Faculdade de Medicina de Sobral UFC Santa Casa de Misericrdia de Sobral Residncia Mdica em Pediatria

Tema: Leptospirose
Apresentadora: Mitza Sanches, R1 em Pediatria Coordenador: Dr. Domingos de Barros Melo Neto

Sobral, ! de No"embro de # 1$

Conceito e importncia do problema

Doen%a in&ecciosa ag'da, sist(mica, ca'sada por espiro)'etas do g(nero Leptospira Nomes pop'lares: Doen%a, S*ndrome o' Mal de +eil, icter*cia in&ecciosa, &ebre dos p,ntanos, &ebre dos arrozais, &ebre o'tonal, doen%a dos por)'eiros, ti&o canino - ."itar /pass*"eis de con&'s0o1 .m 122 &oi descrita pela 13 "ez por 4arr5, no Cairo6 mas 1227, +eil, acompanhando 8 casos cl*nicos em seres h'manos, descre"e' detalhadamente a doen%a6 em 191! o agente etiol:gico &oi isolado

Conceito e importncia do problema

;oonose de ampla distrib'i%0o m'ndial, )'e a&ecta nat'ralmente animais dom(sticos e sel"agens6 acidentalmente, atinge o homem, interrompendo<se a cadeia epidemiol:gica =rande import,ncia social e econ:mica: ele"ada incid>ncia em determinadas ?reas, alto c'sto hospitalar e perdas de dias de trabalho1 Nos seres h'manos, as mani&esta%@es cl*nicas s0o "ariadas, sendo encontrados desde in&ec%@es inaparentes o' le"es at( &ormas gra"es, de progn:stico r'im, como a s*ndrome de +eil Doen%a de declara%0o obrigat:ria

tiolo!ia

Bact(rias: com &ilamento helicoidal, gram<negati"as, aer:bicas obrigat:rias, com eAtremidades enc'r"adas o' em &orma de gancho, com mo"imentos rotat:rio no sentido hor?rio ao redor do se' eiAo

tiolo!ia

Brdem: spirochetales6 Cam*lia: Leptospiraceae; =(nero: Leptospira 4eptospira /"?rias esp(cies): interrogans /D importante das pat:genas1, biflexa /das sapr:&itas1 4eptospira interrogans: #! serogr'pos, mais de # sorotipos o' soro"ares6 sorotipos constit'em a 'nidade toAonEmica e separados con&orme antigenicidade16 demostrado associa%0o entre sorotipos e reser"at:rios animais e s'a distrib'i%0o m'ndial Sorotipos mais com'ns no homem: leptospira icterohaemorrhagiae /ratos1, leptospira canicola /c0es1 e leptospira pomona /porcos1

tiolo!ia

Sobre"i"em em: pF alcalino /G,# a G,81, ?g'a doce /longo tempo armazenadas1, solo hHmido e temperat'ras entre #!IC a $ IC /por "?rias semanas1 N0o desen"ol"em em: meio ?cido /di&ic'lta isolamento na 'rina h'mana1, ?g'a salgada /c'rtos per*odos1, solo seco, temperat'ras ele"adas o' m'ito baiAa e hipoclorito de s:dio /inacti"adas em ! min'tos1

pidemiolo!ia

Distrib'i%0o m'ndial Pre"al>ncia em pa*ses tropicais e de clima temperado /endemicidade1 - &inal de "er0o e in*cio de o'tono Brasil: comportamento end(mico6 tanto em ?reas 'rbanas como r'rais6 com s'rtos em grandes centros 'rbanos6 a'mento de nHmero de casos nas Hltimas $ d(cadas6 maior incid>ncia em S0o Pa'lo, Rio de Janeiro, Rio =rande do S'l, Paran?, Bahia, Par? e Pernamb'co

pidemiolo!ia

Pec'liaridade epidemiol:gica: &orma de elimina%0o sempre pela 'rina6 reprod'zem<se nos tHb'los contorcidos distais renais dos animais6 podem ser eAcretados pela 'rina por longos per*odos o' toda a "ida do animal Atinge grande "ariedade de animais: dom(sticos, sil"estres e roedores Principais reser"at:rios: roedores sinantr:picos /ratazanas, ratos de telhado e de esgotos e cam'ndongos1

