ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad Inflamatoria Sistmica (articulaciones) Sinovitis Poliarticular simtrica, crnica, erosiva Curso progresivo con detruccin de cartlago y ueso con deformacin y reduccin de la capacidad funcional

!"# invalide$ en los primeros %" a&os 'corta la e(pectativa de vida en )*%+ a&os ,( oportuno -( de.e ser temprano e intensivo

Epidemiologia
Prevalencia y distri.ucin mundial %/) millones %# de la po.lacin adulta 0as frecuente en mu1eres 23% (4"*5") 42 casos6por %"",""" a.itantes por a&o

PATOLOGIA
7os cam.ios istolgicos dependen del rgano afectado Cartlago articular, ligamentos, tendones y ueso Inflamacin en la mem.rana sinovial (edema, e(udado de fi.rina) Cam.ios tempranos en la microvasculatura sinovial * oclusin de la lu$ * edema de las clulas endoteliales y espacios entre las clulas * angiognesis

PATOLOGIA
8iperplasia sinovial 7a infiltracin temprana de clulas -m C,4, pe9ue&os agregados nodulares y difusos de 7-C,+ :ormacin de folculos linfoides con centros germinales en etapas avan$adas :ormacin de te1ido de granulacin 9ue se e(tiende al cartlago y se conoce como pa&o/

PATOLOGIA
El pa&o invade activamente y destruye el ueso periarticular y el cartlago en el margen entre la sinovial y el ueso formando erosiones marginales

PATOLOGIA
2"# de los pacientes presentan manifestaciones e(traarticulares clnicamente evidentes 7a afeccin su.clnica es frecuente :ormacin de ndulos reumatoides con aspecto istolgico de granuloma So.re los puntos de presin 7os traumatismo leves pueden precipitar la necrosis

PATOLOGIA
-ensodinovitis (infiltrado inflamatorio inespecfico, formacin de ndulos con necrosis central) 7a pleuritis y la pericarditis (infiltracin difusa de clulas mononucleares y necrosis fi.rinoide con formacin ocasional de ndulos)

ETIOLOGIA
:actores am.ientales :actores genticos :actores inmunolgicos

FACTORES AMBIENTALES
7a etiologa sigue siendo elusiva Infeccin .acteriana o viral -odos los esfuer$os por asociar un agente infeccioso con la '; mediante cultivos, microscopia electrnica o .iologa molecular an fallado

FACTORES GENETICOS
-iene varias caractersticas tpicas de una enfermedad gentica comple1a, con penetrancia incompleta, varia.ilidad gentica e involucra m<ltiples genes 7os genes me1or estudiados son los del sistema 87' Se asocia al aplotipo 87'*,;4 7os 87'constituyen solo el )"# del riesgo gentico en la ';

FACTORES GENETICOS
=n grupo de alelos del 87'*,;>% esta so.rerrepresentado en los pacientes con '; 7os alelos asociados a la enfermedad incluyen al 87'*,;>%?"4"%?"4"4 @ ?"4"+, y el 87'*,;>%?"%"%A2 principalmente po.lacin .lanca, el 87'*,;>%?"4"! en la po.lacin asiBtica, 87'*,;>%?"4"2 en algunas po.laciones indias, y el 87'*,;>%?%" en la po.lacin griega

FACTORES GENETICOS
Se an propuesto tres modelos para e(plicar la asociacin 87'*,;>% con la '; 0odelo de la seleccin del pptido3 el ueco formado por las secuencias compartidas determina si un pptido antignico 9ue induce la enfermedad se une a la molcula 87'*,;

FACTORES GENETICOS
=n segundo modelo implica 9ue la secuencia interact<a con el -C; 0imetismo molecular entre la secuencia asociada a la enfermedad y varias protenas derivadas de agentes infecciosos Pacientes 9ue no tienen e(presan ,;4 desarrollan una enfermedad seronegativa mas leve

ETIOPATOGENIA
7as selectinas e integrinas facilitan la ad esin y migracin de leucocitos (neutfilos, linfocitos, monocitos) y su permanencia en el te1ido sinovial Produccin de :actor ;eumatoide anticuerpos (contra :c de IgC) :; se encuentra en individuos normales, ancianos,infeccin .acteriana, transplantes Do esta presente en todos los pacientes 0al pronstico

