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CIENCIAS MDICAS BSICAS I

HISTORIA CLNICA

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INTRODUCCIN

El ejercicio de la medicina y de las


profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta en ocasiones difcil dada nuestra realidad asistencial

Introduccin

Todos los aspectos que rodean y afectan a


la historia clnica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas, pero no existe una norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones ms adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, entre otros.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud
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SE DIVIDE Interrogatorio Exploracin fsica Diagnstico* Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico


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FICHA DE IDENTIFICACIN

Como mnimo: - Nombre - Edad - Domicilio - Ocupacin - Nombre de los familiares y ocupacin de
stos

Se debe incluir

Religin Estado civil Tipo de interrogatorio Fecha de elaboracin Fecha de nacimiento del paciente Nombre de la persona que elabora la
historia

IMPORTANCIA CLNICA

Localizacin de paciente y/o familiar


responsable

Conocimiento del estado socioeconmico


y cultural de la familia

Aspectos de asistencia, ticos, mdicos &


legales

Aspecto Mdico-Legal

Dentro del contexto mdico-legal y


deontolgico del ejercicio de las profesiones de salud, las historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar
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Aspecto Mdico-Legal

Convirtindose en la prueba documental


que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales de la salud y/o a las instituciones pblicas.

Finalidad

La historia clnica tiene como


finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al personal de salud a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.
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Finalidad

Puede considerarse que la historia clnica


es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia clnica:
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a) Docencia e investigacin

A partir de las historias clnicas pueden


realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, padecimientos, tratamientos, medicaciones, publicaciones cientficas.

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b) Evaluacin de la Calidad Asistencial

La historia clnica es considerada por las


normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Calidad Asistencial

Calidad Asistencial

c) Administrativa

La historia
clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

d) Mdico-Legal

Se trata de un documento
pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Mdico-Legal

Existe obligacin legal de efectuarla por


normativas vigentes: Ley General de Salud, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico Mdico, Normas Internacionales, NOM. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional,

Mdico-Legal

al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como

Mdico-Legal

para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.

Mdico-Legal

Testimonio documental de
ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdico-legales sobre responsabilidad mdica profesional.

Mdico-Legal

El objeto de estudio de todo informe pericial


sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, entre otros.

Mdico-Legal

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin.

Mdico-Legal: Incumplimiento

Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia


del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir

Confidencialidad

situaciones de conflicto entre el deber de secreto


y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe de una persona.

Confidencialidad

El problema mdico-legal ms importante


que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad

Debe constar la identificacin del paciente


as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque

debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- nica

La historia clnica debe ser nica para


cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.

5.- Legible

Una historia clnica mal ordenada y


difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

INTERROGATORIO

Motivo de Ingreso Consulta Se inicia describiendo el sntoma que


perturba al paciente y la duracin del mismo

Antecedentes Familiares

Estado de salud de la familia, edades de


los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias

Historia Social

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones


higinicas

Hbitos

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las
alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida

Historia Medicamentosa

Registro de la medicacin que est


tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao

Historia Mdica Previa

Enfermedades
importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado

Historia de la enfermedad actual

Descripcin por el
propio paciente de su enfermedad desde el principio

Evaluacin por Sistemas (Fsica)

El objetivo de la evaluacin fsica es de


encontrar otras lesiones o enfermedades (comnmente que no ponen en riesgo la vida de manera inmediata) que an no han sido descubiertas.

Evaluacin Fsica

Para iniciar el examen fsico, el profesional


de la salud debe colocarse a un costado de la persona. Existen dos vertientes del examen fsico. 1. Evaluar al paciente que ha sufrido una enfermedad sbita. En este caso, el profesional de la salud debe enfocar su examen fsico sobre la sintomatologa particular de la persona.

Evaluacin Fsica

2. Otro enfoque es la evaluacin fsica del paciente que ha sufrido un traumatismo lesin como resultado de un incidente accidente. En estos tipos de situaciones, el profesional de la salud deber concentrar su examen sobre un sistema u rgano especfico del cuerpo. Si la evaluacin fsica por lesiones se realiza en el lugar del incidente, se lleva a cabo con la vctima en la posicin en la que se encontr.

Evaluacin Fsica

En ste tipo de situaciones, se debe tener


mucho cuidado de no agravar las lesiones o contaminar las heridas del accidentado. El movimiento debe ser mnimo, particularmente si se sospecha trauma en columna vertebral. Durante este examen, solo remueva o reajuste aquella ropa que interfiera con el proceso evaluativo.

