TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

LA TORRE ARCE FRANCISCO JUVENAL

FRECUENCIA
1
OMS: 200 000 muertes maternas/ao consecuencia de complicaciones
2DA causa de muerte materna en PERU. 10% muertes perinatales y 15% cesreas.

Incidencia de 3-7% en nulparas y de 0,8-5,0% en multparas. La eclampsia est presente en el 0,5-0,2% de todos los partos, evidencindose anteparto en el 75% y postparto en 25% de todos los casos

HIPERTENSIN ARTERIAL Y GESTACIN

PAS 140 mmHg PAD 90 mmHg PAM 106 mmHg

WORLEY: 30, 15, 20 mmHg de PAS, PAD, PAM

CLASIFICACIN (ACOG)
SD PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

HIPERTENSIN CRNICA

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

HIPERTENSIN CRONICA CON PE-E SOBREAADIDA

HIPERTENSIN GESTACIONAL
O TRANSITORIA

Gestante con PA 140/90

Gestacin 20 sem

Gestacin 20 sem

HTA CRNICA Con o sin proteinuria

HTA CRONICA CON PE SOBREAGREGADA

PREECLAMPSIA Con proteinuria

HTA GESTACIONAL O TRANSITORIA Sin proteinuria

Incremento de la PA Proteinuria inicial o incremento de proteinuria establecida Sd de HELLP

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressurein Pregnancy

PREECLAMPSIA
Aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria significativa en una gestante de ms de 20 semanas Hipertension precede proteinuria en ra El diagnostico de PE sera considerado en presencia de ciertos sintomas, y cuando la afectacion organica resulte evidente a traves de datos de laboratorio, aun en ausencia de ppuria (Sibai 2009)

FACTORES DE RIESGO
FACTORES PLACENTARIOS Mujeres que han tenido poco contacto previo con espermatozoides Mujeres que usan mtodos anticonceptivos de barrera Embarazo con donacin de ovocitos Gestacin gemelar Enfermedad trofoblstica gestacional FACTORES MATERNOS Nuliparidad Obesidad Antecedentes familiares Preeclampsia en gestacin previa Hipertensin crnica Enfermedad renal crnica DM pregestacional Gestacin mltiple Presencia de trombofilias

FISIOPATOLOGIA
SD PLACENTARIO
ISQUEMIA PLACENTARIA!!!
Placentas de mujeres con PE ms pequeas de lo normal Histologia: placentas con numerosos infartos placentarios y estrechamiento esclerosante de las arteriolas BXs: inadecuada invasion trofoblastica de las arteriolas deciduales maternas que originan vasos endurecidos L os FR maternos son condiciones que predisponen a insuficiencia vascular materna como HTA cronica, DM, Lupus, Enf trombosantes Embarazos multiples o mola hidatiforme aumentan masa placentaria con una disminucion relativa del flujo sanguineo

SD MATERNO

PLACENTACIN

ETIOLOGA
PLACENTACIN ANORMAL

FALTA DE ORGANIZACIN DE ARTERIAS ESPIRALES, DEBERIA DISMINUIR RESISTENCIA, PERO NO!!!

DISMINUYE PERFUSION PLACENTARIA

PRODUCCION DE TXA2 MS QUE PGI2 AUMENTA SENSIBILIDAD DEL ENDOTELIO A LA AG II

VASOESPASMO

Compromiso de la circulacin tero placentaria (vasoconstriccin)

DAO RENAL (endoteliosis)

MICROINFARTOS EN SNC

INFARTO HEPTICO

TROMBOS INTRAVASCULARES

Prdida de pps en orina

Cefaleas, fotopsias, convulsin

Elevacin de transaminasas

Distensin de la cpsula
Epigastralgia Dolor en HCD Rotura heptica

Anemia microangioptica (hemlisis) Destruccin plaquetas

Disminucin de la P coloidosmtica
edemas

SINDROME DE HELLP

CEFALEA TRASTORNOS VISUALES

DOLOR ABDOMINAL

CONFUSIN, AGITACIN

HIPERREFLEXIA

HIPERCREATINEMIA

MANIFESTACIONES CLNICAS
NAUSEAS Y VMITOS

DISNEA O TAQUIPNEA

TROMBOCITOPENIA

OLIGURIA

PROTEINURIA SEVERA
ICTERICIA

EDEMA FACIAL Y EN MANOS

PREECLAMPSIA LEVE
PA 140/90 mmHg pero 160/110

PAM 106 PERO 126 mmHg

Proteinuria 300 mg/24 h pero 5 g/24 h

Concentracion de 0,1 g/l en 2 muestras aleatorias. O ppuria cualitativa de 1 a 2 + con ac sulfosalicilico. Sin presencia de ITU

