Nutrio em situaes especiais

hepatopatia oncologia nefropatia cardiologia cirurgia

Elza Daniel de Mello HCPA-UFRGS

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Hepatopatia

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Nutrio na hepatopatia
Funes do fgado: # Metabolismo, armazenamento e distribuio dos nutrientes # Filtro, pela ao das clulas de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos Hepatopatia: # Alterao do metabolismo # Predisposio a quadros infecciosos

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Nutrio na hepatopatia

# Deficincia nutricional uma constante no paciente com hepatopatia # Melhora do estado nutricional uma meta nos estgios iniciais e moderados # Nos estgios avanados, a maior preocupao a correo metablica do paciente

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Nutrio na hepatopatia
Desnutrio
# Sinal precoce e caracterstico da insuficincia heptica # No paralela ao grau de disfuno heptica # Pode aumentar a freqncia das complicaes: ascite, encefalopatia heptica, suscetibilidade a infeces

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Nutrio na hepatopatia
Desnutrio fisiopatogenia
# Baixa ingesta de nutrientes

# M absoro de alimentos
# Aumento das necessidades calricas

# Anormalidade metabolismo dos aminocidos e dos carboidratos, infeces recorrentes, perdas proticas em paracenteses

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Nutrio na hepatopatia
Desnutrio fisiopatogenia
# Inadequao dos metabolismos de adaptao desnutrio: aumento da liplise, menor mobilizao de protenas e de glicognio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrio

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Nutrio na hepatopatia
Avaliao nutricional
# Difcil # Anamnese alimentar # Avaliao nutricional subjetiva # Peso? # Estatura?

# Protenas sricas? # CMB, pregas cutneas

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio:
# Maior catabolismo: aumentar RDA em at 150%
# Maior suscetibilidade infeces oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos

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Nutrio na hepatopatia
Protenas
# Balano nitrogenado negativo (mnimo 1g/kg/dia) # Fgado no libera glicose para necessidades metablicas e h menor converso de cidos graxos livres para corpos cetnicos # Assim, a outra fonte de energia o consumo perifrico de aminocidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio:
# Balano nitrogenado negativo: predisposio desnutrio com perda de massa magra
# Risco de encefalopatia: controle no aporte de protenas - 0,5g/kg/dia aumento cuidadoso protena de origem vegetal (fibras, maior volume)

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio:
# Ideal seria o mximo de protenas que no determinasse encefalopatia e deixasse a dieta mais palatvel # Dieta aprotica: 0,15g/kg/dia
#Leites soja : Nansoy 13,3% Soymilke 10% g prot./100ml: 1,9 3,0

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio:
# Aminocidos de cadeia ramificada:
- evidncias iniciais indicando algum benefcio no paciente com encefalopatia heptica crnica - devido ao custo e pouca demonstrao clnica, uso restrito aos pacientes que no toleram as protenas iniciais

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Nutrio na hepatopatia
Carboidratos
# Insuficincia heptica aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depsitos de glicognio e diminio da gliconeognese # Doena heptica crnica: intolerncia glicose com hiperglicemia devido resistncia perifrica insulina, aumento dos cidos graxos no esterificados e aumento da relao glucagon:insulina

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio:
# Aumentar aporte de carboidrato complexo, at 60%, na doena aguda
#Cuidar com aporte de carboidrato na doena crnica, at 50%?

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Nutrio na hepatopatia
Gorduras
# Menor sntese de apoprotenas de VLDL, com maior depsito de gordura no fgado
# Menor sntese de carnitina, que seria essencial no transporte de cidos graxos de cadeia longa # Menor sntese de cidos biliares, com esteatorria

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Nutrio na hepatopatia
Gorduras
# Pacientes com cirrose tm menor capacidade de captar TCM da circulao e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematoceflica e determinar ou piorar encefalopatia

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Nutrio na hepatopatia
Repercusso na nutrio
# Colestase - TCM:TCL # Esteatorria - 25% VCT, TCM/TCL # M absoro # Perda de vitaminas lipossolveis - maior reposio # Perda de clcio - reposio

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Nutrio na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Hidrossolveis: - repor 2x RDA - cuidar com tiamina (B1), piridoxona (B6) e cido flico (glossite, miocardia, neuropatia perifrica e anemia microctica)

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Nutrio na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Lipossolveis - reposio parenteral
Vit K - 3 a 5mg semanal/quinzenal Vit E - 50 a 400 UI/dia IM Vit A - 50000 UI menor 1 ano ou 100000 no maior 1 ano dependendo do nvel srico Vit D - 800 UI IM por ms

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Nutrio na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Lipossolveis - reposio via oral
Vit E - 25 a 50 UI/dia Vit A - 5000 a 8000 UI/dia Vit D - 1200 a 8000 UI/dia

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Nutrio na hepatopatia
Minerais
# Clcio - 25 a 100mg/kg/dia ou 800 a 1200mg/dia Fsforo - 25 a 50mg/kg/dia Zinco - 1mg/kg/dia Selnio? Cobre? Magnsio - 6 a 12mg/kg/dia

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Nutrio na hepatopatia
Minerais
# Sdio dieta pouco palatvel menor oferta protica mais gordura? Mais carboidrato?