pidemiolo!ia

Principal portador e disseminador: Ratus navergicus /rato de esgoto1 Kportador s0oL 'ni"ersal B'tros reser"at:rios importantes: c0o, bo"inos, e)'inos e s'*nos /doen%a &atal o' portador cr:nico1 Cactores predisponentes: condi%@es clim?ticas, ambientais, socioecon:micas D alta in&esta%0o dos roedores

pidemiolo!ia

Corma de transmiss0o ao homem:

<Mia indirecta /D &re)'ente1 < contacto com lama, ?g'a e alimentos contaminados: pele com sol'%0o de contin'idade, m'cosas *ntegras /conN'nti"a oc'lar, naso&ar*ngea e "aginal1, ingest0o de ?g'a e alimentos, pele sadia /imersa em ?g'a por longo tempo1 <Mia directa /< &re)'ente1 - contacto com sang'e, tecidos, :rg0os e 'rina de animais in&ectados6 acidente com c'lt'ras de leptospira em laborat:rios6 morded'ra de ratos /boca contaminado com 'rina1 < .ntre h'manos /raro1 - aleitamento materno, transplancent?ria

pidemiolo!ia

Ambos os seAos: maior no masc'lino /eAposi%0o oc'pacional1 CaiAa et?ria: maior entre # a 89 anos6 menor &re)'>ncia em crian%as /&ormas le"es e s'bcl*nicas )'e passam despercebidas1 4etalidade nas &orma gra"es: 1!O /eAtremos de ! a $ O1 N0o ( tipicamente oc'pacional6 rela%0o com trabalhadores de limpeza e desent'pimento de esgotos, agric'ltores, "eterin?rios, trabalhadores )'e lidam com animais, laboratoristas, bombeiros, entre o'tros

Pato!enia
.m circ'la%0o no organismo h'mano, pode atingir todos os :rg0os /principalmente rim, &*gado, c(rebro e p'lm0o1 Mani&esta%@es cl*nicas s0o sec'nd?rias a: 1I< 4es@es em estr't'ras micro"asc'lares /"asc'lite generalizada com les0o das c(l'las endoteliais dos pe)'enos "asos1, prod'zem: <a'mento da permeabilidade capilar <microcoag'la%0o local <edema <hipoAiaPis)'(mia em :rg0os<al"o <hipo"ol(mia #I< Reac%@es im'nol:gicas com dep:sito de im'nocompleAos em :rg0os e tecidos cond'zindo a les0o &'ncional em di"ersos territ:rios /in&iltrados in&lamat:rios, necrose local, etc.1

Doen%a bi&?sica: leptospir(mia inicial e resposta im'ne tardia do hospedeiro com implica%@es cl*nicas

Cl(nica

Mani&esta%@es cl*nicas m'ito "ari?"eis

Forma "nictrica #Le$e% Moderada ou &ra$e' 9 O a 9!O dos casos /Q8!O nos registros o&iciais1.

Pode ser discreta, de in*cio sHbito com &ebre, ce&aleia, dores m'sc'lares, anoreAia, n?'seas e ":mitos. Rende a ser a'tolimitada e c'ra em po'cos dias sem deiAar se)'elas. S &re)'entemente rot'lada como Ks*ndrome gripalL, K"iroseL o' o'tras doen%as )'e ocorrem na mesma (poca, como deng'e o' in&l'enza. Tma hist:ria de eAposi%0o alerta o m(dico do diagn:stico.

Cl(nica

Un&ec%0o mais gra"e pode ocorrer, apresentando<se classicamente como 'ma doen%a &ebril bi&?sica: 13 &ase < Kseptic(micaL o' Kleptospir(miaL/ in*cio abr'pto1 <Cebre alta, cala&rios, ce&aleia intensa, dores m'sc'lares e prostra%0o.

