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ADF Semeiotica

Equilibrio acido-base
Enrico Fiaccadori Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia & Scienze della Prevenzione

Il controllo dellequilibrio acido base ha un ruolo centrale nellomeostasi dei fluidi corporei, assicurando il mantenimento della concentrazione idrogenionica entro limiti stretti

Lo ione idrogeno come specie altamente reattiva

H+
Legame con le proteine (enzimi, proteine contrattili, proteine di trasporto etc.)

Alterazioni strutturali

Alterazioni funzionali

MAJOR ADVERSE CONSEQUENCES OF SEVERE ALKALEMIA


(Adrogu HJ, Madias NE, N Engl J Med 1998; 338:107-111) Cardiovascular - Arterial constriction - Reduction in coronary blood flow - Reduction in anginal threshold - Predisposition to refractory supraventricular and ventricular arrhythmias Respiratory - Hypoventilation with attendant hypercapnia and hypoxemia - Enhancement of hypoxic pulmonary vasoconstriction worsening of ventilation-perfusion relationships Metabolic - Stimulation of anaerobic glycolysis and organic acid production - Hypokalemia - Decreased plasma ionized calcium concentration - Hypomagnesiemia and hypocalcemia Cerebral - Reduction in cerebral blood flow - Tetany, seizures, lethargy, delirium and stupor

Impatto della dieta sullequilibrio acido-base


(Dieta media con circa 70 100 g. di proteine prevalentemente animali) - Produzione di acidi 240 mEq - Produzione di basi (rimozione di acidi) 170 mEq Il bilancio netto di circa 70 mEq di H+ che si accumulano nellorganismo (1 mEq/Kg/die)

Forme di acidi fissi e volatili


Acidi fissi
Inorganici H3PO4 (Fosfati organici, proteine) H2SO4 (AA solforati) Organici Acido lattico Chetoacidi Tossici Farmaci

Acidi volatili H2CO3 CO2 + H2O

Produzione di basi (rimozione di acidi) con la dieta


Metabolizzazione aminoacidi anionici (glutamato, aspartato) Metabolizzazione anioni organici (ad es. citrato)

Parametri dellequilibrio acido-base: - quali sono, come si esprimono (unit di misura) - concetto di valori medi e range fisiologico
[H+] 40 nEq/L (36-44) pH 7.40 (7.367.44) PaCO2 40 mmHg (36-44) HCO3 24 mEq/L (2226)
Dove si misurano: Lequilibrio acido-base nel suo complesso si pu valutare solamente sul sangue arterioso, che consente di analizzare il ruolo dei tre componenti fondamentali della regolazione: trasporto ematico sotto forma di tamponi, polmone, rene lemogasanalisi arteriosa rappresenta lesame pi importante

Concentrazioni normali anioni e cationi nel plasma

CATIONI, mEq/L ANIONI, mEq/L Na 140 Cl 103 K 4.5 HCO3 24 Ca 5 Mg 2 H+ 0.000040 (40 nEq/L)

Finalit dei sistemi che concorrono allequilibrio acido-base: mantenimento omeostasi idrogenionica

Meccanismi che limitano e/o correggono modificazioni della concentrazione idrogenionica nellorganismo

Sistemi tampone Sistema di prima difesa verso le alterazioni acido-basiche + trasporto acidi e basi verso gli apparati escretori (rene e polmone) Rene eliminazione acidi fissi (e basi) Polmone eliminazione acidi volatili (CO2) derivanti dal metabolismo dei nutrienti o dal tamponamento di acidi da parte del bicarbonato

Un sistema tampone costituito da un acido e dalla sua base coniugata ed in grado di rilasciare o legare H+ a seconda delle necessit. In caso di legame lH+ cessa temporaneamente di esistere come specie dissociata autonoma (e quindi altamente reattiva) nel fluido contenente il tampone