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Nutrio na hepatopatia

# Esteatorria # Colestase # Desnutrio # Ascite # Encefalopatia heptica # Anorexia: doena crnica, maior saciedade, uso de medicamentos, deficincia de zinco, infeces # RGE #Dieta pouco palatvel

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Nutrio na hepatopatia
Consideraes finais
# Os recursos para terapia nutricional no paciente com doena heptica so limitados
# A terapia nutricional para o paciente com doena heptica compensada no difere da dieta saudvel # A principal consequncia da descompensao heptica a desnutrio - preveno?

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Oncologia

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Nutrio no cncer

Caquexia associada desnutrio:

ingesto + consumo energtico + tratamento

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Nutrio no cncer

Prevalncia da desnutrio depende:

# Tipo de tumor # Estgio da doena # Resposta da terapia

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Nutrio no cncer

Principais fatores etiolgicos:

# Ingesto # Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral # Efeitos metablicos do tumor no hospedeiro

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Nutrio no cncer
Recuperao nutricional
# Identificao do estado nutricional # Introduo precoce da terapia nutricional

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Nutrio no cncer
Manuteno do estado nutricional durante o tratamento antineoplsico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida

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Nutrio no cncer
Fatores que induzem a desnutrio:
# Anorexia pela doena, tratamento e/ou depresso # Alteraes do paladar # Averso alimentar adquirida # Estresse # Distrbios gastrointestinais: nuseas, vmitos, diarria, m-absoro, constipao, obstruo # Leses na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa

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Nutrio no cncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Mucosite:
dieta com alimentos temperatura ambiente ou frios modificar consistncia para lquido ou pastoso evitar alimentos cidos, condimentos e doces concentrados fazer bochechos com ch de malva ou camomila (?) uso de TCM tpico

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Nutrio no cncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Nuseas e vmitos:
dieta fracionada em pequenos volumes sem concentraes de lipdios preferncia para pastosos e brandos alimentos frios e secos lquidos nos intervalos das refeies

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Nutrio no cncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Diarria:
sem lactose se houver intolerncia cuidar hidratao sem alimentos com alta osmolaridade

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Nutrio no cncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Enterite ps-radioterapia:
dieta sem resduos

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Nutrio no cncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Anorexia:
utilizar alimentos habituais e agradveis ao paladar (?)

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Nefropatia

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Nutrio na nefropatia
Metabolismo do rim e nutrio
# Filtrao glomerular # Funo tubular # Funo endcrina

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Nutrio na nefropatia
Funo endcrina
# Sistema renina-angiotensina-aldesterona # Regulao da excreo Na/H2O # Hormnio anti-diurtico # Corticosterides # Vitamina D # Eritropoetina # Hormnio de crescimento

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Nutrio na nefropatia
Dieta e Rim Normal

Alimentao adequada para idade

qualitativos

Aspectos quantitativos

NO EXISTEM RESTRIES

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Nutrio na nefropatia
Crescimento

Lactente Pr-escolar Escolar Adolescente

NUTRIO

SOMATOMEDINA HORMNIO CRESCIMENTO

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Nutrio na nefropatia
Dieta Crianas Sadias

Calorias: RDA para idade* Protenas: 4,0-4,5 g/kg dia (70%AVB) Glicdios: 50-60% Lipdios: 30-35%

*Rao Diria aceitvel = mnimo

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Nutrio na nefropatia
Dieta Crianas Sadias

Vitaminas: RDA Minerais: RDA Colesterol: at 300mg% Fibras: adequadas para idade

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Conceito Consagrado
Doena

Renal

RESTRIO
Protenas Sal gua Potssio

Crianas e adolescentes MANTER CRESCIMENTO!!!

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Nutrio na nefropatia
Crianas e Adolescentes Doena Renal

PROTENAS

nunca restringir!

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Nutrio na nefropatia
Crianas e Adolescentes Doena Renal

Situaes clnicas:
Restrio Agudas Liberadas Tubulopatias Mistas Crnicos

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Nutrio na nefropatia
Terapia Nutricional

Evitar catabolismo protico Minimizar os efeitos causados pela doena Avaliar longitudinalmente as repercusses sobre crescimento Preservar a imagem corporal

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Nutrio na nefropatia
Avaliao Nutricional

Peso Comprimento/Estatura (envergadura) Z-score Velocidade de crescimento (TUNNER) Acima 2 anos (PCT e PCS) IMC Anamnese alimentar Recordatrio e inqurito alimentar

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Sndrome Nefrtica
Alterao da permeabilidade glomerular Proteinria (albuminria) Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia presso onctica no plasma Hipovolemia Reteno de Na+

