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PRINCÍPIOS E BASES PARA O

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Oswaldo Passarelli Júnior


Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Fonte: www.sbh.org.br
Seção de Hipertensão
Portal da Hipertensão
De acordo com as normas do Conselho Federal
Medicina (n 15951200) e Vigilância Sanitária RDC 102.

Declaro que:
( X ) participo em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pelo (a):
( ) sou conferencista / palestrante do laboratório:
( ) sou membro consultivo / diretivo, do laboratório e/ou empresa da
equipamentos médico hospitalares:
( ) participo do comitê normativo de estudos científicos do laboratório:
(X ) Não existe conflito de interesse nesta minha apresentação

Dr. Oswaldo Passarelli Junior

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Princípios e bases para
tratamento medicamentoso

♦ Estratificação do risco cardiovascular

♦ Tratamento medicamentoso
hipotensor

♦ Tratamento medicamentoso não


hipotensor

♦ Custo - efetividade
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
PACIENTES COM HIPERTENSÃO E
OUTROS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
Apnéia
Tabagismo do sono Sedentarismo
35% 40% 60-80%

HVE Sobre/Obes
30% 66%
HIPERTENSÃO
Hiper-
Diabetes insulinemia
15% 50%
Colesterol
HDL >240 mg
25% 40%

Adaptado Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997


HIPERTENSÃO ARTERIAL
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DE FATORES DE
PRESSÃO ARTERIAL RISCO

DOENÇA CLÍNICA
LESÕES EM ASSOCIADA A RISCO
ÓRGÃO ALVO CARDIOVASCULAR
AUMENTADO

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
PA usual e risco para doença coronária fatal
(Prospective Studies, Lancet 2002; 360:1903)

IDADE IDADE

80-89
256 256
70-79 80-89
128 128 70-79
60-69
64 64
50-59 60-69
32 32
40-59 50-59
16 16
40-49
8 8

4 4

2 2

1 1

120 140 160 180 70 80 90 100 110

Fonte: www.sbh.org.br SISTÓLICA (mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)


Portal da Hipertensão
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR
PROGNÓSTICO
Pressão arterial (mmHg)

Fatores de risco NORMAL NORMAL ALTO


Lesões em órgãos-alvo PAS 120-129 PAS 130-139
Doenças associadas ou PAD 80-84 ou PAD 85-89

Sem fatores de risco Risco Normal Risco Normal

1-2 Fatores de risco Baixo risco Baixo risco


adicional adicional

3 ou mais fatores de
risco ou lesões em Médio risco Alto risco
órgão-alvo ou diabetes adicional adicional

Doenças clínicas
Alto risco Muito alto risco
associadas adicional adicional

Baixo Risco < 15% - Médio Risco 15 a 20% - Alto Risco 20 a 30% - Muito Alto Risco >
30% Journal of Hypertension 2003,21:1011 - 1053
Fonte: www.sbh.org.br Portal da Hipertensão
TRATAMENTO CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DO
RISCO CARDIOVASCULAR
Pressão arterial (mmHg)

Fatores de risco Normal Hipert. Alta Normal


Lesões em órgãos-alvo PAS 120-129 PAS 130-139
Doenças associadas ou PAD 80-84 ou PAD 85-89

Sem fatores de risco Sem intervenção Sem intervenção

TNF TNF
1-2 Fatores de risco
3 ou mais fatores de
risco ou lesões em TNF TF e TNF
órgão-alvo ou diabetes

Doenças clínicas TF e TNF TF imediato e TNF


associadas

TF  Tratamento Farmacológico Fonte: www.sbh.org.br


TNF  Tratamento não Farmacológico Portal da Hipertensão
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR
PROGNÓSTICO
Pressão arterial (mmHg)
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3
Fatores de risco
(hipert. leve) (hipert. Moderada) (hipert. severa)
Lesões em órgãos-alvo
PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
Doenças associadas
ou PAD 90-99 ou PAD 100-109 ou PAD > 110

Sem fatores de risco Baixo risco Médio risco Alto risco


Adicional Adicional Adicional
1-2 Fatores de risco Médio risco Médio risco Muito alto risco
Adicional Adicional Adicional

3 ou mais fatores de
Alto risco Alto risco Muito alto risco
risco ou lesões em Adicional Adicional Adicional
órgão-alvo ou diabetes
Doenças clínicas Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco
associadas Adicional Adicional Adicional

Baixo Risco < 15% - Médio Risco 15 a 20% - Alto Risco 20 a 30% - Muito Alto Risco >
30% Journal of Hypertension 2003,21:1011 - 1053
Fonte: www.sbh.org.br Portal da Hipertensão
TRATAMENTO CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DO
RISCO CARDIOVASCULAR
Pressão arterial (mmHg)
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3
Fatores de risco
(hipert. leve) (hipert. Moderada) (hipert. severa)
Lesões em órgãos-alvo
PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
Doenças associadas
ou PAD 90-99 ou PAD 100-109 ou PAD > 110