< As mialgias en"ol"em caracteristicamente os mHsc'los das pantorrilhas, /podem a&ectar coAas, regi@es para"ertebrais e abdome < sim'lar abdome ag'do cirHrgico1 < Artralgia < AnoreAia, n?'seas, ":mitos, obstipa%0o o' diarreia < Fiperemia o' hemorragia conN'nti"al, &oto&obia e dor oc'lar

Cl(nica
< Fepatomegalia e, mais raramente, hemorragia digesti"a /melena,

enterorragia1, esplenomegalia e pancreatite <.pistaAe, dor tor?cica, tosse seca o' com eApectora%0o hemopt:ica, dispneia e cianose. / A hemoptise &ranca denota eAtrema gra"idade e pode ocorrer de &orma sHbita, le"ando ao :bito por as&iAia1 <DistHrbios ne'rol:gicos: con&'s0o, del*rio e al'cina%@es, sinais de irrita%0o men*ngea e o'tros podem estar presentes. A K&ase septic(micaL d'ra de 8 a G dias, ap:s a )'al o paciente pode c'rar<se o' e"ol'ir com recr'descimento da &ebre e sintomas gerais, com o' sem agra"amento.

Cl(nica
#3 &ase - Um'ne /geralmente na seg'nda semana da doen%a e desaparecem em 1 a $ semanas1
-

Mani&esta%@es ne'rol:gicas &re)'entemente apresentam 'm )'adro de meningite, com ce&aleia intensa, ":mitos e sinais de irrita%0o men*nga. Menos &re)'entemente ocorrem ence&alite, paralisias &ocais, espasticidade, nistagmo, con"'ls@es, distHrbios "is'ais de origem central, ne'rite peri&(rica, paralisia de ner"os cranianos, radic'lite, s*ndrome de ='illain<Barr( e mielite.

< Podem ocorrer acidentes "asc'lares cerebrais hemorr?gicos o' men*ngeos, com )'adros gra"es de hipertens0o intracraniana e coma.

Cl(nica
-

As mani&esta%@es mais com'ns do en"ol"imento card*aco /miocardite1 s0o altera%@es electrocardiogr?&icas e arritmias. Comprometimento oc'lar com hiperemia o' hemorragia das conN'nti"as, hemorragia intra<oc'lar e, mais tardiamente, '"e*te. Alg'ns pacientes apresentam altera%@es do "ol'me e do sedimento 'rin?rio, por(m a ins'&ici>ncia renal ag'da ( rara na 4eptospirose anict(rica.

< 4es@es c't,neas /po'co &re)'entes, mas bastante "ariadas1: eAantemas mac'lares, mac'lopap'lares, eritematosos, 'rticari&ormes, pete)'iais o' hemorr?gicos.

Cl(nica
Forma )ctrica #Moderada ou &ra$e'

.m alg'ns pacientes a K&ase septic(micaL e"ol'i como 'ma doen%a ict(rica gra"e: Dis&'n%0o renal, &en:menos hemorr?gicos, altera%@es hemodin,micas, card*acas, p'lmonares e de consci>ncia /doen%a de +eil1 RaAas de letalidade entre 1 O e 8 O. B c'rso bi&?sico ( raro

Cl(nica

Sintomas e sinais )'e precedem a icter*cia s0o mais intensos, destacando<se as mialgias, sobret'do nas pantorrilhas. A icter*cia, de tonalidade alaranNada /icter*cia r'b*nica1, bastante intensa e caracter*stica, tem in*cio entre o $I e GI dia da doen%a. A dis&'n%0o hep?tica ( associada a maior incid>ncia de complica%@es e a maior mortalidade, embora a ins'&ici>ncia hep?tica n0o constit'a importante ca'sa de morte, di&erentemente do )'e ocorre com a &ebre amarela.

