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Universidad de Carabobo. Postgrado de medicina interna. Hospital central de Maracay.

Beatriz Contreras Residente de primer nivel

Trastorno psiquitrico. Frecuente . Recidivante. Grave. Oscilaciones impredecible del estado de animo. Depresin , mana Es un trastorno orgnico (no psicolgico)
Asociacin Americana de Psiquiatra 2002

Sexta causa de discapacidad. 25% de las personas quien lo padecen intentan suicidarse. 65-70% concordancia en gemelos dizigotos. 1-1,6 % en personas adultas. 1,2% nios y adolescentes. La incidencia por sexo.
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 511-522

Si no recibe el tratamiento adecuado. Podra perder 12 aos de buena salud. 14 aos de actividad laboral .

Esperanza de vida podra reducirse aproximadamente 9 aos


EUROPA PRESS. 2008 ABR Eduard Dieta alerta del peligro que representa la ausencia de diagnstico y el retraso en la deteccin del trastorno bipolar en Espaa.

Fenotipo II mas frecuente. Edad mas frecuente de :20-50 aos. Rara mayor de 65 aos.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 511-522

Episodio manaco 5-10 semanas Depresin bipolar 19 semanas Episodio mixto 35 semanas. Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutmicos durante 1 ao.
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 511-522

Enfermedad infradiagnosticada .
Trastorno bipolar I: 7 aos Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos El 57% Diagnstico de trastorno depresivo unipolar
BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

Episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los de mana. Depresion el 50% de su vida.

Mana o Hipomana : 11%.


BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

Recuperacin completa entre los episodios aislados. porcentaje de recuperacin. porcentaje de recada.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 511-522

Obstculos en el diagnostico

Los pacientes niegan o no atribuyen sus sntomas a la mana. Los sntomas leves de mana pueden ser placenteros, con mejor funcionamiento y no necesariamente estresante. La mana rara vez es tratada al menos que sea severa. Los estados mixtos se confunden con depresin agitada. Los trastornos sociales e irritabilidad se pueden considerar una personalidad anormal. Dficit de atencin en la niez no son tomados en cuenta. Creencia que cualquier sntoma psictico es esquizofrenia.

Uso de sustancias mas comn en jvenes.


Las condiciones co mrbidas pueden nublar la presentacin
Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.

Caractersticas primer episodio Bipolar

Ventajas de la intervencin temprana: La medicacin es mas efectiva en el primer episodio.

Potencial neuroprotector al tratarlos con estabilizadores del estado de animo.


Terapia psicoemocial y psicosocial es mas eficiente. Prevencin para las secuelas secundarias. Desarrollo psicosocial, relaciones afectivas, desarrollo vocacional . Los jvenes son mas optimistas y abiertos al tratamiento.

Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.

La Teora del kindling. Componente gentico. Factores neuroqumicos Desequilibrio Adrenrgico- Colinrgico. Circuitos neuroanatmicos Circuito lmbico estriado plido cortical.
Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003

Alteracin Eje Hipotlamo- Hipfisis Suprarrenales. Sustancia P. Disfuncin del Sistema de Sealizacin.
Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003

1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminucin de la necesidad de dormir . (3) verborreico. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado.

(5) Distraibilidad . (6) Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora. (7) Implicacin excesiva en actividades placenteras

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

(1) depresivo la mayor parte del da, (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso

(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da. (5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.


(2) Disminucin de la necesidad de dormir . (3) verborreico.

(5) Distraibilidad
(6) Aumento de la actividad intencionada.

(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para (4) Fuga de ideas o experiencia producir consecuencias subjetiva de que el graves . pensamiento est acelerado.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

(A). Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco, como para un episodio depresivo mayor.
(B). La alteracin del estado de nimo grave con importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin

(C). Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

A. Presencia de un episodio manaco, hipomanaco, mixto o depresivo mayor.


B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomanaco o manaco. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo .
E. Los sntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco .C. No ha habido ningn episodio manaco, ni un episodio mixto.

.D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo . .E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos. B. Durante el perodo de ms de 2 aos la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.

.D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo . .E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia . F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

Fluctuaciones del estado de animo 4 o mas episodios de depresin o mana en el mismo ao.

Aparicin de un cuadro de mana, hipomana o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresin bipolar.
BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

Ms del 50% tienen otro diagnstico y un 14% dos o tres ms. Trastorno de ansiedad 20-40%. Trastorno del control de los impulsos 13-23%. Bulimia nerviosa 12-15%.
DRUG AND ALCOHOL DEPENDENCE. 2008 JUN;95(3):188-198.

