronidazol 500mg c/8hr levofloxacina y metronidazol o como agentes nicos .

 Quirrgicamente evacuar el contenido uterino Legrado por aspiracin es menos traumtico Laparotoma y posible histerotoma incluyen; falta de respuesta a la evacuacin uterina y antibitica, absceso plvico, y mo-necrosis por clostridium (gangrena gaseosa) Endometritis leve, puede ser Tx con antibiticos de amplio espectro va oral.

ABORTO COMPLETO Confirmar que es producto de la concepcin.

La aprobacin de un saco gestacional intacto, contraccin uterina con escaso sangrado, y la disminucin de los calambres, sugiere que un aborto se ha producido.

Vellosidades tienen apariencia de hoja.

Ecografa puede ser til, pero no hay criterios universalmente definido para un tero vaci. Si se encuentra un dimetro de 15 mm, una opcin es continuar con la evacuacin quirrgica.

 No debera requerir Tx. Pero el aborto completo no pueden ser distinguidos de incompleto, ya sea clnicamente o ultrasonograficamente.

La ciruga necesaria para las mujeres con sangrado excesivo, la inestabilidad, o signos de infeccin.
Ecografa muestra un tero vaco y el sangrado es mnimo no se necesita nuevas medidas.

ABORTO INCOMPLETO, INEVITALBLE Puede ser manejado con ciruga, mdico, o expectante. Todos son eficaces

Complicaciones poco frecuentes para todos.

Incidencia de infeccin es de 2-3% para los 3 grupos.

Tx quirrgico, para quienes no quieren esperar o induccin medica del aborto.

Y aquellos con sangrado o retrasar la spsis, el legrado aspiracin es preferible. Se recomienda doxiciclina (100mg p.o.de dos dosis de 12 hrs el da de la intervencin quirrgica)

MANEJO EXPECTANTE Alternativa para embarazos menores de 13 semanas sin evidencia de infeccin. Mayor riesgo de aborto incompleto.

La mayora expulsa en las 2 primeras semanas, algunas seguimiento prolongado. Hasta el 80% tendrn resultados satisfactorios.

INDUCCIN MEDICA DEL ABORTO

Opcin para interrumpir un embarazo hasta 63 das de gestacin

Mifepristona Derivado de noretindrona, se une al receptor de la progesterona, pero con mayor afinidad Anticoncepcin de emergencia, maduracin cervical, tx sintomtico de leiomiomatosis, endometriosis.

 La contractilidad uterina aumenta hasta 2436 horas Misoprostol (E1) Anlogo de la prostaglandina, barata, estable a temperatura ambiente, se usa para prevencin de ulceras gstricas. Vaginal mayor contractilidad uterina

Sublingual mayor efectos secundarios

Metotrexate: Se usa con menos frecuencia, Bloquea la dehidrofolato reductasa, enzima involucrada en la produccin de la timidina durante la sntesis de ADN Ejerce su accin principalmente en el citotrofoblasto ms que en el embrin Tamoxifeno ha sido utilizada en combinacin con misoprostol sin embargo, ningn beneficio de la utilizacin en comparacin con metotrexatomisoprostol o misoprostol solo.

Mifepristona-Misoprostol; 600 mg de mifepristona va oral, en 48 hrs. por 400 mcg de misoprostol, efectiva para aborto con 49 das de gestacin.

Seguro y efectivo. Eficacia de aproximadamente el 92% Tasas son ms altas con gestaciones menores: 96-98% en embarazos de hasta 42 das 91-95% de 43-49 das. <85% ms all de 49 das. Evaluacin de seguimiento 14 das. Si la historia clnica y E/F no confirman la expulsin, la evaluacin ecogrfica se realiza. Si se observa saco gestacional la aspiracin debe realizarse.

Mifepristona-Misoprostol; 200 mg mifepritona va oral y 800 mcg de misoprostol por va vaginal,

Efectiva para embarazos de hasta 63 das. Menos tiempo para la expulsin. Requiere de la administracin vaginal. Menos efectos secundarios Menor costo.

Un estudio demostr que 800 mcg de misoprostol puede administrarse ya sea 24, 48, 72 hrs despus de 200 mg de mifepristona, con la misma eficacia en embarazos de hasta 56 das de gestacin.

Metotrexato-Misoprostol; Ms comnmente administrado IM (50 mg/m2), 50mg va oral parece ser tan eficaz, Misoprostol 800 mcg administrado por la paciente 3-7 das ms tarde en casa.
Apropiado para embarazos de hasta 49 das de gestacin Bajo costo de drogas Medicamentos fcilmente disponibles. Tasas de aborto completo del 92-96% Entre 50 y 56 das de gestacin su eficacia disminuye a 82% La eficacia global es igual a mifepristona-misoprostol. 15-25% puede esperar hasta 4 semanas para completar el aborto.