Sistemi tampone dellorganismo: tamponi intra- ed extracellulari

Ruolo centrale del sistema tampone bicarbonato


E il tampone quantitativamente pi importante nellextracellulare E in equilibrio con i sistemi tampone intracellulari Le due componenti del sistema (bicarbonato/acido carbonico) sono controllate separatamente dal rene (componente metabolica) e dal polmone (componente respiratoria) La valutazione delle due componenti del sistema del bicarbonato consente di valutare lequilibrio acido-base dellorganismo, attraverso lequazione di HendersonHasselbalch

Il sistema tampone bicarbonato/acido carbonico H2CO3 HCO3- + H+

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

CO2 + H2O
polmone

H2CO3

HCO3- + H+
rene

Tamponi cellulari

CO2 + H2O
polmone

H2CO3

HCO3- + H+
rene

Tamponi cellulari

CO2 + H2O
polmone

H2CO3

HCO3- + H+
rene

Lo studio dellequilibrio di dissociazione del sistema tampone bicarbonato/acido carbonico fornisce indicazioni sullequilibrio acido-base dellorganismo in toto e sui meccanismo di compenso renali (metabolici) e polmonari (respiratori)

Tamponi cellulari

CO2 + H2O
polmone

H2CO3

HCO3- + H+
rene

Lequilibrio di dissociazione del sistema tampone HCO3/H2CO3 descritto dalla legge dazione di massa, espressa come equazione di Henderson-Hasselbach, nella quale lH2CO3 inserito sotto forma di PaCO2 moltiplicata per un coefficiente di solubilit della CO2 in H2O (si ottiene un dato in mEq/L)

pH = 6.1 + log

HCO30.0301 PaCO2

pH = 6.1 + log

HCO30.0301xPaCO2

pH = 6.1 + log

24 mEq/L
0.0301x 40 mmHg

pH = 6.1 + log

24 mEq/L 1.2 mEq/L

pH = 6.1 + log (24/1.2)


pH = 6.1 + log 20 pH = 6.1 + 1.3 = 7.40

Nellorganismo esistono numerosi sistemi e ciascuno di essi ha un equilibrio espresso dalla sua equazione di HH
Per, poich tutti sono anche in equilibrio tra di loro, sar sufficiente studiarne uno solo per conoscere lequilibrio acido-base di un soggetto Il sistema tampone che viene utilizzato in clinica quello bicarbonato/acido carbonico, cio bicarbonato/CO2

Vine utilizzato in quanto le due componenti sono facilmente misurabili e in quanto direttamente influenzata dai due sistemi coinvolti nella regolazione dellequilibrio acido-base: emuntorio renale e sistema respiratorio

RENE

Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-basico Riassorbimento del bicarbonato gi presente nel sangue e che venendo filtrato dal glomerulo verrebbe perso nelle urine (tubulo prossimale) Eliminazione netta di H+ (tubulo distale)

La base fisiologica di entrambi gli effetti rappresentata dalla secrezione di H+, a livello dei tubuli prossimale e distale

Riassorbimento dei bicarbonati nel tubulo prossimale

NaHCO3

Na+

85% del bicarbonato filtrato elevata capacit (24 mEq/L di bicarbonato x 150 L di filtrato glomerulare = 3600 mEq/24 ore filtrati) Elevata permeabilit luminale agli H+ Basso gradiente di H+ (7.4 inizio t.p., 7 fine t.p.) per la presenza della anidrasi carbonica Scambio Na/H epitelio tubulare + cotrasporto Na/HCO3 basolaterale Soglia dei bicarbonati 26 mEq/L

Controllo del riassorbimento prossimale di bicarbonato

Acidosi extracellulare Volemia efficace Sistema renina-angiotensina Potassiemia e patrimonio potassico

