TRAUMA EN EL EMBARAZO

DRA ROSSANA AVILA OCHOA

DR. ANTONIO HELUE MENA

EPIDEMIOLOGA
Dos factores determinantes:

Mayor cantidad de hechos traumticos:

accidentes de trnsito accidentes laborales accidentes en el hogar

Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareas

Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

El traumatismo es una causa frecuente de morbimortalidad materno-fetal en pases subdesarrollados.

8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos fsicos

Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes

Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

EMBARAZADA TRAUMATIZADA

desafo para el equipo de salud

paciente compleja y problemtica

Dos vidas en peligro

EMBARAZO

cambios fisiolgicos y anatmicos

Influyen en la valoracin de la embarazada que ha sufrido un traumatismo

alteran los sntomas y signos de las lesiones

Y los resultados de las pruebas

Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

MECANISMOS LESIONALES
Similares a los dems traumatizados
Accidentes en vehculo 60-67% Cadas y el abuso fsico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre : 30-50% con lesiones traumticas importantes 5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes daan el feto en un 70% Heridas penetrantes daan vsceras maternas 19%.

Los traumatismos aumentan la incidencia de:

Los traumatismos aumentan la incidencia de:

Abortos espontneos Parto pretrmino Abruptio de placenta Muerte fetal

Hemorragia materno-fetal Desprendimiento de placenta Muerte fetal Parto pretrmino

FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de: Edad gestacional Gravedad del accidente Localizacin y tipo de la lesin.

EDAD GESTACIONAL

Con de 16 semanas el riesgo de aborto es menor

El feto se localiza en la profundidad de la cavidad plvica protegido por los huesos

Edad gestacional, el tero gestante con el feto y la placenta se encuentra en la parte superior de la cavidad plvica en el abdomen y son ms susceptibles a los efectos del traumatismo

TIPO DE TRAUMATISMO
Cadas Golpes en el abdomen Accidentes de trfico Malos tratos

Menor

nmero limitado de laceraciones y contusiones A partir de las 32 semanas la gestante es ms susceptible a las cadas, debido al peso del tero, a la lordosis.

Mayor

TCE. y cervical Fracturas de huesos largos, costillas, esternn, etc. Politraumatismo.

Se asocia con politrauma y afectacin sistmica de la embarazada

TRAUMATISMOS CERRADOS

Pared abdominal, miometrio y liquido amnitico = amortiguadores

fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesin

PREVENCIN El cinturn de seguridad disminuye la mortalidad y la gravedad de las lesiones en la madre

TRAUMATISMOS PENETRANTES
Con el del tero, la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vsceras La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre. Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios

80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolmico sobreviven pero pierden a su bebe.

+ frecuente en pacientes con cesrea previa

Dx diferencial : desprendimiento placentario

2 o 3er trimestre de embarazo

*Dolor abdominal *Dolor uterino *Signos de irritacin peritoneal *Ausencia de palpacin del fondo uterino *Se palpan partes fetales *Asociada a lesin vesical *Hematuria y/o hemorragia vaginal

ROTURA UTERINA

ABRUPTIO PLACENTAE

Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores. Fisiopatolgico el tero es elstico, mientras que la placenta no. El cuadro clnico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal:
-30% de los casos no se presenta -ocurriendo ste en las primeras 6-8 horas -forma tarda entre las 24-48 horas

La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retencin de CO2 y acidosis

HEMORRAGIA FETO-MATERNA

no tiene relacin con la severidad del trauma El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad

las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal

Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

QUEMADURAS

Son raras en el embarazo

La evolucin fetal est directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.
Un manejo agresivo de ellas, y la administracin de lquidos, es el mejor tratamiento para el feto. mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con lquidos, antibiticos, desbridamientos y dems cuidados necesarios

EVALUACIN INICIAL

Objetivo
Escenario

La vida
El lugar del accidente

Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto

Procedimiento general

Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto

El riesgo vital del feto

supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarn al tratamiento agresivo de sta como garanta de supervivencia fetal

La primera evaluacin se dirige a la situacin vital dela madre seguida de una aproximacin a la situacin del feto.
Derivacin a centro de alta complejidad Enfoque multidisciplinario:
Obstetra Cirujano

general

Traumatlogo Anestesilogo Neonatlogo

Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos especficamente en el rea obsttrica, destacando las recomendaciones de:
PHTLS ATLS

(Prehospital Trauma life support)

(Advanced trauma life support) III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias) (Managing Obstetric Emergencies and Trauma)

FENIX MOET

A) manejo de la va area con estabilizacin de la columna cervical

B) valoracin ventilatoria

C) valoracin de la circulacin: hemorragia externa, accesos venosos y la bsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock

D) evala la discapacidad neurolgica y la E que es la exposicin de la paciente para deteccin de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia. E)exposicin de la paciente para deteccin de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.

Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional

A. APERTURA DE LA VA DE AREA Y ESTABILIZACIN DE COLUMNA CERVICAL

Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas

Realizarse en camilla rgida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho

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Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la va area permeable retirando cuerpos extraos succin de secreciones maniobras manuales: apertura bucal, traccin mandibular

Las pacientes predisponen a bronco aspiracin deben ser manejadas con un umbral bajo para intubacin endotraqueal

siempre y cuando se entrenamiento y este procedimiento.

disponga indicado

del el

INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA

Trauma craneoenceflico con escala de Glasgow < 8 La presencia de apnea Proteccin de la aspiracin pulmonar con sangre y/o vmito Compromiso inminente o potencial de obstruccin de va area Quemados Lesiones graves por inhalacin Fracturas faciales severas Hematoma creciente en cuello Traumas en cuello asociados a disfona, estridor, enfisema subcutneo Incapacidad de mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas con maniobras iniciales

VALORACIN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxgeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85% Si el paciente tiene un patrn respiratorio inadecuado apnea frecuencia ventilatoria < 12/min frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o saturacin de oxgeno debajo de 90% el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-vlvula-mascarilla

Nunca hiperventilar de rutina

cada en el CO2 arterial

vasoconstriccin de los vasos placentarios

disminucin de la presin de perfusin placentaria y fetal

Si la paciente se encuentre realizando un esfuerzo respiratorio exagerado a pesar de las maniobras bsicas de permeabilizacin de va area y soporte ventilatorio se deben buscar lesiones que amenazan la vida

Trax inestable Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Taponamiento cardiaco Hemotrax masivo

proceder a su manejo de emergencia.

C. CIRCULACIN
Considerarse siempre hipovolemia y el shock, an cuando se tenga signos vitales estables debido a la hipervolemia

Medidas

La FC y la presin arterial materna, no son indicadores confiables

Reemplazo de lquidos, con cristaloides toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada

2 catteres calibre 14 o 16 , en venas de gran calibre (antecubitales) para iniciar con 2 Lt de cristaloides isotnicos a 39 C.

.
Esta indicado transferir sangre Rh- en casos de extrema urgencia, cuando se desconoce el Rh materno Evitar sensibilizaciones, administrar inmunoglobulina antiD en las primeras 72 hrs

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compromiso fetal

Signos de shock son evidentes

El descenso de bicarbonato srico materno es u dato precoz y fcil en hipovolemia Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos

los efectos hemodinmicos adversos por la compresin aorto-cava paciente obsttrica politraumatizada desarrolla paro cardiaco

cesrea Recursos peditricos mejorar la sobrevida neonatal medida para mejorar la oportunidad de sobrevida materno y dependiendo de la viabilidad del feto

DISCAPACIDAD NEUROLGICA
Valorar
Escala de Glasgow Evaluacin pupilar Presencia o no de signos de focalizacin

Eclampsia

pacientes embarazadas presentan convulsiones por fenmenos de vasoespasmo cerebral desencadenados por disfuncin endotelial debido cambios placentarios

atencin inicial

realizar la terapia encaminada a disminuir el desarrollo de lesin cerebral secundaria: *adecuada presin arterial *buena oxigenacin

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

Los principios bsicos de manejo inicial = paciente politraumatizada no obsttrica

Valorar la cinemtica del trauma Manifestacin clnica en la exposicin.

La altura uterina :

*Definir si el embarazo es de ms de 20 semanas viabilidad fetal

valorar si el tero es tnico y doloroso de manera continua (abruptio placentae)

Cubrir con mantas trmicas luego de la exposicin para minimizar la hipotermia.

determina la presencia de lesiones graves

dolor, contractura o dolor de rebote = ruptura uterina

EXAMEN
ABDOMINAL

Posiciones abdominales del feto, palpacin fcil de partes fetales

dificultad en la determinacin del fondo uterino

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EVALUACIN SECUNDARIA

Historia obsttrica detallada

Antecedentes

eclampsia diabetes cardiopatas alergias amenazas de aborto previas Fecha probable de parto Antecedentes patolgicos de este

EVALUACIN FETAL

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atencin al feto

Limitada
FRECUENCIA CARDIACA FETA a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Doppler normal 110-160 latidos/min taquicardia= hipoxia o hipovolemia bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal ECOGRAFA Establecer la edad fetal determia el grado de bienestar fetal verifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna

ESTUDIOS
LABORATORIOS

Son los indicados para cualquier paciente traumatizada teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretacin

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RADIOGRAFAS

Las placas de cuello cervical, trax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada

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CONCLUSIONES

Evaluar

riesgo/beneficio de cada decisin tomada

la salud materna sobre la fetal

Prevalece

BIBLIOGRAFA
Gua Clnica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2009 Issue 2. Art. No.: CD000371. DOI: 10.1002/14651858.CD000491