Sem fatores de risco TNF (6 a 12 meses) TNF (3 a 6 meses)


TF imediato e TNF
após TF após TF

TNF (3 a 6 meses) TNF (3 a 6 meses)


1-2 Fatores de risco após TF após TF
TF imediato e TNF

3 ou mais fatores de
risco ou lesões em TF imediato e TNF
TNF e TF TNF e TF
órgão-alvo ou diabetes

Doenças clínicas TF imediato e TNF TF imediato e TNF TF imediato e TNF


associadas

TF  Tratamento Farmacológico Fonte: www.sbh.org.br


TNF  Tratamento não Farmacológico Portal da Hipertensão
EFEITO DO TRATAMENTO NO RISCO CARDIOVASCULAR

RISCO ABSOLUTO EFEITO DO TRATAMENTO


GRUPO DE RISCO
(EM 10 ANOS) PREVENÇÃO POR 1000/ANO
10/5 mmHg 20/10 mmHg

BAIXO RISCO < 15% <5 <9


MÉDIO RISCO 15 - 20% 5-7 8 - 11
ALTO RISCO 20 - 30% 7 - 10 11 - 17
MUITO ALTO RISCO > 30% > 10 > 17

Fonte: www.sbh.org.br Journal of Hypertension 1999, 17: 151-183


Portal da Hipertensão
Princípios e bases para
tratamento medicamentoso

♦ Estratificação do risco cardiovascular

♦ Tratamento medicamentoso
hipotensor

♦ Tratamento medicamentoso não


hipotensor

♦ Custo - efetividade
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

SEM COM
COMORBIDADES COMORBIDADES

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Metas Pressóricas no manuseio da
Hipertensão Arterial
PA em
adultos PAS/PAD (mmHg)
Diretrizes
(sem (com diabetes)
diabetes)
ESH –
< 140 / 90 < 130 / 80
ESC
BHS < 140 / 85 < 130 / 80

WHO – ISH < 130 / 85 < 130 / 85

JNC – VII < 140 / 90 < 130 / 80

Drugs 2004 ; 64 (10) : 1135 - 1142


Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
PRINCIPIOS GERAIS
• Ser eficaz e tolerado por via oral
• Preferência por posologia unica diária
• Iniciar com as menores doses efetivas e aumentar
gradativamente
• Não é recomendavel medicamentos manipulados
• Pode-se usar medicamentos combinados nos hipertensos
estágio II e III
• Respeitar o periodo minimo de 4 semanas para mudança do
esquema terapêutico
• Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, objetivos e
planificação do tratamento
• Considerar condições socio-econômica IV Diretrizes Bras. de
Fonte: www.sbh.org.br
Hipertensão Arterial 2002
Portal da Hipertensão
Monoterapia x Terapia
Combinada
Monoterapia Terapia Combinada

< 20 mmHg (sistólica ≥ 20 mmHg (sistólica )


) ou
e ≥ 10 mmHg (diastólica)
< 10 mmHg
(diastólica)

Fonte: www.sbh.org.br VII JNC


Portal da Hipertensão
Associação de Fármacos
Diurético

ß-Bloqueadores BRA

α -Bloqueadores Antag Cálcio

iECA
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Fluxograma para o Tratamento de
Monoterapia HA Associação de
fármacos
Estágio 1 Classes distintas em
Diurético/Betabloqueador baixas doses,
Inibidor da ECA/Antagonista do canal de principalmente para
cálcio estágios 2 e 3
Antagonsita do receptor AT1 da AII
Resposta inadequada ou efeitos adversos

Adicionar Trocar a Adicionar


Aumenta Substituir a Aumentar a
o 2o associaçã o 3o
r a dose monoterapia dose da
fármaco o fármaco
associação

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Resposta inadequada- Hipertensão de difícil controle


3 classes de fármacos com diurético com
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
adesão
Resultados e Diferenças na PAS em
Períodos de Tempo Específicos:
Desfecho Primário
Intervalo de tempo D PAS desfecho primário
(meses) mmHg Odds Ratios* e IC de 95%
Estudo em geral 2,2
0–3 3,8
3–6 2,3
6–12 2,0
12–24 1,8
24–36 1,6
36–48 1,4
final do estudo 1,7

0,5 1,0 2,0 4,0


Favorece valsartan Favorece anlodipino

Fonte: www.sbh.org.br * Razão de probabilidades


Portal da Hipertensão Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
INDICAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA POR
CLASSES INDIVIDUAIS DE DROGAS
Condições Clínicas TIAZ BB ECA BRA BCC ANTAG
ALDO

Insuf. Cardíaca

Pós – IAM

ICO

Diabetes

Doença renal crônica

Prevenção de AVE

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Princípios e bases para
tratamento medicamentoso