 Seguimiento en una semana, se realiza un examen ultrasonogrfico, si el aborto no ha ocurrido la dosis de misoprostol se repite.
Mujeres que requieren una segunda dosis de misoprostol se realiza seguimiento en 4 semanas. A menos que se an sea visible FCF seguimiento en 1 semana. Si actividad cardiaca persiste despus de 2 semanas de iniciar el Tx o la expulsin no se ha producido en la 4rta. Semana de seguimiento, se realiza la aspiracin.

Misoprostol solo: 800 mcg va vaginal humedecido con agua, Tasas de aborto completo del 90% en embarazos de hasta 56 das

Tasas ms altas de efectos secundarios.

Bajo costo de drogas.

Misoprostol sublingual no parece mejorar el resultado

Debido a al teratogenicidad de los medicamentos abortivos es importante informar al paciente la necesidad de tratamiento quirrgico en caso de no darse el aborto.

 Estudio aleatorizado doble ciego, con embarazos de hasta 56 das compararon el rgimen solo de misoprostol (800 mcg vaginal) con un rgimen de 200 mg de mifepristona por va oral seguidas en 48 hrs de 800 mcg de misoprostol vaginal. En ambos grupos, el misoprostol se repite cada 24 hrs hasta tres dosis. Las tasas de ab fueron 88% y 95.7% respectivamente y el rgimen de mifepristona abortan ms rpidamente, y con menos dosis de misoprostol. Alternativa, 400 mcg por vagina cada 4 hrs durante 4 dosis, tasa de expulsin de 70 a 90% dentro de las 24 hrs, por lo tanto algunas necesitan evacuacin quirrgica.

CONSEJERIA A PACIENTES Tratamiento Mdico vrs Quirrgico Respetar la autonoma de la paciente Explicar ventajas y desventajas de cada mtodo. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ABORTO MEDICO VRS QUIRURGICO ABORTO MEDICO Evita procedimiento invasivo Evita la anestesia Requiere dos o ms visitas Ms das para comploetar ab. Disponible durante el embarazo precoz Alta tasa de xito (95%) Sangrado de moderada a fuerte Requiere de seguimiento para garantizar realizacin del aborto Participacin del paciente en todo un proceso de varias fases

ABORTO QUIRURGICO Fomenta la participacin del procedimiento invasivo Permite el uso de sedacin, si se desea Por lo general, requiere una visita Completar en un previsible perodo de tiempo Disponible durante el embarazo precoz Alta tasa de xito (99%) Sangrado comnmente percibido No requiere de un seguimiento en todos los casos Participacin del paciente en un solo paso.

ASESORAMIENTO Y MANEJO DE LOS SINTOMAS

Sangrado y calambres uterinos son necesarios en el aborto inducido por medicamentos. Efectos secundarios, nuseas, vmitos, diarrea, calor, o escalofros, dolor de cabeza, mareos, y fatiga. Sangrado puede ser ms pesado que la menstruacin y los clicos. Buscar atencin mdica. Tejidos deben ser llevados al hospital para su anlisis. Manejo del dolor es importante

NECESIDAD DE SEGUIMIENTO Y DILATACIN Ningn estudio ha evaluado la eficacia de dosis adicionales de mifepristona, metotrexato, y misoprostol despus de un fallido aborto medico.
Menos del 1% requerirn evacuacin quirrgica. (Independientemente de su rgimen) Normalmente protocolos de mifepristona, saco retenido por ms de 2 semanas, indicacin de evacuacin, sin embargo, estudios que utilizan, mitotrexato y misoprostol, determinaron que la inervecnin es innecesari se producir entre 22 y 29 das despus de la administracin.

 Con este entendimiento, estudios realizados en Estados Unidos durante los ltimos 6 aos, permiten transcurrir 36 das antes de recomendar una intervencin quirrgica.
El nico propsito de ecografa despus de la administracin de misoprostol es determinar si el saco gestacional est presente. Qu factores determinan si una mujer es candidato para el aborto mdico? Edad gestacional El lmite superior sigue siendo una opcin variable en funcin del tipo, dosis y vas de administracin.

 Contraindicaciones

Con mifepristona; sospecha un embarazo ectpico sin diagnosticar, masa Anexial, DIU, tx actual o a largo plazo con corticosteroides sistmicos, fracaso suprarrenal crnico, anemia severa, conocida coagulopata o tratamiento anticoagulante, intolerancia o alergia.
Otros tambin excluyen las mujeres con enfermedad heptica, insuficiencia renal, enfermedades respiratorias, hipertensin no controlada, las enfermedades cardiovasculares o anemia severa.

Misoprostol no administrarse en aquellos con alergia o intolerancia a este. El asma no es una contraindicacin porque el misoprostol es un bronco dilatador dbil.

 Pruebas que se necesitan;

Ultrasonido, HGB Y Hematocrito, Ant-D debe administrarse si se indica.

