Tumorile ovarului

Dr. Diana Enchescu

Introducere
Ovarul matur are o structur histologic complex, fiind bogat n resturi embrionare

Fiecare component poate forma tumori

Peste 300 de tumori i peste 75 de clasificri

Clasificarea tumorilor ovariene

Clasificarea histologic (FIGO, 1971, OMS, 1973) este greoaie i dificil de reinut pentru clinician, mai popular fiind cea bazat pe histogeneza tumorilor: Tumori derivate din epiteliul celomic
Tumori derivate din celulele germinale Tumori derivate din stroma gonadal

Tumori neclasificate

Originea tumorilor ovariene

Tumori derivate din epiteliul celomic

Seroase b/m/g

Mucinoase b/m/g
Endometroide b/m/g Mezonefroide b/m/g Tumori Brenner b/m/g Cancer nedifereniat Carcinosarcom Tumori mezodermale mixte

Tumori derivate din celulele germinale

Disgerminomul
Teratomul matur (chist dermoid) Teratomul imatur (difereniat parial) Carcinomul embrional Tumora sinusului endodermal Coriocarcinomul Gonadoblastomul

Tumori derivate din stroma gonadal

Tumori cu celule granuloase i tecale
tumor de granuloas tecomul Tumori Sertoli-Leydig (Androblastomul) arenoblastomul tumor Sertoli Ginandroblastomul Tumori cu celule lipidice

Alte tumori

Tumori derivate din mezenchimul nespecific fibrom, leiomiom hemangiom, lipom limfom, sarcom

Tumori metastatice n ovar

tub gastro-intestinal (tumor Krukenberg) sn, endometru, limfoame

FIGO a stabilit urmtoarea clasificare histologic a tumorilor ovariene acceptat de OMS:

T. ovariene primare T. ovariene secundare (metastatice)

Tumora Krukenberg

Epidemiologie
Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar la femei ntre 20-44 de ani Probabilitatea ca o tumor primar s fie malign, la o pacient sub 45 de ani, este sub 1/15 Frecven crescut la nuligeste i nulipare Fumtoarele au un risc dublu de dezvoltare a chisturilor ovariene funcionale

Simptomatologie
Durere abdominal
greutate, n abdomenul inferior intens (chist torsionat sau rupt)

Tulburri digestive
balonare, constipaie, ileus (torsiunea tumorii)

Tulburri menstruale
sngerri (tumori estrogeno-secretante) amenoree (tumori androgeno-secretante)

Abdomen destins, tulburri urinare

tumori voluminoase (mucinoase), ascit retenii de urin, polakiurie (compresiune)

Examen obiectiv
Palpare abdominal:
tumori voluminoase, ascit (25%)

Tueu vaginal + palpare abdominal

an de demarcare ntre uter i tumor consisten (chistic, solid sau inegal) mobilitate (cele mobile sunt benigne) sensibilitate (n general, nedureroase) bilateralitate (42% din tumorile maligne)

Examen rectovaginal:
aderene la rect i sigmoid metastaze n Douglas (nodoziti dure) difereniere de endometrioz

Investigaii
Investigaii de laborator
biologice uzuale (VSH, hemogram, etc.) test de sarcin, Pap-test marker tumoral CA-125

Investigaii radiologice
radiografie abdominal (chist dermoid) urografie (rinichi ectopic pelvin) irigografie (tumori de colon) TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)

Ecografie transvaginal
dimensiune, coninut, ascit, septuri intrachistice

Laparoscopie
inspecie abdominal, vizualizare tumoral, biopsie

Diagnostic diferenial
Cu formaiuni extragenitale:
retenie de urin, schibale n colon cancer de colon, de vezic tumori retroperitoneale mucocel apendicular, rinichi ectopic

Cu formaiuni genitale extraovariene:

uter malformat (dublu) sau retroflectat fibrom uterin pediculat sau intraligamentar sarcin n cornul uterin rudimentar sarcin molar cu chisturi luteinice

Cu formaiuni ovariene netumorale

chisturi funcionale, endometrioz

Complicaii
Torsiunea ovarian
Hemoragia intrachistic Ruptura intraperitoneal Suprainfectarea tumorilor Transformarea malign