Eliminazione netta di H+ (generazione di bicarbonati) nel tubulo distale


Secrezione di H+ mediata da una H+ATPasi nelle cellule intercalate Secrezione contro gradiente elevato (pH 7.4 nel sangue, 4.5 nelle urine gradiente di 1:1000) con bassa permeabilit luminale agli H+ Presenza di tamponi luminali (Fosfati e NH3) per legare gli H+ secreti lacidificazione massima per valori di pH di 4.5, oltre ai quali non possibile creare maggiore gradiente di H+; manca inoltre la anidrasi carbonica luminale H+ escreti come H+ liberi (quantit minima), acidit titolabile e ioni ammonio (NH4+) questultimo rappresenta il principale meccanismo di eliminazione degli H+ sia in condizioni fisiologiche che quando sia necessario eliminare un carico di H+ (acidosi)

Escrezione netta di H+ come acidit titolabile

Escrezione netta di H+ come ammoniuria

Delle varie forme di escrezione di H+, solamente lescrezione dello ione ammonio pu aumentare significativamente in presenza di un carico acido

A parit di valori di pH urinario raggiunti, in corso di acidosi (da cause non renali), vengono eliminati pi H+, perch nelle urine ci sono pi NH3 (e quindi NH4+)

Fattori che stimolano lescrezione di idrogenioni nel tubulo distale

Riduzione pH ematico Aumento PaCO2 Ipopotassiemia Aumento aldosterone

POLMONE

Ruolo del polmone nel bilancio acido-base: eliminazione acidi volatili (CO2) attraverso la ventilazione alveolare

Ventilazione alveolare (VA) e PaCO2 (I)


La VA la quantit di aria che raggiunge gli alveoli e prende parte agli scambi respiratori. E data dalla differenza tra VE (ventilazione minuto) e VD (spazio morto, cio le vie aeree che non partecipano agli scambi respiratori) La VA rappresenta lunica modalit di eliminazione della CO2 prodotta dal metabolismo (VCO2) In condizioni normali la quantit di CO2 eliminata con VA uguale a alla produzione metabolica di CO2 (circa 200 ml/min)

Ventilazione alveolare (VA) e PaCO2 (II)


Il rapporto tra VCO2 e VA espresso

dal valore di PaCO2 VCO2 x 0.863 -------------VA

PaCO2 =

Le alterazioni

dellequilibrio acido-base

Equilibrio acido-base: definizioni


Acidemia Alcalemia Acidosi Alcalosi Acidosi metabolica Alcalosi metabolica Acidosi respiratoria pH < 7.36 pH > 7.44 Processo fisiopatologico che tende ad aumentare [H+] e a ridurre il pH Processo fisiopatologico che tende a ridurre [ H+] e ad aumentare il pH processo che primitivamente riduce HCO3 processo che primitivamente aumenta HCO3 processo che primitivamente aumenta la PaCo2

Alcalosi respiratoria processo che primitivamente riduce la PaCO2 Disordine misto Compenso Condizione nella quale presente pi di un disturbo acidobase primitivo Risposta fisiologica allacidosi o allalcalosi, che determina un parizlale ritorno del pH verso i livelli normali

Alterazioni dellequilibrio acido-base: alterazioni respiratorie e alterazioni metaboliche

Componente respiratoria e componente metabolica dellequilibrio acido-base

Squilibrio primitivo respiratorio compenso metabolico


Squilibrio primitivo metabolico compenso respiratorio

Compensi
acidosi metabolica alcalosi metabolica acidosi respiratoria alcalosi respiratoria riduzione PaCO2 (polmone) aumento PaCO2 (polmone) aumento bicarbonati (rene) riduzione bicarbonati (rene)

ACIDOSI RESPIRATORIA

Alterazione dellequilibrio acido acido-base caratterizzata da un primitivo aumento della PaCO2, eventuale riduzione del pH arterioso (acidosi respiratoria con acidemia), e da secondario aumento dei bicarbonati (compenso renale)
La patogenesi riconosce cause alterazioni del sistema ventilatorio secondarie ad