PREECLAMPSIA SEVERA
PA 160/110 mmHg, PAM 126 Proteinuria 5g/24 h o ppuria cualitativa 3 + Evidencia de compromiso multiorganico
Crisis Hipertensivo Compromiso neurolgico PAS y/o PAD 160 y 110 respectivamente Exitacion neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas y amaurosis). Eclampsia

Compromiso renal

Proteinuria 5 g/24h Creatininemia elevada (1 mg/dl) Oliguria (diuresis 500 ml en 24 h)

Epigastralgia y/o dolor en HCD. Sd de HELLP Edema pulmonar

Compromiso heptico Compromiso cardiovascular

Compromiso fetal

RCIU de origen placentario

EXMENES AUXILIARES

EXMENES DE LABORATORIO

MONITOREO ELECTRNICO FETAL

IMGENES

Hemograma Perfil de coagulacin Exmen de orina Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal

Test estresante Test no estresante

Ecografa Obsttrica Perfil Biofsico Ecografa Doppler

COMPLICACIONES
ECLAMPSIA SD DE HELLP ROTURA HEPATICA EDEMA PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL CID EMERGENCIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA CEGUERA CORTICAL

ECLAMPSIA

PRESENCIA DE CONVULSIONES GENERALIZADAS O ESTADO DE COMA EN PACIENTES CON Dx DE PREECLAMPSIA

TRASTORNOS VISUALES
CEFALEA

EPIGASTRALGIA

SIGNOS Y SNTOMAS PREMONITORIOS DE ECLAMPSIA

CONFUSIN, AGITACIN OLIGURIA 500 ml en 24 h DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO EDEMA AGUDO DE PULMN

FISIOPATOLOGA

VASOESPASM O CEREBRAL

ISQUEMIA E INFARTOS

HEMORRAGI A CEREBRAL

EDEMA CEREBRAL

ENCEFALOPATAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ECLAMPSIA

ACV

TUMORES CEREBRALES DESORDENES METABLICOS INFECCIONES EPILEPSIA

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA

MANEJO
OBJETIVO: PREVENIR LAS COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES

PARTO:
EDAD GESTACIONAL SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA CONDICIONES MATERNAS Y FETALES
DISFUNCIN DE RGANOS MATERNOS

MONITOREO NO REACTIVO

PARTO Cualquier edad gestacional

MANEJO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
GESTACIN 37 SEMANAS PAS 160 PAD 110 mmHg SINTOMTICA: CEFALEAS, ESCOTOMAS, TINNITUS, NUSEAS, VMITOS, EPIGASTRALGIAS. SI REFIERE DISMINUCIN DE MOVIMIENTOS FETALES.

CRITERIOS DE ALTA
PA CON TENDENCIA A NORMALIZARCE AUSENCIA DE PROTEINURIA EN ORINA DE 24 h EXMENES DE LABORATORIO Y BIENESTAR FETAL ADECUADOS PACIENTE ASINTOMTICA

MANEJO DE PREECLAMPSIA
OBJETIVOS TERAPUTICOS:
Controlar la HTA
Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin Optimizar el volumen intravascular

Mantener una oxigenacin arterial adecuada

Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones

Culminar la gestacin

MANEJO DE PREECLAMPSIA LEVE

EMBARAZO A TRMINO EMBARAZO PRETRMINO

INDUCIR (BISHOP 6)

MANEJO EXPECTANTE

MADURACIN CERVICAL (CERVIX DESFAVORABLE)

CRECIMIENTO Y MADURACIN FETAL

HOSPITALIZACIN

VS

AMBULATORIO

Manejo ambulatorio
MONITORIZACIN C/3 DAS (MATERNO FETAL) CONSULTAR INMEDIATAMENTE POR SNTOMAS: CEFALEA SEVERA O PERSISTENTE, CAMBIOS VISUALES DOLOR EN HCD O EPIGASTRALGIA, NUSEAS, VMITOS DISNEA O DISMINUCIN DE ORINA SIGNOS DE ALARMA

Laboratorio - Seguimiento
LABORATORIO MNIMO: PLAQUETAS, CREATININA Y ALT-AST (2 VECES POR SEMANA) SIGNOS Y SNTOMAS DE PROGRESIN DE ENFERMEDAD OTROS LABORATORIOS: HTO: HEMOCONCENTRACION HEMLISIS LDH PROTEINURIA EN 24 h (2 g/24 h)