Cl(nica

Uns'&ici>ncia renal ag'da /URA1 e desidrata%0o acometem na maioria dos pacientes Corma oligHrica /menos &re)'ente )'e a &orma n0o<oligHrica1 <associada a pior progn:stico Di&erentemente de o'tras &ormas de URA, os n*"eis de pot?ssio plasm?tico est0o normais o' dimin'*dos, raramente ele"ados. Cen:menos hemorr?gicos /&re)'entes1: pele, m'cosas o' :rg0os internos < sob a &orma de pet()'ias, e)'imoses e sangramento nos locais de "enop'n%0o16 tamb(m em )'al)'er estr't'ra org,nica, incl'si"e no sistema ner"oso central. Femorragias gastrointestinais e p'lmonares s0o os principais mecanismos implicados com o :bito dos pacientes.

Cl(nica

B en"ol"imento card*aco mais com'm ( a miocardite, com altera%@es eletrocardiogr?&icas, arritmias e ins'&ici>ncia card*aca o' cho)'e cardiog(nico. Ao eAame do abdome, com &re)'>ncia h? dor V palpa%0o6 constata< se hepatomegalia em aproAimadamente G O dos casos. A esplenomegalia ( rara. M'itas "ezes precede o )'adro de icter*cia e ins'&ici>ncia renal. B :bito pode ocorrer nas primeiras #8 horas de interna%0o.

Cl(nica
Con"alescen%a e Se)'elas

Atro&ia m'sc'lar e anemia < &re)'entemente obser"adas por ocasi0o da alta do paciente. Con"alescen%a < d'ra de 1 a # meses, /podem persistir a &ebre, a ce&aleia, as mialgias e mal<estar geral por alg'ns dias1 A leptospirHria < pode contin'ar por 'ma semana o' e"ent'almente at( "?rios meses ap:s o desaparecimento dos sintomas

Bs n*"eis de anticorpos, detectados pelos testes sorol:gicos: < dimin'em progressi"amente < alg'ns casos podem permanecer ele"ados por "?rios meses interpretar como 'ma in&ec%0o prolongada1

/n0o

*ia!nstico di+erencial

Forma anictrica - K"iroseL, deng'e, in&l'enza, hanta"irose, arbo"iroses, apendicite ag'da, sepse, &ebre ti&:ide, pne'monias da com'nidade, mal?ria, pielone&rite ag'da, ri)'etsioses, toAoplasmose, meningites e o'tras. Forma ictrica - sepse com icter*cia, hepatites "irais ag'das, &ebre ti&:ide com icter*cia, &ebre amarela, mal?ria gra"e /principalmente por P. falciparum1, ri)'etsioses, colangite, colecistite ag'da, coledocolit*ase, s*ndrome hemol*tico<'r(mico gra"e com icter*cia, s*ndrome hepatorrenal e o'tras.

*ia!nstico laboratorial
.Aames .spec*&icos

B m(todo laboratorial de escolha depende da &ase e"ol'ti"a em )'e se encontra o paciente.

Case ag'da o' septic(mica Sang'e /d'rante per*odo &ebril1 atra"(s de : < eAame directo < c'lt'ra em meios apropriados /meio de Cletcher o' RWeen 2 < alb'mina1 < inoc'la%0o em animais de laborat:rio. A c'lt'ra somente se &inaliza /positi"a o' negati"a1 ap:s alg'mas semanas, o )'e garante apenas 'm diagn:stico retrospecti"o.

*ia!nstico laboratorial
Case im'ne .ncontradas na 'rina, c'lti"adas o' inoc'ladas.

Bs m(todos sorol:gicos s0o consagradamente eleitos para o diagn:stico da 4eptospirose. ,- Tcnicas sorol!icas imunoen.im/ticas #*0T1 L)S"'. 2- Soroa!lutina34o / D 'tilizadas1: a- Macroscpica: ( considerado, no entanto, b- Microscpica ( a
.ssas reac%@es permitem detectar anticorpos das classes UgM e Ug=6 a presen%a de UgM con&irma o diagn:stico da doen%a ag'da. como g(nero<espec*&ico e de"e ser interpretado como pro"a de triagem. Se's res'ltados s0o eApressos em cr'zes /de D a DDDD1 pro$a sorol!ica de re+erncia mais 'tilizada tanto no homem, )'anto nos animais6 apresenta especi&icidade ao n*"el de soro"ar, sendo capaz de re$elar anticorpos espec(+icos mesmo nos casos de doen3a anterior-