Sistema ventilatorio e ventilazione fisiologica


La ventilazione fisiologica il risultato di complesse interazioni tra centri respiratori del SNC, chemocettori centrali e periferici, muscoli respiratori e parenchima polmonare Ha lo scopo di eliminare la CO2 prodotta dal metabolismo I determinanti della PaCO2 arteriosa saranno quindi rappresentati dalla ventilazione alveolare e dalla produzione metabolica di CO2

ACIDOSI RESPIRATORIA
a) pazienti che non ventilano (di solito acidosi resp. acute) il problema la depressione dello stimolo respiratorio (es. sedativi, narcotici, alcool, lesioni SNC post-anossiche, trauma cranico, encefalite, etc) b) pazienti che non possono ventilare (di solito acidosi resp. croniche) due possibili problemi 1) insufficienza primitiva della pompa ventilatoria (m. respiratori): farmaci e tossici (curarizzanti, esteri organofosorici etc.), sclerosi multipla, miopatie acute etc. 2) insufficienza secondaria della pompa ventilatoria (fatica dei muscoli respiratori) da eccessivo aumento del lavoro respiratorio lavoro elastico (malattie restrittive, ARDS etc.) lavoro resistivo (ad es. crisi asmatica, BPCO) 3) patologie del parenchima polmonare compromissione degli scambi gassosi (BPCO grave, edema polmonare acuto etc.)

COMPENSO ALLACIDOSI RESPIRATORIA

due meccanismi: # sistemi tampone (acidosi resp.acuta) meccanismo rapido ma quantitativamente limitato HCO3 = 0.1 mEq/L per mmHg PaCO2 # rene (acidosi respiratoria cronica) meccanismo pi lento ma quantitativamente pi adeguato HCO3 = 0.3-0.4 mEq/L per mmHg PaCO2

ACIDOSI RESPIRATORIA
CLINICA
ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA cefalea alterazioni visus tremori agitazione stato soporoso coma ipotensione ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA dispnea agitazione stato soporoso coma segni e sintomi della pneumopatia di base segni e sintomi di cuore polmonare cronico

Diagnosi: emogasanalisi arteriosa PaCO2 > 44 mmHg

Acidosi metabolica
Condizione caratterizzata da primitiva riduzione della concentrazione di bicarbonati, con eventuale riduzione del pH (acidosi metabolica con acidemia) e riduzione secondaria della PaCO2 (compenso respiratorio)
La patogenesi riconosce pi spesso cause che determinao perdita di bicarbonati, aumentata produzione di acidi (di solito organici), o insufficiente capacit escrezione di H+ sotto forma di ioni ammonio

Meccanismi di compenso allacidosi metabolica

Sistemi tampone extra- e intracellulari


Polmone (se il sistema ventilatorio adeguato) Rene (se non causa primitiva dellacidosi metabolica)

Il sistema tampone HCO3/H2CO3: importanza della rimozione della CO2 nellacidosi metabolica
Condizione H+ (nmol/L)
871

pH

PCO2 (mmHg)
455

HCO3 (mmol/L)
12.5

sistema chiuso

6.06

PCO2 costante

77

7.11

40

12.5

PCO2 ridotta
(iperventilazione)

52

7.29

27

12.5

Entit del compenso respiratorio allacidosi metabolica (di quanto si dovr ridurre la PaCO2 se il sistema respiratorio funziona)

Acidosi metabolica: eziopatogenesi


2) Perdita di bicarbonati 1) Aumentata produzione di acidi
Endogena Acidosi lattica Chetoacidosi Apporto esogeno di acidi o precursori di acidi Tossici a) Perdita diretta Via gastroenterica (diarrea, fistole biliari, pancreatiche, intestinali etc. Via renale (acidosi tubulari prossimali) b) Perdita indiretta di bicarbonati (ridotta capacit di rigenerazione renale dei bicarbonati per deficit di eliminazione urinaria di NH4+) insufficienza renale acuta o cronica, acidosi tubulari distali

Acidosi da aumentata produzione endogena di acidi organici: lacidosi lattica


Ridotta disponibilit periferica O2
b) Aumentata produzione piruvato a) Ridotta utilizzazione del piruvato