Torsiunea ovarian
Tumori pediculate; comprim venele i blocheaz circulaia de ntoarcere; tumora se congestioneaz Tabloul clinic este de abdomen acut chirurgical

Ruptura intraperitoneal

Durere vie Lipotimie Stare de oc

Hemoragia intrachistic
Prin torsiune incomplet, puncie sau traumatism
Tumora crete rapid, devenind dur i dureroas

Transformarea malign
Apare la mai puin de 2% din chisturile dermoide

Tumorile ovariene benigne

Funcionale chisturi foliculare, de corp luteal, luteinice Inflamatorii abces ovarian sau tuboovarian Neoplazice epiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom, chistadenofibrom, tumor Brenner, tumori mixte cu celule germinative: chist dermoid Endometriom (chist de endometrioz)

Chistul folicular
Cel mai frecvent; rareori depete 8 cm

CHISTUL FOLICULAR
LH faza ovulatorie si progesteronica lipsa cicluri anovulatorii FSH N dezvoltarea folicului

Clinic:

forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente durere surda sau vie (ruptura, torsiune) tumor latero-uterin (6-8 cm) regresie crestere complicatii diagnostic eco laparoscopie tratament: COC sau progestative de sinteza

Este descoperit accidental n timpul examinrii pelviene, cu excepia situaiilor n care se rupe, determinnd durere i semne peritoneale Vindecarea se realizeaz n 4-8 sptmni

Chistul corpului luteal

Corpul luteal devine chist cnd depete 3 cm

Ruptura chistului este mai frecvent pe partea dreapt i are loc n timpul contactului sexual

Corp luteal normal

Corp luteal chistic

CHISTUL LUTEAL
-

dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe

FSH , LH - corpul galben nu se rupe histerectomie - corpul galben nu se rupe stimulare ovariana - corpul galben nu se rupe

manifestari clinice: durere tulburari de flux menstrual sunt uni- sau bilaterale regresie spontana

Tratament: forme necomplicate: COC forme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopie

Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana) apare la cei doi poli ai vietii genitale poate fi uni/bilateral aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple 1-2 cm delimitate de o capsula cenusie Diagnostic clinic:

durere dispareunie sterilitate tulburari de flux menstrual instabilitate psihic

TV: ovare , boselate, sensibile Dg ecografic: Dozri hormonale:

hiperestrogenemie si deficit de faz luteal CT monofazic

Dg de certitudine laparoscopie Tratament:

COC progestative in deficitul de faza luteala sedative antialgice balneofizioterapie

Chistadenomul seros
Se caracterizeaz prin proliferarea epiteliului unistratificat asemntor epiteliului tubar Este uniloculat i conine un lichid glbui

1. Chistul seros

asimptomatic dg clinic (TV) dg eco:

6-8 cm pereti suprafata lichid serocitrin uni/multilocular ascita regresie spontana COC

Tratament:

Uneori, are loc proliferarea focal a stromei, cu formarea de proeminene papilare intrachistice

2. Chistul papilar (chistadenom seros papilifer)

- adesea multiloculara - uni/bilaterala - + vegetatii interne in lichidul sero-citrin - eco: zone solide, ascita

3. Chistul mucinos - menopauza - multilocular - continut gelatinos solubil in apa - exista forme la limita sau maligne

Chistadenomul mucinos
Este o tumor voluminoas, multiloculat i conine mucus

Tumora Brenner
Este un adenofibrom unilateral de 8-10 cm, proliferarea epitelial avnd aspectul unor celule de tranziie

Tumora cu celule clare

Adenofibrom cu proliferarea stromei nespecifice

Chistul dermoid
Conine, predominant, esut adipos, amestecat cu fire de pr, dini i alte esuturi din ectoderm, endoderm i mezoderm

Datorit coninutului crescut n esut adipos, este uor i plutete n cavitatea peritoneal (risc mai mare de torsiune dect alte tumori ovariene)

Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)

Managemetul
tumorilor

ovariene

TUMORILE EPITELIALE MALIGNE = tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian

90% din cancerele ovariene apar la femei in postmenopauza factori de risc: nulipare menopauza tardiva (factor hormonal nr de cicluri ovulatorii) prima sarcina dupa 30 ani factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool) grupa AII

