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TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

GUIAS DE MANEJO

DRA. DOLORES URZUA JEFATURA DE MEDICINA INTERNA DR. FRANCISCO J FRIAS MARQUEZ R1 MEDICINA INTERNA

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

EPIDEMIOLOGIA
Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tienen TEP

asintomtica.
En el 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar una

TVP en extremidades inferiores.


Los episodios recurrentes son ms frecuentes despus de

una TEP que despues de una TVP

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FACTORES PREDISPONENTES
La TEP idioptica se presenta en el 20% de los casos
FACTORES DE ALTO RIESGO Fractura (cadera o extremidades) Remplazamiento de cadera o rodilla Ciruga mayor Trauma mayor Lesin de medula espinal FACTORES DE RIESGO MODERADO Artroscopa de rodilla Catter venoso central Quimioterapia Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica Terapia de remplazamiento hormonal Cncer Anticonceptivos orales EVC con parlisis Embarazo/postparto Tromboembolismo previo FACTORES DE RIESGO BAJO Reposo en cama > 3 das Edad avanzada Ciruga laparoscopica Obesidad Venas varicosas

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SEVERIDAD DE LA TEP
Principales marcadores CLINICOS
Choque

RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA

Hipotensin (PAS < 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg por 15 minutos)

DISFUNCIN VENTRICULO DERECHO


Dilatacin de VD, hipocinesia o aumento de presin en ecocardiograma Dilatacin de VD en una TAC Elevacin de PNC o NT-proPNC Elevacin de la presin de VD en la caterizacin de cavidades derechas

DAO MIOCARDICO
Troponina I o T positivas

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DISFUNCIN DE VD
PNC o NT-proPNC VPP 12-26%. VPN 94-100% OTROS MARCADORES: Distensin de vena yugular, Soplo de insuficiencia tricuspdea. Inversin de la onda T en V1 a V4, Patrn QR en V1, patrn S1Q3T3, Bloque de rama derecha.

Baja sensibilidad

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SEVERIDAD DE LA TEP
Riesgo de mortalidad a 30 das

Remplazar trminos de masiva, submasiva o no

masiva Clasificacin en 3 grupos

En caso de hipotensin o choque no es necesario confirmar disfuncin de VD o dao miocrdico

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DIAGNSTICO. CLNICA
La disnea, taquipnea o dolor torcico se presentan en ms del 90%

de los pacientes con TEP


hemodinmica reducida

El sncope es raro, pero su presentacin puede indicar una reserva

La disnea aislada de inicio rpido es generalmente debido a una

TEP ms central, con consecuencias hemodinmicas mas importantes.

El dolor tipo anginoso puede reflejar isquemia de VD En pacientes con enfermedad pulmonar o falla cardiaca

preexistente, el empeoramiento de la disnea puede ser el nico sntoma.

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DIAGNSTICO. PARACLNICOS
RX TRAX Usualmente es anormal Hallazgos inespecificos Muy til para excluir otras causas de disnea y dolor torcico

ELECTROCARDIOGRAMA Sobrecarga de VD: inversin de ondas T en V1- V4, patrn QR en V1 S1Q3T3 Bloqueo de rama derecha completo o incompleto

PREDICCIN CLINICA.

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DMERO D
Su valor predictivo negativo es alto, aunque su valor

predictivo positivo es bajo.


NO es til para la confirmacin de TEP Es usado para excluir TEP en pacientes con probabilidad baja

(Wells 0-4)

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USG DOPPLER
En el 90% de los pacientes, la TEP se origina de una TVP de

extremidades inferiores.
Sensibilidad 90% y especificidad del 95% en TVP proximal Demuestra TVP en el 30-50% de los pacientes con TEP. El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de TEP es

suficiente para iniciar tratamiento con anticoagulantes

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GAMMAGRAMA VENTILACIN-PERFUSIN
Seguro y con pocas reacciones alrgicas. El propsito de agregar la prueba ventilatoria es para

incrementar la especificidad.
En el caso de TEP, la ventilacin es normal en segmentos

hipoperfundidos

Un resultado normal justifica no comenzar con terapia

anticoagulante.
La combinacin de un resultado no diagnstico en

pacientes con baja probabilidad clnica de TEP es suficiente para excluir TEP.

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ANGIO TOMOGRAFIA
La Angio-TAC de alta resolucin tiene una sensibilidad del 83% y

especificidad del 96%.

Pre test baja VPN VPP 96% 58%

Pre test alta 60% 92-96%

Un resultado negativo es un criterio vlido para excluir TEP en

pacientes con probabilidad clnica no alta.

La adicin de venografia por TAC no muestra ventajas adicionales

comparada con el USG doppler

No se ha establecido si es obligatorio realizar pruebas adionales en casos de Angio TAC negativa con probabilidad clnicia alta. Tx en trombo subsegmentario aislado sin TVP ????

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ANGIOGRAFIA PULMONAR
Aunque se ha considerado el estndar para el diagnstico o

exclusin de TEP, apenas se usa actualmente.


ANGIO TAC proporciona informacin similar o mejor.

Actualmente es til cuando los resultados de imagen no

invasiva son ambiguos.

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ECOCARDIOGRAFIA
La dilatacin del VD se encuentra en al menos 25% de los pacientes. til para la estratificacin del riesgo. Sensibilidad en torno al 60-70%

Se requiere la presencia de signos concomitantes

No est recomendada como elemento de la estrategia diagnstica

en pacientes normotensos o hemodinmicamente estables.