Riesgo de infeccin.
Endometritis rara complicacin Incidencia de infeccin 2 a 3% para todos los mtodos No existen datos para apoyar el uso universal de antibiticos profilcticos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO El Tx convencional no es dilatacin y legrado, Necesita anestesia Riesgo de perforacin uterina Adherencias intrauterinas, Traumatismo cervical, Y la infeccin, que podra conducir a la infertilidad o posterior EE. Los riesgos son pequeos y la evacuacin puede realizarse con seguridad y eficacia.

AMEU
Es uno de los procedimientos mdicos ms seguros y eficaces. Eficacia del 98%, con tasas de complicaciones extremadamente bajas. Mayor seguridad que el LIU. Tener un costo menor en comparacin con el LUI.

DIFERENCIAS ENTRE AMEU Y LIU

OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto:

VARIABLE
Complicacin/ riesgo Costo

LIU
Alta Alto

AMEU
Baja Bajo (25% del costo del LIU) Cnula de plstico semirrigida mnima Bloqueo paracervical Equipo mdico

Instrumental

Cureta metlica

Dilatacin cervical Tipo de sedacin Personal mnimo

Mayor Anestesia general Mdico /anestesista

Estancia hospitalaria

Prolongada

Menos prolongada

QUE METODOS PUEDEN SER UTILIZADOS PARA CONFIRMAR COMPLETAR EL ABORTO? Ecografa transvaginal. B-hCG debera disminuir las [] al menos el 50% dentro de 1 semana. La importancia del seguimiento debe hacerse, debido a que las tasas de fracaso son ms altas. Estudios adicionales se necesitan slo si ya sea el mdico o el paciente no estn seguros de que la expulsin se ha producido. AINES AFECTAN LA TASA DE ABORTO CON MEDICAMENTOS? AINES inhiben la sntesis de nuevas PGS, y no bloquean la accin de los receptores de PGS, por lo tanto no limitan la accin de una PGS. Ibuprofeno no parecen interferir con la accin de misoprostol, AINES no est contraindicado.

ATENCIN POST-ABORTO Y ASESORAMIENTO. Mujeres Rh (D)-. A largo plazo, la tasa de concepcin, son similares. Se aconseja nada por la vagina, hasta 2 semanas despus de la evacuacin (coito y tampones puede ser reanudado) Costumbre que se aplace el embarazo durante dos o tres meses, Anticoncepcin.

 Sangrado puede persistir por 2 semanas. (d/c E. trofoblstica)

La menstruacin suele reanudarse en 6 semanas (d/c nuevo embarazo) Si la etiologa de la prdida se conoce o se sospecha, informar al paciente Riesgo de aborto en el futuro es aproximadamente 20% despus de un aborto involuntario y 28% despus de 2 y 43% despus de tres o ms abortos involuntarios

Aborto Sptico
Es un aborto teraputico o espontneo complicado por una infeccin plvica La causa principal de mortalidad materna en pases en vas de desarrollo

Importante notar que en pases donde es legal el aborto han disminuido su incidencia

Aborto Sptico
La infeccin inicia como endometritis e involucra adems cualquier producto de concepcin retenido Se extiende inicialmente a parametrios y miometrio Parametritis -> Peritonitis Aunque su complicacin ms grave es el Shock Sptico, la ms frecuente es la EIP

Aborto Sptico
Escherichia coli y otros aerobios gram negativos Streptococo B-Hemoltico del Grupo BS Organismos Stafyloccicos Bacteroides Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Clostridium perfringens Mycoplasma hominis Haemophilus influenzae

Sepsis
La presencia de infeccin y la posterior respuesta inflamatoria sistmica a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que ocurren a nivel del endotelio capilar

Sndromes de Sepsis
Sepsis es la presencia de una infeccin Sepsis grave es la infeccin con evidencia de disfuncin orgnica al final, como resultado de hipoperfusin Shock sptico es la sepsis grave con hipotensin persistente a pesar de la reanimacin con lquidos y la consiguiente hipoperfusin tisular

Shock Sptico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vasodilatacin y fuga capilar Cascada de dao endotelial Hipoperfusin e Hipoxia global de tejidos Formacin de microtrombos Falla mitocondrial en utilizacin de oxgeno Disfuncin Orgnica Falla orgnica

Shock Sptico
Dolor plvico o en flanco Descarga vaginal o uretral Disuria frecuencia
Temperatura >38 o < de 36 FC >90 lpm FR >20 rpm RGB > 12,000/mm3 < 4,000/mm3, > 10% en banda

Consideraciones Generales
Resolver causa base Coloides - Cristaloides

Administracin temprana de antibiticos de amplio espectro , por cada hora de retraso aumenta 10% la mortalidad
Monoterapia --- Multiple

Administracin de Esteroides (Hidrocortisona 100 mg IV; dexametasona 10 mg IV)

Consideraciones Generales
Control Glicmico: 70 150 mg/dl, utilizar esquemas de insulina cristalina Hemoglobina > 10 mg/dl y Hematocrito > 30% Estrategia ventilatoria protectora del pulmn Es una condicin que requiere cuidado crtico, pero el manejo en rea de emergencia dicta pronstico