DISTOCIAS FETALES

Dra. Keren Castellanos Dr. Gregorio Urruela Vizcano

Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientacin vertical, con una presentacin ceflica y la cabeza flexionada. En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentacin y actitud: malpresentaciones fetales.

En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentacin ceflica. En 3 % se presenta en una presentacin podlica. En 0.5 % la situacin del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja.

Factores clnicos asociados a malpresentacin.

1. Disminucin de la polaridad vertical de la cavidad uterina. 2. Mobilidad fetal aumentada o disminuda 3. Estrecho plvico obstruido 4. Malformaciones fetales. (Grandes multiparas, placentacin alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalas de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotnicas, hidrocefalia.

Factores etiolgicos de malpresentaciones

Maternas: Grandes multparas Tumores plvicos Contracturas plvicas Malformaciones uterinas Fetales: prematurez, gestaciones mltiples, polihidramnios, macrosomas, hidrocefalia, trisomas, anencefalia, distrofias miotnicas, placenta previa.

Presentacin de NALGAS

= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos Factores asociados

Parto en podlica previo Anomalias uterinas Poli- u Oligohidramnios Gestaciones mltiples Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales) Placenta previa

Tipos de PODALICA

FRANCA
Flexin de muslo a vientre y extensin de pierna = pies con cabeza

COMPLETA
Flexin de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas

INCOMPLETA o DE PIE
No hay flexin = rodilla o pie antes que nalgas

TYPE
Frank breech

OVERALL PERCENT OF BREECHES

RISK (%) PROLAPSE

PREMAT URE

4873 4.611.5 1238

0.5 46 1518

38

Complete

12

Footling

50

Tipos de Podlica

Diagnstico

Leopold polo ceflico al fondo uterino Ex Vaginal se palpan las nalgas en el canal de parto Como puntos de referencia
Tuberosidades isquiticas, sacro y ano Genitales o Miembro Inferior (incompleta)

Ultrasonido da dx Rayos X da actitud, posicin final,

Manejo (tratamiento)

Versin Externa
Hacer rotar al feto hacia ceflica a las 37s Antes es muy probable que ocurra solo Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordn - SFA

Prueba de Parto Vaginal

Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS

Cesrea ( debe hacerse si: )

Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr

Complicaciones en la presentacin podlica:

Complication Incidence

Intrapartum fetal death

Perinatal mortality Intrapartum asphyxia Cord prolapse Birth trauma Dystocia, difficulty delivering head

Increased 16 fold
1.3% Increased 3.8 fold Increased 5 to 20 fold

1.3%
Increased 13 fold 1.4% 4.6 to 8.8%

Spinal cord injuries with extended head

Major anomalies Prematurity Hyperextension of head

21%
618% 1633% 5%

Fetal heart rate abnormalities

15.2%

Parto en Podlica

Maniobra de Bracht

Forceps de Piper

Presentacin Anomala de Vrtice

An a pesar de estar en ceflica se puede presentar una forma anmala Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior Asinclitismos Los hombros juegan tambin un papel si el feto se presenta en una situacin transversa

Ascinclitismo

Presentacin de CARA

0.2% casos y se Dx por palpacin vaginal de la nariz, boca, ojos y mentn. Si el beb est MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable La presentacin Mento Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote Esta presentacin es muy frecuente en fetos anencfalos

Presentacin de Cara

Confusiones

Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas Las tuberosidades isquiticas y el ano estn en el mismo eje La boca y las prominencias malares forman los vertices de un tringulo DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es caracterstica

Presentacin de FRENTE

0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequea o una pelvis amplia Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara

observaciones

Generalmente el diagnstico se hace por evaluacin vaginal Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raz de la la nariz No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentn

Presentacin de HOMBRO

Tambin conocida como TRANSVERSA 0.3% de incidencia Si no se convierten espontneamente deber resolverse por cesrea Gran riesgo de prolapso de cordn, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difcil

Presentacin HOMBRO

En la cesrea

Si el dorso del feto est atrapado en el cuerpo uterino por encima de la incisin transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtencin Se sugiere la incisin longitudinal

Presentacin de HOMBRO DESCUIDADA

Presentacin COMPUESTA

Precipitacin de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto Menos de 1/1000 Aumenta por prematurez, gestaciones mltiples, polihidramnios, desproporcin cefaloplvica

Presentacin Compuesta

Que hacer

Prolapso de cordn es la complicacin mas frecuente y debe tenerse siempre en mente El Dx se hace por palpacin vaginal directa de la extremidad que acompaa a la presentacin En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar

Manejo

La participacin de una extremidad superior en la presentacin de vrtice puede intentar ser reducida suavemente No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentacin de vrtice Si un pie en la presentacin podlica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP

Posicin OPP OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE

En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso. Se diagnostica por exmen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontneamente en esta posicin

OPP

Se maneja igual que el parto en OA SI OPP hacer CSTP Si se prolonga el 2do estado se puede optar por:
Parto en OP con forceps Rotacin de OP a OA con forceps Rotacin de OP a OA manual

Distocia de HOMBROS

Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrs de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza
Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado

Aumenta la morbi mortalidad M/F

Fx hmero y clavcula, parlisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte

Diagnstico

Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado
Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP Si feto > 4000gr inducir antes de 40s

Nacimiento de Hombros

Cmo estoy listo para una Distocia de Hombros ?

La paciente debe estar en posicin de litotoma Adecuada analgesia de parto Episiotoma generosa o amplia Presencia de mdicos experimentados que saben sus maniobras

Maniobras en DH

1 Presin suprapbica ( Resnik ) 2 Mc Roberts: flexin de la cadera materna 3 Woods: sacacorcho x detrs del hombro y rotar hacia delante 4 Parto del Hombro Posterior: presin al hombro posterior y extraccin del brazo 5 Rubin: presin en el hombro accesible hacia su concavidad

2 Maniobra de McRoberts

3 Maniobra de Woods

4 Maniobra de Liberacin del Hombro Posterior

5 Maniobra de Rubin

Resultados

Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial Si an as no nace se puede proceder a
Fracturar clavicula Sinficiotomia Zavanelli recolocar cabeza al tero y hacer una cesrea

Otras Maniobras Histricas

Chavis: calzador anterior como palanca Hibbard: presin a mandbula y cuello fetal acompaado de presin fndica Sandberg: describi Zavanelli o sea recolocacin de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesrea

Otras Maniobras Extremas

Fractura Deliberada de Clavcula: sobre la clavcula anterior hacia el pubis Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unin pubica de ambas ramas