Sospecha de TEP de alto riesgo (choque o hipotensin), la

ausencia de signos de sobre carga o disfuncin del VD prcticamente excluyen la TEP como causa de inestabilidad hemodinmica.

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Signos de sobrecarga o disfuncin de VD

Deterioro hemodinamico y sospecha de TEP

Tx agresivo*
Cuando no se tienen otras herramientas diagnosticas

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

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TEP DE ALTO RIESGO


Dx diferencial: Choque cardiognico Disfuncin valvular aguda Taponamiento cardiaco Diseccin artica
ECO CARDIO

Si se estabiliza con tratamiento de apoyo, se debe intentar

DX DEFINITIVO.
ANGIO TAC

til confirmacin de TVP por USG

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TEP DE NO ALTO RIESGO


ANGIO TAC. (multicorte) Principal prueba de imagen torcica GAMMAGRAFIA V/Q Alta proporcin de resultados no concluyentes

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP NO TIENEN LA ENFERMEDAD

Evaluar probabilidad clnica

DIMERO D

NO en pacientes con probabilidad alta Poco til en pacientes hospitalizados

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TEP DE NO ALTO RIESGO


GAMMAGRAFIA V/Q
Opcin vlida en Dmero D elevado y contraindicacin de TAC La combinacin de Dmero D, USG, Gammagrama y evaluacin clnica

puede confirmar o excluir TEP de forma definitiva en el 89%


DIMERO D

USG

DX 89%
CLINICA

GAMMAGRAMA

TCUD debe combinarse con USG para excluir TEP

TCMD diagnstica cuando muestra un cogulo al menos a nivel segmentario

TRATAMIENTO

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SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO


La insuficiencia aguda del VD que da lugar a bajo GC es la 1

causa de muerte.
La expansin agresiva del volumen puede empeorar la

funcin del VD
Cuando es necesaria la VM se debe tener cuidado en los

efectos hemodinmicos:
P. intratorcica Retorno venoso
PEEP con precaucin VT bajos (6 ml/kg)

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TROMBOLSIS
Resuelve rpidamente la obstruccin y tiene efectos

benficos en los parmetros hemodinmicos


La heparina no debe infundirse simultneamente con

estreptoquinasa o uroquinasa, pero SI con alteplasa.


El mayor beneficio se observa cuando se inicia TX en las

primeras 48 h desde el inicio de los sntomas


Puede seguir siendo til en pacientes con sntomas durante 6-14 das.

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TROMBOLSIS
Hemorragias mayores del 13%

Hemorragias intracraneales /

mortales del 1.8%


Se debe usar Tx tromboltico en pacientes con TEP de alto riesgo que se presenten con choque o hipotensin persistente (I A)
*Pueden convertirse en relativas en TEP de alto riesgo que pone en peligro la vida

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TROMBOLSIS
La alteplasa es aprobada por la FDA para tromboembolia

pulmonar aguda de alto riesgo con datos de choque o hipotensin persistente (MASIVA).
Evitar antiagregantes plaquetarios en las 24 h tras

tratamiento

El alteplasa aumenta el riesgo de reaccin anafilactoide con

IECAS

EMBOLECTOMA QX
Pacientes con TEP que pueden necesitar reanimacin

cardiopulmonar
En pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada

a trombolisis
En foramen oval persistente

En trombos intracardiacos
Tasas de mortalidad precoz del 6-8%

ANTICOAGULACIN INICIAL
Se debe considerar la anticoagulacin en pacientes con

sospecha de TEP mientras se espera la confirmacin diagnstica.


HNF Bolo de 80 U/kg Seguido de infusin a 18 U/kg/h Ajuste de acuerdo al aPTT META: 1.5 a 2.5 veces el control Medicin: 4-6 h despus del bolo inicial 3 h despus de cada ajuste de dosis, y Una vez al da cuando se haya alcanzado la meta.
Opcin preferida en pacientes con TFG < 30 ml/min

IC

Tambin en pacientes con alto riesgo de hemorragia

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ANTICOAGULACIN INICIAL
Los estudios demuestran que las HBPM fueron tan eficaces

como la HNF e igual de seguras.


Las HBPM no se recomendarn en TEP de alto riesgo con

inestabilidad hemodinmica.
Necesario vigilancia de recuento plaquetario
ANT VIT K deben iniciarse de preferencia al mismo tiempo Suspender heparinas cuando INR en 2-3 por 2 das ( I C)

Continuacin por lo meno 5 das (I A)

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TX AGUDO. TEP DE ALTO RIESGO


Se debe iniciar sin demora anticoagulacin en pacientes con TEP

de alto riesgo (IA)


La dobutamina y la dopamina se pueden utilizar en pacientes con

TEP, bajo gasto cardiaco y TA normal (IIa B)


No esta recomendada una fluidoterapia agresiva (III B) Se debe usar Tx tromboltico en pacientes con TEP de alto riesgo

que se presenten con choque o hipotensin persistente (I A)


La embolectoma est recomendad como alternativa teraputica

en pacientes con TEP de alto riesgo en los que la trombolisis esta absolutamente contraindicada o no ha funcionado. (I C)

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TX AGUDO. TEP DE NO ALTO RIESGO


Se debe iniciar sin demora anticoagulacion mientras el

proceso diagnstico sigue en marcha (I C)


Las HBPM o fondaparinux son el tratamiento inicial en

pacientes con TEP de no alto riesgo (I A)


No esta recomendada la trombolisis sistemtica en TEP de

no alto riesgo, puede considerarse en pacientes de riesgo intermedio (IIb B)