Patogenesi dellacidosi lattica

Acidosi da aumentata produzione endogena di acidi organici: la chetoacidosi diabetica

Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi secondaria ad introduzione esogena (intossicazioni acute)

Acidosi metabolica da perdita di bicarbonati per via gastroenterica

Diarrea Drenaggi chirurgici Fistole enteriche Ureterosigmoidostomie

Composizione elettrolitica dei fluidi gastroenterici


HCO3 mEq/L plasma bile pancreas 22-26 30-40 80-100 Na mEq/L 135-145 130-140 130-140 K mEq/L 3.5-5 4-6 4-6 Cl mEq/L 98-106 95-105 40-60

Int tenue
Colon

80-100
30-50

130-140
80-140

4-6
25-45

40-60
80-100

Meccanismi patogenetici dellalterato riassorbimento di bicarbonato nelle acidosi tubulari prossimali (tipo 2)

Alterato riassorbimento di HCO3 Difetti c.a. luminale Difetti Na/H luminale Difetti cotrasp Na/3HCO3 basolat Difetti c.a. cellulare Difetti Na/K ATPasi

Acidosi metabolica da ridotta capacit di rigenerazione renale dei bicarbonati: acidosi tubulari distali da ridotta secrezione distale di H+ ( ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio)

Acidosi metabolica da ridotta capacit di rigenerazione renale dei bicarbonati: acidosi dellinsufficienza renale ridotta produzione di NH3 ridotto trasferimento luminale di NH3 ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio

Diagnosi differenziale dellacidosi metabolica: due categorie da individuare

Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): c iperproduzione di acidi e di che tipo sono?
Acidosi da perdita di bicarbonati: c perdita di bicarbonati e da dove avviene ( diretta o indiretta?

Acidosi metaboliche: semeiotica di laboratorio


SANGUE Emogasanalisi arteriosa Gap anionico (Na, Cl, HCO3) Gap osmolare (osmolarit misurata, osmolarit calcolata) Acido lattico Screening tossicologico (tossici e farmaci)
URINE pH urinario Acidit titolabile e ammoniuria Gap anionico urinario Gap osmolare urinario

Misurazione diretta NH4+ Misurazione indiretta NH4+

Gap anionico su sangue


Come si calcola (in mEq/L o mmol/L) Na+ (Cl- + HCO3+)

Valore normale 10-12 + 2


Cosa occorre per calcolarlo Emogasanalisi arteriosa Sodiemia Cloremia Cosa significa Quantifica gli anioni non misurati (in condizioni fisiologiche costituiti in gran parte dai siti anionici dellalbumina) Se aumentato, esprime laccumulo di anioni derivanti da acidi endogeni o esogeni di solito viene utilizzato per individuare le acidosi da aumentata produzione endogena o a partire da precursori esogeni (acidosi a gap anionico aumentato)

Gap anionico e tipi di acidosi metabolica

Bicarbonatemia < 22 mEq/L pH < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico Aumentato
Acidosi metaboliche da accumulo e/o aumentata produzione di acidi organici (lattico, chetoacidi, tossici esogeni etc.) Acidosi a gap anionico elevato

Normale
Acidosi metaboliche da perdita di bicarbonati, che pu essere diretta (gastroenterica o renale) o indiretta (ridotta rigenerazione renale) Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche

Diagnosi differenziale dellacidosi metabolica

GAP ANIONICO AUMENTATO Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): di che acidi si tratta?