Cancerul ovarian

Epidemiologie
Asimptomatic pn metastazeaz (> 2/3 din femei se prezint n stadii avansate); screening ineficace
Riscul ca o femeie s aib un carcinom ovarian n timpul vieii este de aproximativ 1,4% (SUA) n 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din cazuri apar dup menopauz)

Transformarea neoplazic apare cnd celulele sunt predispuse genetic la oncogenez i/sau expuse unui agent carcinogen

continuare
Fa de celelalte cancere ginecologice, are cea mai nalt rat a fatalitii per caz

Factorii de risc*

Vrsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri) Menarha precoce i menopauza tardiv Nuliparitatea sau naterea dup 30 de ani Medicaie pentru inducerea ovulaiei Antecedente personale de cancer de sn

Predispoziia genetic (cel mai semnificativ)

Gene oncogene ovariene: BRCA1, BRCA2
*American Cancer Society, 2001

continuare

Histologie
Seros: 75%
Mucinos: 20% Endometroid: 2% Cu celule clare: <1% Tumora Brenner: <1%

Nedifereniat: <1%

Chistadenocarcinomul seros
Este cel mai frecvent tip de cancer ovarian
Tinde s fie bilateral n 35-50% din cazuri

continuare Structurile papilifere penetreaz suprafaa tumorii nsmnnd cavitatea peritoneal cu ascit

Chistadenocarcinomul mucinos
Tumor mare, multilocular i cptuit de un strat de celule nalte ce secret mucus; prin ruptur se pot implanta pe peritoneu (pseudomixom)

Semne clinice
Asimptomatic sau simptome nespecifice:
menstre neregulate n menopauz polakiurie sau constipaie (compresiune) distensie abdominal joas durere pelvin sau dispareunie

Stadiu tardiv (ascit i metastaze intestinale):

distensie abdominal, meteorism, constipaie

Semne obiective:
mas pelvian voluminoas, neregulat, fixat

diagnosticul e aproape cert, dac apare ascita

Diagnostic precoce
Nu exist metode eficace de screening Creterea markerului tumoral CA-125: specificitate de 96% n postmenopauz specificitate sczut n premenopauz Ecografia vaginal:

sensibilitate crescut (> 95%)

tumori > 5cm, multichistice i solide

CA-125

Marker ce se afl pe derivatele epiteliului celomic Este frecvent asociat carcinoamelor epiteliale non-mucinoase ovariene (80% din cazuri) Sensibilitatea este de 50% la pacientele n stadiul I i de 60% dac se includ i cele n stadiul II Diferenierea tumorilor maligne de cele benigne

continuare

Cancere: cervical tubar endometrial pancreatic colon sn limfom mezoteliom

Boli benigne: endometrioz menstr, sarcin fibrom, BIP diverticulit pancreatit boli hepatice insuficien renal apendicit

Acidul lizofosfatidic (LPA)

Fosfolipid cu aciune mitogenic detectat la:

9/10 paciente cu cancer stadiu I

24/24 paciente cu cancer avansat

14/14 paciente cu cancer recurent Numai 28 din 47 au avut CA-125 crescut

Dg clinic: dificil - tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, G) - durere pelvina - manifestari urinare TV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata ascita Dg eco + marker tumoral CA-125 indicatie operatorie Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita Investigatii complementare: Rx toracic Eco hepatic urografie, irigografie CT Starea biologica Tratament:

chirurgie cito-reductiva chimioterapie second-look

Ecografia transvaginal

Caracteristici sugestive: tumori > 5cm, multichistice i solide lichid n Douglas

Evaluare preoperatorie
Examene radiologice:

Radiografie toracic (metastaze pulmonare)

Urografie (obstrucie ureteral) Clism baritat (cancer primitiv de colon)

CT i IRM abdomino-pelvian
Biopsia de endometru i chiuretajul endocervical

Laparotomia exploratorie
Permite evaluarea stadial chirurgical; incizie median (evaluarea ntregului abdomen superior) Prelevarea lichidului pentru evaluare citologic (absena lichidului necesit lavaj peritoneal) Inspecia suprafeelor peritoneale i diafragmatice