Edema Intersticial

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Sndrome Nefrtica

Avaliao nutricional ( sem edema ) Anlise ingesto alimentar Avaliao bioqumica balano nitrogenado reteno H2O e Na+ Corticoterapia glicemia obesidade crescimento Diurticos

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Sndrome Nefrtica
RECORRNCIA PROT: hiperproteica HC: sem sacarose LIP: normolipdica (hipocolesterolmica) Na: hipossdica se albumina < 2,5mg/dl Lquidos: individualizado
REMISSO Dieta individualizada

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Sndrome Nefrtica
Orientao Nutricional
RECORRNCIA
Hiperproteica (AVB)
sal Restrio colesterol e TG hdrica

REMISSO
Individualizada
Remisso com corticide Remisso sem corticide

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Glomerulonefrites

Processo inflamatrio agudo

Filtrao glomerular

Na e H2O (intravascular)

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Glomerulonefrite Aguda

Calorias Protenas Glicdios RDA para idade Lipdios Vitaminas Minerais: sem sal K (diurticos) Lquidos: restrio hdrica

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Insuficincia Renal
AGUDA
Perda sbita da funo renal

Fases: - oligoanrica - polirica

Evoluo: - cura - progresso para IRC

Perda progressiva da funo renal, com evoluo de pelo menos 3 meses

CRNICA

Classificao: LEVE: 50-75% TFG MODERADA: < 50% TFG SEVERA: < 25% TFG TERMINAL: < 5%TFG

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Insuficincia Renal Aguda

Controlar o catabolismo Manter volemia normal (balano hdrico, peso corporal e controle ingesto de Na) Corrigir e evitar distrbios eletrolticos (Na e K) Avaliar repercusses da sndrome urmica

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Insuficincia Renal Aguda

Calorias: 150 RDA PROT: 80-100% AVB HC: 60-70% LIP: 35-40% Vitaminas: RDA

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Insuficincia Renal Aguda

SDIO Oligrica: 1-2mEq/Kg Polirica: normo/hiper POTSSIO Oligoanrica: 1-2mEq/Kg Polirica: progressivamente
Lquidos: restrio se edema ou congesto vascular e na fase polirica liberado

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Insuficincia Renal Crnica

Avaliao nutricional Anlise da ingesto alimentar

Estgio e durao da doena renal: Conservador Mtodo dialtico ( CAPD,DPI, HD ) Transplantado Complicaes: HAS, osteodistrofia renal, ICC

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Insuficincia Renal Crnica

Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura ) PROT: normoproteica (preferncia AVB) HC: 45-55% (sem concetrao) LIP: 35-40% Vitaminas: cido flico, complexo B, vitamina D

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Insuficincia Renal Crnica

Na (se edema, oligria e HAS?) Reposio: Rins Policsticos Hipoplasia ou Displasia Renal Nefropatia Tbulo Intersticial Tubulopatias K: individualizado Ca: manter calcemia P: carbonato clcio excelente quelante Fe: RDA (anemia dficit de eritropoietina) Lquidos: individualizado, RH se congesto vascular

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Nutrio Enteral
LACTENTES e DESNUTRIDOS Indicao formal

Mtodos

Sonda Nasogstrica Sonda Nasoentrica Gastrostomia

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Orientao Nutricional
LACTENTES LM e/ou Frmulas+cereais +polmero glicose+leo vegetal

PR-ESCOLARES e ESCOLARES Produtos Lcteos enriquecidos Alimentos hipercalricos

ADOLESCENTES Suplementos nutricionais Alimentos hipercalricos

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Terapia Renal Substitutiva - CAPD

Calorias: hipercalrica Protenas: hiperproteica

Dilise (prot/AA) 240mg/Kg dia Crescimento - 70mg/Kg dia Fezes - 195mg/Kg dia 500mg/Kg dia

Glicdios: normais (s/ concentrao) Lipdios: normais

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Terapia Renal Substitutiva

Hemodilise

Calorias: 150% RDA Protenas: hiperproteica Na, se edema, HAS? e congesto vascular Lquidos: (diurese) controlar, evitando grandes oscilaes de peso (+5%) entre as sesses

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Transplante
Calorias: RDA idade Protenas: hiperproteica Glicdios: 50% (s/ concentrao) Lipdios: 30% Na: se edema ou HAS Colesterol: hipocolesterolmica Lquidos: individualizar

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Cardiologia

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Nutrio em cardiologia

Estado nutricional fundamental! Prepara para a cirurgia - dando condies!

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Nutrio em cardiologia

Densidade calrica Controle hdrico Controle de sdio Cuidar com osmolaridade

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Nutrio em cardiologia

Uso de sonda enteral? Uso de Nutrio Parenteral Enteral?

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Cirurgia

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Nutrio em cirurgia

Estado nutricional prvio?

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Nutrio em cirurgia

NPO?

dieta enteral mnima

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Nutrio em cirurgia

Preveno do desenvolvimento de Kwarshiorkor iatrognico

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Obrigada
emello@hcpa.ufrgs.br

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