Gap osmolare plasmatico: background


Losmolarit determinata dal numero di particelle osmoticamente attive presenti in una soluzione A determinare losmolarit plasmatica concorrono sia sostanze ioniche che nonioniche In condizioni normali losmolarit plasmatica determinata da cationi, anioni , glucosio e urea e pu essere misurata con un osmometro oppure calcolata dalla formula 2Na + glicemia/18 + azotemia/60)(VN 280-300 mosm/L) Losmolarit potr aumentare per aumento della concentrazione di ioni (praticamente solo il Na) o di sostanze nonioniche gi presenti nel plasma (ad es. iperglicemia), oppure in seguito allaggiunta di sostanze esogene a basso peso molecolare (ad es. tossici non misurati di routine, come ad esempio alcooli o glicoli, oppure farmaci) La differenza tra osmolarit misurata e calcolata di solito inferiore a 10 mOsm/L Se la differenza aumenta possibile accumulo di sostanze esogene

Intossicazione da alcool metilico

Lalcool metilico, in quanto alcool, di per s non d direttamente acidosi, ma provoca aumento del gap osmolare Lacido formico che deriva dal metabolismo dellalcool metilico nella via della aldeide deidrogenasi, provoca acidosi metabolica con gap anionico aumentato

Acidosi metaboliche: semeiotica di laboratorio


SANGUE Gap anionico Gap osmolare Acido lattico e screening tossicologico (tossici e farmaci)
URINE Indici diretti: Acidit titolabile e ammoniuria Indici indiretti Gap anionico urinario Gap osmolare urinario

Diagnosi differenziale dellacidosi metabolica

GAP ANIONICO NORMALE Acidosi da perdita di bicarbonati (diretta o indiretta) il rene responsabile della perdita di bicarbonati?

Presupposto fisiopatologico: il principale meccanismo di compenso allacidosi metabolica rappresentato dallaumento dellammoniuria (aumenta la rigenerazione di HCO3) nellacidosi metabolica, se la causa non il rene, dovr esserci una ammoniuria elevata

Escrezione urinaria di ioni ammonio (NH4+)

Elevata (appropriata alla presenza di acidosi) il rene risponde appropriatamente allacidosi lacidosi di origine extrarenale

Bassa (inappropriata alla presenza di acidosi) il rene non risponde in maniera adeguata alla presenza di acidosi lacidosi di origine renale

Diagnosi differenziale dellacidosi metabolica gap anionico normale (acidosi ipercloremiche)


La via pi breve rappresentata dalla misura dellacidit titolabile (titolazione delle urine con una soluzione basica fino ad un pH sovrapponibile a quello ematico) e soprattutto dellammoniuria Se il pH < 5 in presenza di acidosi, la capacit di acidificazione conservata, ma il problema negli accettori di H+ (essenzialmente un problema di produzione e/o secrezione di NH3 cio di eliminazione di NH4+); se il pH maggiore di 6, il problema invece nella secrezione di H+ la somma dellacidit titolabile e dellammoniuria esprime lescrezione acida netta; in condizioni fisiologiche lescrezione acida netta pari a circa 1-1.5 mEq/Kg nelle 24 ore, 2/3 dei quali sotto forma di ioni ammonio NH4+ In condizioni di acidosi da cause non renali, lacidit titolabile resta praticamente invariata, mentre soprattutto lescrezione di NH4+ che aumenta notevolmente (compenso renale), con valori a 200 mEq nelle 24 ore e oltre Non sempre lammoniuria facilmente disponibile, e quindi si utilizzano indici derivati che forniscono indicazioni approssimative sullescrezione di ioni ammonio: il gap anionico urinario ed il gap osmolare urinario

Gap anionico urinario (carica urinaria netta): background fisiopatologico


Il gap anionico urinario si calcola come (Na+ + K+) Cl I principali cationi urinari sono Na+, K+, NH4+, il principale anione Cl- (se pH < 6.5 lHCO3 non infatti presente) In presenza di acidosi metabolica, se Cl- maggiore della somma di Na+ e K+ (carica urinaria netta negativa), per il principio dellelettroneutralit deve essere presente nelle urine un catione non misurato in quantit equivalente alla differenza di solito si tratta di NH4+ risposta adattativa adeguata In presenza di acidosi, se Cl- inferiore alla somma di Na+ e K+, significa che NH4+ presente in scarsa quantit ( risposta adattativa inadeguata), oppure che NH4+ escreto con un altro anione come ad esempio lanione di un acido organico in questo caso per valutare indirettamente lescrezione di NH4+ si deve utilizzare il gap osmolare urinario)