FACTOR REUMATOIDE
'sociado a enfermedad mas severa y e(traarticular Su produccin es dependiente de clulas (influenciado por 87'*,;>%) 7as clulas > 9ue lo producen son policlonales y presentadoras de antgeno en las respuestas inmunes secundarias

ETIOPATOGENIA
-C:*>,e I7*+ permiten la migracin y ade erencia de los neutrfilos (producen am.as citocinas) Produccin y li.eracin de metaloproteinasas por fagocitos y fi.ro.lastos en la sinovial 0acrfagos inducen la produccin de metaloproitenasas por medio de -D:, I7%,I75 -C:>

ETIOPATOGENIA
Condrocitos responden a estas citocinas3 * ,isminuyendo sntesis de colBgena y proteoglicanos * Sinteti$an colagenasa y estromelisina * ,egradan colBgena tipo II y proteoglicanos

CARACTERISTICAS CLINICAS
8eterognea Inicio insidioso varias semanas
E ,esarrollo e(plosivo poliarticular en unos cuantos das

Poliarticular Simtrica * Carece a menudo de la simetra en estados

crnicos

DIAGNOSTICO
En las %eras semanas es de e(clusin 7a sinovitis simtrica estril son alla$gos serolgicos tpicos/ 7a evidencia radiolgica de erosiones se presenta solo despus de varios meses o mas de %F de evolucin el d( de '; es presuntivo tempranamente en su evolucin/

DIAGNOSTICO
7a sinovitis inflamatoria puede documentarse demostrando leucocitosis en el li9uido sinovial/
E Cuenta de gl.ulos .lancos (C>) mayor de 2"""Amm) E Evidencia istolgica de sinovitis E Evidencia radiolgica de las erosiones caractersticas

DIAGNOSTICO
;aras veces se re9uieren .iopsias sinoviales para el d( 7a evidencia de una deformacin articular no es evidencia especifica de SI @a 9ue ocurre en otras enfermedades inflamatorias como la 7ES o no inflamatorias como la osteoartritis Pero si se presenta en articulaciones 9ue no soportan peso (codo o mu&eca) sin antecedentes de trauma articular, si se presume de sinovitis/

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Dinguna prue.a de la.oratorio, alla$go istolgico o caracterstica radiogrBfica confirma el d( de ';/ Se esta.lece con una constelacin de alla$gos o.servados durante cierto periodo/

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
:actor ;eumatoide (:;)
E En suero en +!# de p( con '; E En el p( individual tiene poco valor pronostico, ni en el seguimiento de la enfermedad/ E Pe9ue&os # de p( son negativos al inicio y se acen positivos al progresar la enfermedad/ E El :; se puede encontrar en otras enfermedades

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Gelocidad de Sedimentacin Clo.ular (GSC)
E E Correlaciona con el grado de inflamacin sinovial/ Garia muc o, por e1em/ P( con '; activa pueden ser GSC normal/ E Es una medicin o.1etiva <til para seguir la evolucin de la actividad inflamatoria en un p( individual

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
7a protena C reactiva
E E Es un reactente de fase aguda Se utili$a tam.in para ver los niveles de la inflamacin/

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Htras anormalidades
E E E E 8ipergammaglo.ulinemia 8ipocomplementemia -rom.osis Eosinofilia

0as en p( con enfermedad severa

MANIFESTACIONES ARTICULARES
2 Categoras3
E Signos y s( reversi.les relacionados con la SI E ,a&o estructural irreversi.le causado por la sinovitis

Es <til para estatificacin de la enfermedad @ determinar el pronostico medico o 9uir<rgico El da&o estructural generalmente empie$a en el %er y 2undo F de enfermedad

MANIFESTACIONES ARTICULARES
;igide$ 0atutina
E Es una caracterstica universal de inflamacin sinovial en la '; as como en otros trastornos reumBticos sistmicos/ E Es prolongada (mas de 2 rs), depende de la inmovili$acin prolongada durante el sue&o/