♦ Estratificação do risco cardiovascular

♦ Tratamento medicamentoso
hipotensor

♦ Tratamento medicamentoso não


hipotensor

♦ Custo - efetividade
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Utilização de Ácido
Acetilsalicílico

* A partir dos 50 anos

* Risco cardiovascular ≥ 20%

* Pressão Arterial Controlada

Fonte: www.sbh.org.br Diretrizes Européias


Portal da Hipertensão
Utilização de
Estatinas
* Colesterol Total ≥ 135
mg / dL

* Risco cardiovascular ≥ 20%

* Meta a ser atingida: redução


de 30%
Fonte: www.sbh.org.br
Diretrizes Européias
Portal da Hipertensão
Princípios e bases para
tratamento medicamentoso

♦ Estratificação do risco cardiovascular

♦ Tratamento medicamentoso
hipotensor

♦ Tratamento medicamentoso não


hipotensor

♦ Custo - efetividade
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DA
HIPERTENSÃO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

• Eficácia

• Efetividade

• Eficiência (custo-efetividade)

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
ALLHAT Primary Outcome
by Treatment Group
20
Nonfatal MI event rate (%)
Cumulative Fatal CHD and

Chlorthalidone
Amlodipine
16
Lisinopril

12

0
0 1 2 3 4 5 6 7
No. at Risk Time to event, yrs
Chlorthalidone 15255 14477 13820 13102 11362 6340 2956 209
Amlodipine 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215
Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. www.hypertensiononline.org
Copyright ©2002, American Medical Association.
Fonte: www.sbh.org.br Portal da Hipertensão
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
CUSTOS COMPARATIVOS APROXIMADOS
DAS DIFERENTES DROGAS
HIPOTENSORAS
Droga Preço Genérico
(dólares) (dólares)
Diurético 4-28 < 1-2.5
β -bloqueador 15-37 1-8
Inibidor da ECA 15-28 2
Antagonistas da 34-35
angiotensina II
Antagonistas cálcio 26-50 11-20
α -bloqueadores 13-46 7-8

Red Book April 1997 Fonte: www.sbh.org.br


AJH 1998; v.11(8):part 2
Portal da Hipertensão
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS NA
HIPERTENSÃO

INÍCIO DO TRATAMENTO

◆ Observação sem drogas por um período

(baixo e médio risco)


◆ Início imediato da terapêutica

(alto e muito alto risco)

Fonte: www.sbh.org.br Journal of Hypertension 1999, 17: 151-183


Portal da Hipertensão
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

IV Diretrizes PAS PAD


JNC 7 e/ou
Diretrizes mmHg mmHg
Européias
Ótimo Normal < 120 e <80
Prehipertensã 120-139 ou 80-89
o
Normal < 130 e <85
Normal alto 130-139 ou 85-89

Hipertensão Hipertensão
Estágio 1 Estágio 1 140-159 ou 90-99

Fonte: www.sbh.org.br
Estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100
Portal da Hipertensão
Recomendações para Seguimento
(Prazos máximos para reavaliação)
Pressão Arterial
(mmHg)
Sistólica Diastólica Seguimento
Reavaliar em 1
< 130 < 85
ano
130-139 85-90 Reavaliar em 6 meses***
140-159 90-99 Confirmar em 2 meses***
160-179 100-109 Confirmar em 1 mês***
Intervenção imediata ou
≥ 180 ≥ 110 reavaliar em 1
semana***
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do
Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do
paciente
** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o
seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico
***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores
Classificação da PA (> 18 anos)
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão
Estágio I
140-159 90-99
(leve)
Estágio II
160-179 100-109
(moderado)
Estágio III (grave) ≥ 180 ≥ 110
Sistólica
≥ 140 < 90
isolada
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro
hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em
categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
PREHIPERTENSÃO
Tratamento

Baixo / Médio Risco Alto / Muito Alto Risco

Mudanças no estilo de vida Mudanças no estilo de vida

Tratamento farmacológico

Journal of Hipertension 2003;21:1011-


Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão 1053
HIPERTENSÃO ARTERIAL
OBJETIVOS DA TERAPIA
♦ Reduzir morbilidade e mortalidade
cardiovascular e renal.
♦ Atingir metas pressoricas
preconizadas.
* < 140/90 mmHg ( população geral ).
* < 130/80 mmHg ( diabéticos e
doentes renais crônicos e de alto risco
CV ).
♦ Atingir meta pressórica sistólica
Fonte: www.sbh.org.br VII JOINT
Portal da Hipertensão
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA SISTÓLICA E
DIASTÓLICA POR IDADE, RAÇA E ETNIA
NHANES III

Homens Mulheres
150 150
Pressão arterial Pressão arterial
sistólica sistólica
130 130
mmHg

mmHg
110 110

80 80

Pressão arterial Pressão arterial


70 diastólica 70
diastólica

0 0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Idade Idade
Legenda
Negros não hispânicos Brancos não hispânicos Mexicano-americano

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão Hypertension, 1995; 25:305-313