Evaluacin por Sistemas

Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Sistema Neurolgico Sistema Msculo-Esqueltico Sistema Digestivo & Gnito-Urinario

ANATOMIA Y FISIOLOGA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ANATOMIA DE LA VIA AEREA


Se divide en
va area superior e inferior Divisin a partir de la glotis

ANATOMIA DE LA VIA AEREA


Va area inferior (baja)

Trquea Bronquios Divisiones


bronquiales Alvolos

SEMIOLOGA & EXPLORACIN DEL APARATO RESPIRATORIO

Inspeccin

Forma del trax Normal, dimetro transversal es mayor que anteroposterior

Variacin del trax

Trax en quilla: Dimetro Transversal es < AP

Trax en embudo o pectum excavatum. El esternn se encuentra deprimido

Valoracin de Frecuencia Respiratoria

Eupneico Taquipneico Bradipneico Apnea Polipneico

Ritmo y patrn respiratorio

Cavidad nasal

Valorar la entrada & salida de aire por


ambas fosas nasales de manera independiente

Auscultacin Trax

Referencias por regin

Referencias por regin

Auscultacin de Ruidos Respiratorios

Se debe escuchar la entrada & salida de


aire desde las VA Superior hasta el interior de la caja torcica (pulmones)

Auscultacin Ruidos Respiratorios

Se realizar de manera simtrica & bilateral


con el estetoscopio

Auscultacin Torcica

Normal.- murmullo vesicular (Vesicular)


suave, susurrante y de tonalidad baja

Sonidos anormales Ruidos agregados

Sonidos anormales

Respiracin Bronquial.- spero, soplante


tonalidad elevada, normal en auscultacin de trquea y laringe; condensacin pulmonar con bronquio permeable Respiracin Broncovesicular.- combinacin del Murmullo Vesicular y Respiracin Bronquial, se escucha en las dos fases del ciclo son ms intensas y speras respiracin ruda Respiracin disminuida o abolida

Ruidos Agregados

Roncus.- choque del aire contra


secreciones, oclusion parcial de moco en bronquios y traquea, desaparcen con la tos

Sibilancias.- paso del aire a travez de los


bronquilos estrechos no desaparecen con la tos

Ruidos Respiratorios

Estertores: 1. Alveolares.desprendimiento de mucosidades de las paredes alveolares, no desaparecen con la tos 2. Bronquiales.- burbujeo de un exudado, no se modifican con la tos 3. Traqueo-bronquiales.- gorgoreo de un lquido mucosidad al paso del aire, se modifica con la tos

Nombre Roncus

Fase Inspiratoria y espiratoria espiratorias Final espiracin

Origen del ruido Bronquios y traquea Bronquiolos Alveolos

Sibilancias Estertores alveolares Estertores bronquiolares Estertores traqueobronquial es

Inspiracion y espiracion Inspiracion y espiracion

Bronquiolos
Trquea bronquios y cavidades intrapulmonares

Auscultacion de la voz

Normal se percibe como un murmullo


lejano, no se distinguen con claridad las silabas

Broncofona.- voz con mayor intensidad,


ms claridad en los sonidos, no se distinguen las silabas

Pectoriloquia.- voz forma ntida, claridad de


las palabras condensacin pulmonar

PERCUSIN TRAX

Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto,


el sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. Una caja vaca).

PERCUSIN TRAX

La percusin del trax se efecta con la


tcnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la tcnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Sonoridad: el ruido es grave y retumbante,


como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

Los sonidos obtenidos

Timpanismo:
sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

PERCUSIN TRAX

En general, el cuerpo
humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube.

PERCUSIN TRAX

Este hecho tambin pone de manifiesto que


no hay excusas para desconocer los sonidos y la tcnica de la percusin. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier paciente. La presencia de las escpulas impide percutir sobre dichas reas. Una maniobra que permite la exploracin parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo posible.

PERCUSIN TRAX

En la figura se representan los resultados


normales a la percusin. El rea cardaca es difcil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusin para evaluar las dimensiones del corazn habiendo sido superada por los estudios por imagen.

PERCUSIN TRAX

Excepto dichas zonas, el resto del trax es


normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se efecta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice hacia las bases sobre cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila.

PERCUSIN TRAX

La exploracin
percutoria permite adems delimitar la excursin pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin profunda pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.

PERCUSIN TRAX

Causas de matidez:
Atelectasia Condensacin Derrame pleural

Causas de hipersonoridad o timpanismo:


Neumotrax Neumotrax a tensin Enfisema Relajacin del parnquima pulmonar por compresin

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