*ia!nstico laboratorial

T(tulos sricos de anticorpos su!esti$os da doen3a de$em ser 5 ,6788 /pr'dente obter<se d'as amostras, intercaladas por # a $ semanas de inter"alo -"er )'adr'plica%0o desses t*t'los1 Alguns pesquisadores j desenvolveram t!cnicas de reac"#o em cadeia de polimerase $P%R) para detec"#o do &'A das bact!rias em sangue e outros fluidos biol(gicos) como l*quor) urina e humor aquoso; essa t!cnica pode confirmar o diagn(stico na fase inicial da doen"a) al!m) de poder ser utili+ada tamb!m para identifica"#o r pida dos sorovares.

*ia!nstico laboratorial
.Aames Unespec*&icos

Rele"antes para o diagn:stico e acompanhamento cl*nico:

hemograma, coag'lograma, transaminases, bilirr'binas, 'reia, creatinina e eletr:litos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no eAame s'm?rio de 'rina, raios X de t:raA e eletrocardiograma.

As altera%@es mais com'ns s0o:

Y

le'cocitose, ne'tro&ilia e des"io para a es)'erda6 anemia hipocr:mica6 a'mento da "elocidade de hemossedimenta%0o /MFS16 pla)'etopenia6

Y Y Y

*ia!nstico laboratorial
ele"a%0o das bilirr'binas, principalmente da &rac%0o directa )'e pode atingir com &re)'>ncia n*"eis ele"ados acima de 1!mgPdl6
Y

Y transaminases normais o' com a'mentos de $ a ! "ezes o "alor da re&er>ncia /geralmente n0o 'ltrapassam ! TUPdl1, estando a R=B /ASR1 's'almente mais ele"ada )'e a R=P /A4R16 Y &os&atase alcalina e gama gl'tamiltrans&erase /=ama =R1 ele"adas6

acti"idade de protrombina dimin'*da o' tempo de protrombina a'mentado6

Y

Y pot?ssio s(rico normal o' abaiAo do normal, mesmo na "ig>ncia de ins'&ici>ncia renal ag'da6

*ia!nstico laboratorial

'reia e creatinina ele"adas6

Y baiAa densidade 'rin?ria, proteinHria, hematHria microsc:pica e le'cocitHria s0o achados &re)'entes no eAame s'm?rio de 'rina6 Y l*)'or com Aantocromia /nos casos ict(ricos1, pleocitose moderada /abaiAo de 1 mil c(l'lasPmm$1 lin&omonocit?ria o' ne'tro&*lica, com'm na seg'nda semana da doen%a, mesmo na a's>ncia cl*nica da e"id>ncia de en"ol"imento men*ngeo. Pode ha"er predom*nio de ne'tr:&ilos, gerando con&'s0o com meningite bacteriana inespec*&ica6 Y Y CZ /creatino)'inase1 e &rac%0o MB /CZ<MB1 < poder0o estar ele"adas6 gasometria arterial < acidose metab:lica e hipoAemia.

Tratamento
Antibioticoterapia .m )'al)'er per*odo da doen%a /[ e&ic?cia na 13 semana do in*cio dos sintomas1

Rea%0o de Jarish<FerAheimer /rara< n0o de"e inibir o 'so de antibi:ticos1

Case precoce AmoAicilina: ! mgPZgPdia, MB, a cada 7 a 2 horas, por ! a G dias6 o'

DoAiciclina: 1

mg, MB 1# em 1# horas, por ! a G dias

/N0o 'tilizar em menores de 9 anos1

Alternati"as: Azitromicina eAperimentais1

Claritromicina

/em

trabalhos

Tratamento
Case Rardia Penicilina = cristalina: ! a 1 o'

