Enfoque Del Paciente Violento

Luis Fernando Giraldo Ferrer Mdico Psiquiatra E.S.E Carisma 2004

Ocurre con las ciudades como con los sueos: Todo lo imaginable puede ser soado, pero hasta el sueo mas inesperado es un acertijo que esconde un deseo, o bien su inversa, un miedo. Las ciudades como los sueos estn construidas de deseos y de miedos, aunque el hilo del discurso sea secreto, sus reglas absurdas, sus perspectivas engaosas y toda cosa esconda otra. Italo Calvino

Objetivos de la charla
Definicin de trminos. Describir la relacin entre neurobiologa, sicopatologa y conductas violentas. Recomendaciones generales.

Enfoque Del Paciente Violento

Desde la teora evolucionista. Desde la sicologa. Desde la psiquiatra. Desde las ciencias sociales. Desde la ley. Hacia el paciente. Hacia el personal que lo atiende.

Preguntas Iniciales
Debo enfocarlo para saber..? Para ayudarlo..? Para protegerme....? Para proteger a alguien mas....?

Preguntas Iniciales
Es la violencia una respuesta adaptativa, o se trata de una conducta anormal o enferma?

Preguntas Iniciales
Tienen la agresin y la violencia una base biolgica? Cuales son los trastornos mentales relacionados con violencia? Quien es un paciente potencialmente violento?

Cuando Podemos Esperarla

Siempre que alguien se sienta atacado. Intoxicacin aguda Actividad delictiva (relacionada con consumo de sustancias). Trastorno mental en episodio agudo Trastornos de personalidad, los que comparten el rasgo agresivo o violento Sndromes mentales orgnicos

Algunos Indicios De Conducta Violenta

1)La inquietud motora y la rpida expansin del espacio corporal, que comunica la necesidad de distancia. 2)La falta de contacto visual as como la mirada fija. 3) La intensidad del afecto. 4)La desorientacin. 4) La expresin de ideas ilusorias o reales, en especial de ideas relacionadas con amenazas. 5) Las alucinaciones amenazantes, imperativas de naturaleza exigente y repetitiva. 6) Una historia anterior de conductas violentas en situacin de estrs.

Definicin De Violencia
Intencin, accin u omisin mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daos de tipo fsico, psicolgico, moral o de otros tipo. (Renny Yagosesky (Escritor))

La Violencia es: "el uso de la fuerza con la intencin de causar lesiones o muerte a s mismo o a otro individuo o grupo(s) e incluye las amenazas de uso de la fuerza para controlar a otro individuo o grupo", y "el comportamiento humano agresivo, involucrando el uso de la fuerza fsica, psicolgica o emocional, con la intencin de causar dao a s mismo o a otros.

Definiciones
Agresin. Se entiende como conducta orientada a causar dao. (Dolor) incluye intencionalidad. Agresividad. Inclinacin comportarse de forma daina intencionalmente. Estado o rasgos. Hostilidad. Actitud orientada a mantener lmites por la intimidacin. Violencia. Una de las formas de agresin, la agresin fsica.

Tipos De Agresiones
Leves, moderadas o severas. Impulsiva. Predatoria. Social.

Etiologa De Las conductas Violentas

Factores socioeconmicos. Factores fsicos. Factores biolgicos. Factores del desarrollo.

Heredabilidad De La Agresin
Impulsividad. Labilidad afectiva. Disfuncin atencional.

Neurobiologa
Hipotlamo Sistema lmbico
Amgdala Corteza temporal Corteza frontal La agresin es un comportamiento innato no aprendido

Neurobiologa De La Agresin
Sistema serotoninrgico Sistema adrenrgico. Otras alteraciones
Disritmias Testosterona libre Respuesta electrodrmica

Funcin Frontal
Enfrentar tareas nuevas. Iniciar secuencias de comportamiento. Interrumpir tareas ya no apropiadas. Monitorear desempeo para corregir errores. Alterar planes. Reconocer oportunidades. Sostener la atencin. Prevenir respuestas inapropiadas.

Funcin Frontal Alterada

Pobre juicio, pobre capacidad de decisin. Comportamiento controlado por el ambiente. Hiperactividad, distractibilidad, impulsividad. Dficit en habilidades sociales. Disminucin de la iniciativa

Test Alterados
Fluencia verbal. Cambio de tarea. Memoria de trabajo. Decisin rpida. Atencin.

Desordenes Asociados a Violencia

Cualquier situacin mdica o traumtica con dao anatmico o funcional que altere la cognicin o el afecto. Estudio de Blake PY, Pincus JH, Bucker C, aparecido en Neurology 1995. 31 hombres convictos de asesinato.

Desordenes Asociados a Violencia

Normales 9.7% Sndrome alcohlico fetal Retardo mental Demencia Epilepsia Dao cerebral traumtico Paranoia Esquizofrenia Depresin
(5) (5) (1) (1) (3) (31) (8) (9)

Desordenes Asociados a Violencia

TAB TDAH Ttno. Conducta Ttno. Aprendizaje Alcoholismo Test neurosicolgico anormal EEG anormal RM anormal Vctimas de abuso fsico Vctimas de abuso sexual (3) (11) (15) (9) (17) (30) (8 de 20) (9 de 19) (26 de 31) (10 de 31)

Trastornos De Los Cuales La Violencia Es Uno De Los Criterios Diagnsticos

Trastorno explosivo intermitente. Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno lmite de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno de conducta.

Trastornos En Los Que La Violencia Puede Surgir Como Parte De La Expresin Del Trastorno
Trastorno de abuso o dependencia de sustancias. Trastornos de la cognicin. Esquizofrenia. Trastornos sicticos. Trastorno afectivo bipolar.