MANIFESTACIONES ARTICULARES
;igide$ 0atutina3
E 7a rigide$ se correlaciona con el grado de inflamacin sinovial/ E Se de.e documentar la presencia y duracin de la rigide$ matutina, ya 9ue es <til para el seguimiento de la enfermedad/

MANIFESTACIONES ARTICULARES
Inflamacin Sinovial
E 7os signos clnicos de sinovitis son sutiles y su.1etivos E Son articulaciones con aumento de temperatura, inc adas e inflamadas E Se ven en fases mas activas de la sinovitis

MANIFESTACIONES ARTICULARES
Inflamacin Sinovial
E H.servacin de estos p( es la rigide$ matutina prolongada, malestar general, fatiga crnica E -ienen anemia y GSC elevada E 0uestran destruccin articular progresiva

MANIFESTACIONES ARTICULARES
,a&o Estructural3
E 7a perdida de cartlago y las erosiones del ueso periarticular son los rasgos d da&o articular/ E Es un da&o progresivo funcional y anatmico E Es irreversi.le y aditivo E Se o.serva reduccin del cartlago con ;( E Se palpa y ausculta un c irrido (crepitacin del ueso)

MANIFESTACIONES ARTICULARES
,a&o Estructural3
E 7os sntomas 9ue no responden al tratamiento a t( agresivo como3 E Inyecciones directas de corticoesteroides en la articulacin E Son de da&os irreversi.les

MANIFESTACIONES EN ARTICULACIONES ESPECIFICAS

7os principios del papel de la sinovitis en la destruccin articular son aplica.les a todas la articulaciones/ 8ay ciertos aspectos peculiares para algunas articulaciones especificas/ E Columna cervical E 8om.ros E Codo E 0ano E Cadera E ;odilla E Pie y to.illo

Columna Cervi al
7a afeccin es frecuente 8ay rigide$ del cuello en todo el arco de movimiento Puede desarrollarse perdida generali$ada del movimiento 8ay tenosinovitis 9ue da inesta.ilidad significativa de C%* C2 0ielopatia (erosion del apfisis odontoides) Inesta.ilidad cervical

!om"ro#
El <nico alla$go o.1etivo es la perdida del movimiento/ Como repuesta al dolor restringido inconscientemente los movimientos ,esarrolla el Sndrome del 8om.ro Congelado Puede a.er da&o articular irreversi.le

Codo
7a deformacin del codo en fle(in puede desarrollarse en la '; temprana/ 8ay compresin del nervio cu.ital por la sinovitis y da neuropata compresivas ,a sntomas de parestesias en 4? y !? dedo ,e.ilidad del m<sculo fle(or del !? dedo/

Mano
7as mu&ecas de afectan virtualmete en todos los p( con '; 7as articulaciones metacarfopalangicas (0C:) e I:C se afectan a menudo/ ,eformidades3
E En cuello de cisne E >outonniere, ay fle(ion de las articulaciones I:P e ipere(tension dde las I:,

Mano
8ay dolor o la disfuncin Sndrome del t<nel del carpo, compresin del nervio perifrico El sndrome de canal de Cuyon, ay una ausencia de de.ilidad del !? dedo cuando se fle(iona con resistencia 7a tenosinovitis y la formacin de ndulos reumatoides en las vainas e impiden la fle(in de los dedos/

Cadera
Es frecuente, pero no como manifestaciones tempranas de la '; ' menudo es asintomBtico aun de un reduccin sutil en el rango del movimiento Como disfuncin inicial cuando el p( nota dificultad al ponerse los calcetines o $apatos del lado afectado/

Cadera
Cuando ay dolor, es el la regin inguinal o en el muslo, tam.in puede sentirse en el gl<teo, en la parte .a1a de la espalda o en la parte interna de la rodilla Si ay destruccin del cartlago, los sntomas pueden acelerarse mas rBpidamente 9ue en otras articulaciones/

Rodilla
7a erniacion posterior de la capsula 9ue crea un 9uiste poplteo (>aIer) Se ace d( diferencial de trom.ofle.itis por3
E 7a ausencia de venas colaterales ingurgitadas E =n .orde definido del edema por de.a1o de la rodilla