Gap anionico urinario (carica urinaria netta)


Come si calcola (in mEq/L o mmol/L) (Na+ + K+) ClValore normale positivo In condizioni fisiologiche Cosa occorre per calcolarlo Na+, K+, Cl- urinari, in mEq/L Volume di diuresi nelle 24 ore Misurazione pH urinario (deve essere inferiore a 6.5)

Cosa significa E un marker dellescrezione urinaria di H+ sotto forma di ioni ammonio (fornisce indicazioni sulla presenza di ioni ammonio, ma non in grado di quantificarli con esattezza per questo necessaria lammoniuria)
Limiti metodologici Non devono essere presenti altri cationi urinari in quantit elevate ( quasi sempre vero) Non devono essere presenti altri anioni urinari oltre al Cl- in quantit elevate (attenzione in caso di eliminazione di anioni di acidi organici, utilizzare il gap osmolare urinario) Non utilizzabile in urine alcaline

Esempio 1: Paziente con acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale

Dati urinari (urine 24 ore):


Na 100 mEq, K 70 mEq, Cl 370 mEq Carica netta urinaria (Gap anionico urinario) (100 + 70) 370 = - 200 Lammoniuria nelle 24 ore elevata (appropriatamente)

Lacidosi presumibilmente da cause extrarenali (per es diarrea, fistola intestinale etc.)

Esempio 2: Paziente con acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale

Dati urinari (urine 24 ore):


Na 100 mEq, K 70 mEq, Cl 70 mEq Carica urinaria netta (Gap anionico urinario) (100 + 70) 150 = 20 Lammoniuria nelle 24 ore bassa (assente): il compenso inappropriato Lacidosi presumibilmente da cause renali (per es insufficienza renale, acidosi tubulare renale etc.)

Bicarbonatemia < 22 mEq/L, pH < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico

Aumentato
Acidosi a gap anionico elevato

Normale
Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche

Ricerca acidi organici endogeni o esogeni (intossicazioni)

Carica urinaria netta elevata (Na+K < Cl) Cause extrarenali (ad es diarrea, fistole intestinali etc.)

Carica urinaria netta assente (Na+K > Cl) Cause renali (ad es insufficienza renale, acidosi tubulari distali)

Alcalosi metabolica
Condizione caratterizzata da aumento primitivo dei bicarbonati con aumento del pH, e da aumento secondario della PaCO2 (compenso respiratorio)

Compenso allalcalosi metabolica: ipoventilazione aumento PaCO2 Risposta ventilatoria prevista nellalcalosi metabolica
- aum PaCO2 (rispetto a 40 mmHg) = 0.7 x HCO3 (rispetto a 24 mmol/L)

- la PaCO2 attesa di solito corrisponde alle due cifre decimali del pH

MAJOR ADVERSE CONSEQUENCES OF SEVERE ALKALEMIA (Adrogu HJ, Madias NE, N Engl J Med 1998; 338:107-111)
Cardiovascular - Arterial constriction - Reduction in coronary blood flow - Reduction in anginal threshold - Predisposition to refractory supraventricular and ventricular arrhythmias Respiratory - Hypoventilation with attendant hypercapnia and hypoxemia - Enhancement of hypoxic pulmonary vasoconstriction worsening of ventilation-perfusion relationships Metabolic - Stimulation of anaerobic glycolysis and organic acid production - Hypokalemia - Decreased plasma ionized calcium concentration - Hypomagnesiemia and hypocalcemia Cerebral - Reduction in cerebral blood flow - Tetany, seizures, lethargy, delirium and stupor