Trastorno Explosivo Intermitente

Trastorno de control de impulsos. Episodios de prdida de control de los impulsos agresivos. Agresin o destruccin de propiedad. Fuera de proporcin con el precipitante. No hay signos nter episdicos. Hay culpa y vergenza y preocupacin por consecuencias. Dx de descarte.

Trastorno De Personalidad Antisocial

Un patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems Falta de empata. Actos ilegales. Deshonestidad, mentiras. Irritabilidad, agresividad. Despreocupacin por la seguridad. Irresponsabilidad persistente. Ausencia de culpa. Impulsividad

Trastorno De Personalidad Lmite

Un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectividad Esfuerzos frenticos por evitar el abandono. Relaciones interpersonales inestables e intensas. Episodios de intensa ira y prdida de control de esta. Intentos o amenazas suicidas, autoagresin. Impulsivos en varias reas. Ej: drogas, gastos, actividad sexual, conduccin arriesgada, comida. Problemas de identidad y sentimientos de vaco. .Inestabilidad en el afecto. Ideacin paranoide.

Trastorno De Personalidad Paranoide

Desconfianza y suspicacia general. Dudas de lealtad. Temor a confiar en los dems. Descubre significados ocultos. Conserva rencores. Percibe supuestos ataques. Sospechas de infidelidad.

Trastorno De Conducta
Uso de armas, vagancia, robos, crueldad con animales y con personas, destruccin de propiedad intimidacin, para obtener relaciones sexuales, iniciar fuegos, fugas escolares, peleas fsicas, mentiras.

Trastornos Sicticos
No se encuentra en la mayora de los casos. Derivado de la naturaleza del delirio. De las caractersticas de las alucinaciones. Del comportamiento desorganizado o la agitacin. Puede venir de la patologa de base como el trastorno neurolgico, el abuso de sustancias o el retardo mental. Los trastornos delirantes pueden ejercerla para enderezar lo que ellos perciben como torcido.

Episodio Maniaco
Pueden responder violentamente a cualquier forma de contencin o de lmites. Derivado de su nimo exaltado, irritable o eufrico y de su inquietud motora.

Trastornos Relacionados Con Sustancias

Alcohol. Cocana. Alucingenos. Benzodiacepinas. Herona.

Trastornos Cognitivos
Trastorno mental orgnico Epilepsia del lbulo temporal Trauma Infecciones Hidrocefalia de presin normal ACV Tumores Esclerosis mltiple Trastornos metablicos

Laboratorio
Hemograma. Electrolitos. Funcin tiroidea. VDRL, VIH. EEG. Txicos en orina. TAC, resonancia magntica.

Pronstico
Evaluar el potencial violento. Historia de violencia o de impulsividad. Patrn de violencia y de escalada. Consumo de sustancias. Patologa cerebral. Ajuste a tratamientos.

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Alto grado de intencin de daar. Presencia de la vctima Amenazas frecuentes y abiertas. Acceso a armas. Historia de prdida de control. Ira crnica hostilidad o resentimiento

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Falta de compasin. Disfrute de mirar o causar dolor. Verse como vctima. Resentimiento con la autoridad. Abuso o deprivacin en la infancia. Falta de calidez en casa.

Predictores De Peligrosidad Para Otros

Prdida temprana de los padres. Realizar incendios, crueldad con animales, euresis. Actos violentos previos. Conduccin arriesgada.
Kenneth Tardiff Adult antisocial behavior and Criminaliti,

Seguridad
El manejo se hace difcil por las emociones que genera en el personal y los temores de seguridad. Tenemos el deber de proteger posibles vctimas, cambiando el plan de tratamiento, hospitalizndolo o comunicando a las posibles vctimas y a la polica. No intervenir en condiciones inadecuadas. Tener cuidado con el vestido y objetos presentes.

Secreto Profesional
Se entiende como aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. Juramento hipocrtico aquello que yo viere u oyere en la sociedad durante el ejercicio de la profesin o fuera de ella, lo callar pues jams hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un deber en tales casos..

Revelacin Del Secreto Profesional

En razn del bien comn Para evitar dao grave que con seguridad se producir a otra persona Por el bien del paciente (necesita ayuda) Cuando la fidelidad al secreto constituye un riesgo cierto y grave para el profesional Por autorizacin del paciente
Fundamentos constitucionales y legales

Conclusiones
La conducta violenta tiene su origen en una funcin biolgica, la agresividad. La expresin de la agresin es modelada por el medio. Tiene importante componente gentico. Aproximarse a la comprensin de los pacientes violentos y a su manejo requiere un enfoque interdisciplinario.

Conclusiones
En el ejercicio profesional es til y muy importante identificar a las personas potencialmente violentas.

Recomendaciones
Con los pacientes potencialmente violentos es importante: El manejo de la propia seguridad Clima de ayuda con lmites claros La discrecin con la informacin El enfoque de grupos de trabajo interdisciplinarios Ofrecer posibilidades de ayuda Conocer las limitaciones de pronstico Ayudar a las personas cercanas

Asesinatos En Masa
Un hombre blanco con gusto por las armas y temas militares Un empleado marginado que se siente discriminado por la sociedad y paranoide acerca de esta. Un joven que se siente ridiculizado o rechazado por sus compaeros de clase o profesores y tienen acceso a armas.

Asesinos En Serie
Muertes una a una. Generalmente asesinan por razones sexuales. Cultos o razones satnicas. Personas ancianas por piedad. Asesinato- suicidio vinculado con celos. Asesinato por piedad.