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HISTORIA CLNICA
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INTRODUCCIN
Introduccin
HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud
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FICHA DE IDENTIFICACIN
Como mnimo: - Nombre - Edad - Domicilio - Ocupacin - Nombre de los familiares y ocupacin de
stos
Se debe incluir
Religin Estado civil Tipo de interrogatorio Fecha de elaboracin Fecha de nacimiento del paciente Nombre de la persona que elabora la
historia
IMPORTANCIA CLNICA
Aspecto Mdico-Legal
Aspecto Mdico-Legal
Finalidad
Finalidad
a) Docencia e investigacin
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Calidad Asistencial
Calidad Asistencial
c) Administrativa
La historia
clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d) Mdico-Legal
Se trata de un documento
pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Mdico-Legal
Mdico-Legal
al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como
Mdico-Legal
para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.
Mdico-Legal
Testimonio documental de
ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdico-legales sobre responsabilidad mdica profesional.
Mdico-Legal
Mdico-Legal
El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin.
Mdico-Legal: Incumplimiento
1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir
Confidencialidad
Confidencialidad
2.- Seguridad
3.- Disponibilidad
Aunque
debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- nica
5.- Legible
INTERROGATORIO
Antecedentes Familiares
Historia Social
Hbitos
Registro de las
alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida
Historia Medicamentosa
Enfermedades
importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado
Descripcin por el
propio paciente de su enfermedad desde el principio
Evaluacin Fsica
Evaluacin Fsica
2. Otro enfoque es la evaluacin fsica del paciente que ha sufrido un traumatismo lesin como resultado de un incidente accidente. En estos tipos de situaciones, el profesional de la salud deber concentrar su examen sobre un sistema u rgano especfico del cuerpo. Si la evaluacin fsica por lesiones se realiza en el lugar del incidente, se lleva a cabo con la vctima en la posicin en la que se encontr.
Evaluacin Fsica
Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Sistema Neurolgico Sistema Msculo-Esqueltico Sistema Digestivo & Gnito-Urinario
Inspeccin
Cavidad nasal
Auscultacin Trax
Auscultacin Torcica
Sonidos anormales
Ruidos Agregados
Ruidos Respiratorios
Estertores: 1. Alveolares.desprendimiento de mucosidades de las paredes alveolares, no desaparecen con la tos 2. Bronquiales.- burbujeo de un exudado, no se modifican con la tos 3. Traqueo-bronquiales.- gorgoreo de un lquido mucosidad al paso del aire, se modifica con la tos
Nombre Roncus
Bronquiolos
Trquea bronquios y cavidades intrapulmonares
Auscultacion de la voz
PERCUSIN TRAX
PERCUSIN TRAX
Timpanismo:
sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
PERCUSIN TRAX
En general, el cuerpo
humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube.
PERCUSIN TRAX
PERCUSIN TRAX
PERCUSIN TRAX
PERCUSIN TRAX
La exploracin
percutoria permite adems delimitar la excursin pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin profunda pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
PERCUSIN TRAX
Causas de matidez:
Atelectasia Condensacin Derrame pleural
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