Probe din ganglionii limfatici pelvieni i paraaortici

Omentectomie i evaluarea ovarului contralateral

Diagnostic diferential
-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine genitala sau extragenitala A.Cu formatiunile de origine genitala: - fibromioamele - uterul gravid - abcesul tubo-ovarian - sarcina extrauterina - chistele luteinice din sarcina molara - chistele ovariene functionale

B.Cu formatiunile de origine extragenitala: - globul vezical - colonul sigmoid sau cecul destinse situate in pozitie joasa -tumorile organelor din vecinatate -chistul de mezenter -rinichiul ectopic pelvian

Diagnostic diferenial
Tumori benigne i chisturi funcionale Formaiuni anexiale:
anexit macrolezional, abces tuboovarian cancer tubar, chist paraovarian

Formaiuni genitale non-anexiale:

fibrom pediculat, intraligamentar, endometrioz

Formaiuni non-genitale:
cancer de colon, chist de epiploon rinichi ectopic pelvin, tumor vezical tumor retroperitoneal

CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian

se dezvolta vegetatii intrachistice extrachistice

ovar

contralateral exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea organelor

epiplon diafragm mezouri

calea limfatica

ggl

paraaortici; ggl pelvini responsabili de aparitia ascitei

calea sanguina metastaze la distanta

creier plamani

Diseminarea cancerului ovarian

STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE (FIGO)

Stadiul I Tumora limitata la ovar Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta Ambele ovare, fara scita, capsula intacta Ambele ovare, ascita, capsula rupta II Extensie la uter, trompe, fara celule maligne in ascita Extensie la alte tesuturi pelvine, fara celule maligne in ascita Ascita sau citologie pozitiva Tumora + ganglioni limfatici microscopici Tumora + ganglioni limfatici<2 cm Tumora + ganglioni limfatici>2 cm IV Metastaze la distanta

III

Stadializare
IA: tumor limitat la un ovar

continuare

IB: tumor la ambele ovare

continuare IC: IA, IB + ascit malign

continuare

II A: extensie la uter i/sau tromp

continuare II B: extensie la alte esuturi pelvine

continuare

II C: IIA sau IIB cu ascit malign

continuare III A: metastaze microscopice peritoneale

continuare III B: implante peritoneale < 2cm diametru III C: implante peritoneale > 2cm diametru

continuare IV: metastaze la distan

Atitudine terapeutica
-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru si/sau persista mai mult de 3 luni necesita tratament chirurgical -extirparea tumorilor ovariene se poate face laparoscopic sau clasic,prin laparatomie

-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu conservarea parenchimului ovarian sanatos

-anexectomia se practica daca este afectat tot ovarul sau daca femeia nu mai este interesata de procreare -HT cu anexectomie bilaterala este indica la femeile care au depasit 50 ani.

Tratament
Histerectomie total + anexectomie bilateral (I)
Citoreducie + chimio sau radioterapie (II, III, IV)

continuare Stadiile I a, I b (grad 1 de difereniere)

Histerectomie total cu anexectomie bilateral Dac doresc pstrarea fertilitii: uterul i ovarul sntos pot fi meninute cu monitorizare (CA-125)

Stadiile I a, I b (grad 2 i 3) i stadiul I c

Histerectomie total cu anexectomie bilateral Tratament adiional: chimio- sau radioterapie

Stadiile II, III i IV

Chirurgie + chimio- sau radioterapie Imunoterapie i hormonoterapie

Chirurgia citoreducional
Reducerea tumorii pn la un status optim (diametru < 5 mm) pentru a crete eficiena chimioterapiei (Cisplatin)

Chimioterapia
Monochimioterapia starea general nu permite polichimioterapia Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zile nu trebuie administrat mai mult de 6 cicluri Polichimioterapia Cisplatin este unul dintre cei mai activi ageni Cisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina

Radioterapia, imunoterapia i terapia hormonal

Iradiere abdominal extern: metastaze

Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32): metastaze microscopice sau complet rezecate
Interferon, citokine, interleukin 2: n studiu Progestageni n carcinoamele endometroide Tamoxifen + polichimioterapie (n studiu)

Tumora Krukenberg
Este o metastaz a cancerului uterin, de sn, de colon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)

Supravieuirea la 5 ani*
I II III IV I-IV 15-30% 0-20% 65% 95%

50%

*Societatea American de Cancer, 2000

V mulumesc !