Pie $ To"illo
Son estructuras 9ue soportan el peso 7a afeccin de estos causa mayor disfuncin y dolor 'fecta a las articulaciones3
E E E E 0-:, deformacin en JcocI upJ en la planta 'strBgalo* navicular -o.illo Esto ocasiona pro.lemas para caminar

Pie $ To"illo
7a inflamacin del '*D produce pro.acin y aversin del pie 7a fle(in y e(tensin del to.illo generalmente estBn en fases tempranas El atrapamiento del nervio ti.ial produce parestesias en la planta, 9ue aumenta al estar de pie o caminar

DEFORMACIONES ARTICULARES
Hcurre por diferentes mecanismos3
E Por la sinovitis E @ los internos del p( por evitar el dolor manteniendo la articulacin en posicin menos dolorosa E Estos mecanismos son3
Inmovili$acin articular ,estruccin del cartlago y del ueso 7as alteraciones de m<sculos, tendones y ligamentos/

DEFORMACIONES ARTICULARES
7os ligamentos 9ue esta.ili$an la articualcion pueden de.ilitarse seccionarse, por li.eracion de en$imas 9ue acen lisis en la colagena Por lo tanto desesta.ili$an la articualcion Se da la formacion de nodulos tendinosos o.structivos, o rupturas tendinosas Son su.itas e indoloras/

MANIFESTACIONES E%TRAARTICULARES
7a '; es una enfermedad sistmica 7a mayora de los p( presentan malestar general o fatiga 8ay inflamacin significativa de varios rganos y sistemas Predominantemente en p( con el :; positivo

MANIFESTACIONES E%TRAARTICULARES
0anifestaciones cutBneas3
E Ddulos reumatoides en !"# de los p(
7ocali$ados mas so.re puntos de presin
E E E E E Superficie e(tensora del ante.ra$o El tendn de '9uiles El Brea is9uiBtica 'rts/ 0-: @ las supf fle(oras de los dedos

E Gasculitis dermica
Gasculitis leucocitoclastica P<rpura palpa.le

MANIFESTACIONES E%TRAARTICULARES
0anifestaciones Hculares3 9ueratocon1untivitis seca, epiescleritis y esleritis 0anifestaciones respiratorias3 dolor laringeo, disfona, disfagia, fi.rosis interstical, ndulos en el parn9uima pulmonar, .ron9uiolitis/ 0anifestaciones cardiacas, pericarditis, aortitis etc/ Castrointestinales, por los farmacos 'IDES ;enales Deurolgicas 8ematolgicas

PRONOSTICO
7os p( con formas severas de la enfermedad mueren %" a %!F antes de lo esperado Causas de muerte3
E E E E Infecciones Enfermedad pulmonar Enf/ ;enal 8emorragia CI

TRATAMIENTO

Tra&amien&o de la Ar&ri&i# Reuma&oide

Estudios Clinicos y Epidemiologicos Decesidad de un ,iagnostico -emprano Identificacion de factores de pronostico -ratamiento agresivo temprano

Tra&amien&o de la Ar&ri&i# Reuma&oide

Enfermedad 7eve sin caracteristicas de mal pronostico 3 Iniciar un programa de educacion y terapaia ocupacional Instituir un 'IDE 'dministrar un :';0E

Tra&amien&o de la Ar&ri&i# Reuma&oide

Enfemedad moderadamente severa indicadores de mal pronostico 3 Enfati$ar la importancia de la educacuion , cumplimiento y terapia fisica y ocupacional / Instituir un 'IDE Instituir un :';0E Instituir un curso CH;-H de Corticoesteroides

Tra&amien&o de la Ar&ri&i# Reuma&oide

Enfermedad severa caracteristicas de mal pronostico 3 Enfati$ar la importancia de la educacuion , cumplimiento y terapia fisica y ocupacional/ Instituir un 'IDE Instituir un :';0E Iniciar Coricoesteroides (un curso ligramente mas prolongado /)

Tra&amien&o de la Ar&ri&i# Reuma&oide

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ESTO TODO GRACIAS