Alcalosi metabolica lieve: HCO3 < 32-34 mEq/L, K 3.5-3.9 mEq/L moderata: HCO3 32-40, K 2.5-3.5

grave: > 40, K 2-2.5

ALCALOSI METABOLICA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI


A) GENERAZIONE

Meccanismi che determinano aumento della bicarbonatemia attraverso la perdita di H+ o un guadagno di basi a) Perdita di fluido gastrico b) Diuretici FORME CLORO-RESPONSIVE O VOLUME-SENSIBILI (95% dei casi) FORME CLORO-RESISTENTI O VOLUME RESISTENTI (5% dei casi)

c) Alcalosi post-ipercapnica
d) Eccesso di attivit mineralcorticoide (reale o apparente)

Patogenesi dellalcalosi metabolica nel vomito

ALCALOSI METABOLICA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI B) MANTENIMENTO Meccanismi che mantengono elevata la bicarbonatemia (aumento soglia renale HCO3) 1) Ipopotassiemia acidosi intracellulare aumento attivit scambiatore H+/K+ nefrone distale (aumentata produzione ed escrezione di ammonio) 2) Eccesso di mineralcorticoidi stimolo diretto sulla H+-ATPasi del tubulo collettore stimolo indiretto (voltaggio dipendente): riassorbimento di Na nel t. collettore 3) Deplezione di volume (volemia efficace) iperaldosteronismo angiotensina II stimolo adrenergico riduzione GFR effetti diretti del cloro

Alcalosi metabolica: iter diagnostico

ALCALOSI METABOLICA

MORTALITA
pH 7.55 - 7.65: 41% pH > 7.65: 80%

Alcalosi respiratoria
Alterazione dellequilibrio acido-base caratterizzato da una primitiva riduzione della pressione parziale di CO2 nei fluidi corporei, eventuale aumento del pH (alcalosi respiratoria con alcalemia) e riduzione secondaria dei bicarbonati (compenso renale)

Compenso renale allalcalosi respiratoria (riduzione dei bicarbonati)

Alcalosi respiratoria acuta riduzione di 0.2 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2 Alcalosi respiratoria cronica riduzione di 0.4 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2

Ipoventilazione = ipercapnia Iperventilazione = ipocapnia

Cause di iperventilazione
Sepsi Anemia grave Ipossia Intossicazione da salicilati Pneumopatie Insufficienza epatica Compenso respiratorio acidosi metabolica

Neurologic Hypocapnia

Effects

of

Systemic hypocapnia results in cerebrospinal fluid alkalosis, which decreases cerebral blood flow, cerebral oxygen delivery, and to a lesser extent, cerebral blood volume. The reduction in intracranial pressure may be lifesaving in patients in whom the pressure is severely elevated. However, hypocapnia-induced brain ischemia may occur because of vasoconstriction (impairing cerebral perfusion), reduced oxygen release from hemoglobin, and increased neuronal excitability, with the possible release of excitotoxins such as glutamate. Over time, cerebrospinal fluid pH and, hence, cerebral blood flow gradually return to normal. Subsequent normalization of the partial pressure of arterial carbon dioxide can then result in cerebral hyperemia, causing reperfusion injury to previously ischemic brain regions.

pH

Normale (7.36 7.44)

< 7.36 PaCO2

> 7.44

PaCO2 36-44
HCO3 22-26

PaCO2 > 44 HCO3 > 26

PaCO2
< 40 > 40

< 40 > 40

PaCO2 < 36

HCO3 < 22
Eq. A-b Normale* ac met + alc resp *alc metab+ ac metab

Alcalosi Respiratoria

ac resp + alc met

Ac: riduz HCO3 = 0.25 PaCO2 Cr: riduz HCO3 = 0.5 PaCO2

Acidosi Respiratoria
Ac: aum HCO3= 0.1 PaCO2 Cr: aum HCO3= 0.4 PaCO2

Acid Metabolica

Riduz PaCO2 = 1.2 HCO3 oppure ultime due cifre pH

Alc Metabolica

Aum PaCO2= 0.7 x HCO3 o le due cifre decimali del pH