Migraa 29%.

Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%.


Abuso dependencia de 18-60%. sustancias:

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(2):77-88

Abuso/dependencia de alcohol: 39-61% Trastorno de panico: 18-32%.


Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(2):77-88

Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocana y estimulantes en general. Induccin de la mana por un tratamiento antidepresivo.
Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Induccin por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque).

Trastorno por dficit hiperactividad (TDAH).

de

atencin

con

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Esclerosis mltiple, lbulo frontal. Tumores cerebrales.


Enfermedad de Cushing.

con

afectacin

del

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Demencias

que

cursan

con frontalizacin

Hipertiroidismo.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Objetivos principales en el manejo del trastorno bipolar en APS

Diagnostico
Metas teraputicas

Identificar correctamente el trastorno bipolar. Distinguir si es bipolar o unipolar. Referir al psiquiatra para que evale su confort ,complejidad del caso, px con ideas suicidas y psicosis .
No son solo controlar mana o depresin aguda , sino controlar ciclos, mejorar agitacin y funcionamiento. Establecer y mantener el apego teraputico. Monitorizar el estado psiquitrico del paciente. Promover educacin. Promover patrones de conducta como sueo . Anticipar prdromos

Medicacin

Los px ameritan 1 o mas medicamentos junto psicoterapia para mantenerse estables aunque la mayora de los px reciben por lo menos 2 o mas medicamentos. Es importante verificar interacciones . Los antidepresivos usados solos causan ciclado rpido.
Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

Trastorno Bipolar

Inicio monoterapia Mana aguda clsica (eufrica): Mana (mixta)

Estabilizante del nimo

litio o valproato.

Valproato o Carbamazepina.
Valproato o Carbamazepina + Benzodiazepinas.

Mana aguda con ciclacin rpida reciente

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Mana con sntomas psicticos intolerancia a los neurolpticos

Olanzapina o Risperidona Litio + Benzodiazepinas.

Mana con agitacin sin sntomas psicticos

Benzodiazepinas sin antipsicticos + litio.

Mana psictica refractaria a neurolptico y estabilizante del nimo

Clozapina sola o combinada con estabilizantes del nimo

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Mana refractaria a tratamiento Con Peligrosidad

Electrochoque.

Hipomana con insomnio o Agitacin

Ajuste del estabilizante y/o Benzodiazepinas.

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento Trastorno Bipolar.


Fase Medicamentos
Olanzepina fluoxetine, quetiapine.

Depresin Mantenimiento Mana Mixto Mana o mixto con sntomas psicticos

Aripripazole, lamotrigina,litio, olanzepina.


Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, litio,Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Aripripazole, Clorpromazepina, Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Divalproex,

Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

-Mana severa o psictica.


-Mana con riesgo de suicidio (disfricos) o de homicidio. -Depresin psictica o severa. -Depresin con riesgo de suicidio u homicidio altruista. -Falta de adherencia al tratamiento con potencial peligrosidad para s o terceros o patrimonial. -Falta de continencia familiar.

Freeman, M., Stoll, A. (2006). Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155:12-21.

Comprensin de la naturaleza de la enfermedad. Desestigmatizacin. Identificacin de posibles factores desencadenantes. Identificacin precoz de los sntomas prodrmicos de recadas.
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 511-522

Planificacin de estrategias de afrontamiento Ante los sntomas prodrmicos Ante los episodios agudos Ante los sntomas subclnicos Tienden aliviar los sintomas desarrollo social y cognitivos. de poco

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Contribucin

familiar al teraputico.

cumplimiento

Prevencin y manejo del estrs familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Empeora en caso de existencia de ciclacin rpida (4 o ms episodios en 1 ao)


Inicio precoz. Comorbilidad. Antecedentes familiares psiquitricos. Grado de recuperacin tras el episodio. Factores psicosociales adversos.
Bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

La noche estrellada Vincent Van Gogh

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders . 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000. Rihmer et al. Creativity and mental illness. Psychiatr Hung. 2006;21(4):288-94. Trastorno Bipolar Belmaker RH , [Bipolar Disorder]New England Journal of Medicine351(5):476-486, Jul 2004 American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:232450.

Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, et al. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59 (Suppl 1):S5S30. Alda M. Bipolar disorder: from families to genes. Can J Psychiatry 1997; 42:378387. Berk M, Segal J, Janet L, et al. Emerging options in the treatment of bipolar disorders. Drugs 2001; 61:14071414. Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Can J Psychiatry 1997; 42:367377.