TP\gPdia .M em 8 o' 7 doses,

Ampicilina: ! a 1 Ce&triaAona: 2 a 1 Ce&ataAima: ! a 1

mgPZgPdia .M di"idido em 8 doses, o' mgPZgPdia .M em 1 o' # doses, o' mgPZgPdia .M em # a 8 doses

/D'ra%0o: pelo menos G dias1

Tratamento
Medidas Rerap>'ticas de S'porte

Aspectos da maior rele",ncia no atendimento de casos moderados e gra"es

Unicio precoce< tentati"a de e"itar complica%@es /principalmente as renais1: <reposi%0o hidroeletrol*tica <assist>ncia cardiorrespirat:ria <trans&'s@es de sang'e e deri"ados <n'tri%0o enteral o' parenteral <prote%0o g?strica <acompanhamento do "ol'me 'rin?rio e da &'n%0o renal /&'ndamentais para se indicar a instala%0o de di?lise peritoneal precoce1< red'z o dano renal e a letalidade da doen%a.

Pre$en34o
Medidas li!adas ao meio ambiente: - Bbras de saneamento b?sico /abastecimento de ?g'a, liAo e esgoto1, melhorias nas habita%@es h'manas e o controle de roedores.
-

."itar o contacto com ?g'a o' lama de enchentes e impedir )'e crian%as nadem o' brin)'em nessas ?g'as. Pessoas )'e trabalham na limpeza de lama, ent'lhos e desent'pimento de esgoto de"em 'sar botas e l'"as de borracha /o' sacos pl?sticos d'plos amarrados nas m0os e nos p(s1. A ?g'a sanit?ria /hipoclorito de s:dio a #,!O1 mata as leptospiras e de"e ser 'tilizada para desin&etar reser"at:rios de ?g'a.

Pre$en34o
Combate aos ratos: - Acondicionamento e destino ade)'ado do liAo,
-

Armazenamento apropriado de alimentos, Meda%0o de caiAas d]?g'a, Meda%0o de &restas e abert'ras em portas e paredes, etc.

< B 'so de "enenos raticidas /desratiza%0o1 de"e ser &eito por t(cnicos de"idamente capacitados.

Pre$en34o
*icas de pre$en34o para $ia9antes < De"e<se e"itar ambientes )'e possam estar contaminados por 'rina

de ratos e o'tros animais, bem como entrar em contacto com ?g'a o' lama de enchentes o' rios e lagos s'speitos. < S'gere<se proc'rar in&orma%@es sobre a ocorr>ncia de leptospirose na regi0o )'e "ai "isitar. < Se adoecer no retorno, n0o es)'ecer de relatar s'a "iagem e as pro"?"eis sit'a%@es de risco pelas )'ais passo' d'rante a "iagem /enchentes, acampamentos, rios e lagos, principalmente1.

Pre$en34o

:acina

.m animais: e"ita doen%a, mas n0o impede )'e seNam in&ectados e transmitam a bact(ria pela 'rina .m h'manos: aplicadas em alg'ns pa*ses, mas sem 1 e&ic?cia O de

;iblio!ra+ia

='ia de Migil,ncia .pidemiol:gica< 73 .di%0o /# /# G1 - Serie A. Normas e Man'ais R(cnicos

!1 6#3 Reimpress0o

='ia 4eptospirose: Diagn:stico e ManeNo Cl*nico6 Minist(rio da SaHde, Secretaria de Migil,ncia em SaHde6 # 9 Rratado de Pediatria6 Sociedade Brasileira de Pediatria6 C?bio Ancona 4opes, Diocl(cio Campos JHnior6 ='ias de Medicina Amb'latorial e Fospitalar TNUC.SPP .scola Pa'lista de Medicina - Pediatria6 Ma'ro Batista de Morais, Sandra de Bli"eira Campos, +agner S(rgio Sil"estrini. - Bar'eri, SP: Manole, 13 .di%0o, # ! Rratado de Cl*nica Pedi?trica<Mol.$, Jo0o Mideira Amaral6 13 .di%0o6 # 2

0bri!ada <