Tx DE LA HTA
ANTIHIPERTENSIVOS EN HT LEVE NO MORBIMORTALIDAD

NO ES TERAPIA DE RUTINA RESTRICCIN DE SODIO Y DIURTICOS

ACTIVIDAD FSICA RESTRINGIDA PA EFICACIA EN RESULTADO PERINATAL

MANEJO
VALORACION DEL BIENESTAR FETAL
MTODO PARA MONITORIZACIN

MOVIMIENTOS FETALES MONITOREO NST - PBF

PREECLAMPSIA SEVERA
Admisin en el rea de dilatacin y partos Corticosteroides si de 34 semanas Evaluacin maternofetal x 24 horas SO4Mg parenteral x 24 horas Antihipertensivos si TAD 110 mmHg Peligro materno CIR grave Sufrimiento fetal Parto 34 semanas de gestacin 28 semanas Asesoramiento materno 24 semanas 23 semanas Cuidado intensivo maternoinfantil Terminacin gestacin

28 32 semanas Frmacos antihipertensivos Evaluacin diaria de las condiciones maternofetales

33 34 semanas Amniocentesis Liquido inmaduro Liquido maduro Parto

Parto 48 h despues de esteroides

Universidad de Tennessee, Menfis. Plan de tratamiento de pacientes con preeclampsia grave

MANEJO DE PREECLAMPSIA SEVERA

ANTI CONVULSIVANTE

ANTIHIPERENSIVOS

GESTACION 34 sem

SULFATO DE MAGNESIO

METILDOPA

MADURACIN FETAL

SI DETERIORO FUNCIONAL IMPORTANTE DE RGANOS VITALES: TERMINAR DE INMEDIATO CON LA GESTACIN

SULFATO DE MAGNESIO
EV ADMINISTRADO POR VOLUTROL

Sulfato de Mg 20% 50 cc Solucin Salina 9/ 50 cc

Proporciona 1 g/10 cc. Administrar 4 g (40 cc) como

dosis incial de ataque en 15 minutos.

Seguidos de una infusin de 1 g/h (10 cc/h) y mantener

Infusin por 24 h

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO En orden de aparicion Perdida del reflejo patelar Sensacion de calor Somnolencia Lenguaje balbuceante Paralisis muscular Dificultad respiratoria Parada cardiaca

CONCENTRACION SERICA

8 12 mEq/L 9 12 mEq/L 10 12 mEq/L 10 12 mEq/L 15 17 mEq/L 15 17 mEq/L 30 35 mEq/L

CONTROLES DURANTE LA INFUSION DE SULFATO DE Mg Saturacion de oxigeno capilar permanente que debera permanecer por encima de 95% Ritmo respiratorio, suspender infusion con menos de 14 resp/min Monitoreo electrocardiografico: deteccion de arritmias, ensanchamiento del QRS o prolongacion del intervalo Q-T Diuresis horaria con cateterismo vesical: de 30 ml/h Reflejos alquilianos c/1-4 h: su ausencia se correlaciona con nieveles terapeuticos o elevados de Magnasemia.

 500-1000 mg VO/12h METILDOPA (mantener PA 120 y 150)

NIFEDIPINO

10 mg VO si PA 160/110 mmHg

Sino PA entre 120 150 mmHg NIFEDIPINO 10 mg VO/30 Mantenimiento 10 20 mg /4-6 h hasta mximo 120 mg/d

MANEJO DE ECLAMPSIA
Medidas generales: Va area permeable, oxigenoterapia, mantener PA, dextrosa intravenosa 25 mg, corregir acidosis si el pH es menor de 7,2 Medidas auxiliares: venosa, anlisis de laboratorio incluyendo pH, gases en sangre, ionograma y glicemia, Elevar la cabeza entre 15 y 30, corregir la hipertermia si la hubiere, sonda nasogastrica y vesical, obtener una va saje de magnesio. Medidas especificas: Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura de lengua, aspirar secreciones y administrar O2 Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con 6 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. No es indicativo calmar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresion respiratoria materna y neonatal. Se debe recordar que durante el estado posictal el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero. Durante el periodo de impregnacin con magnesio, no debe realizarse estmulos dolorosos a la pacientes tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacion de cateter vesical. Tambien esta contraindicado el traslado del paciente en este momento. Posteriormente la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratacion de cristaloides, la estabilizacion de las cifras tensionales y el traslado a una institucion de tercer nivel.

GRACIAS