REHABILITACION NEURO PSICOLOGICA

TERCER PARCIAL

NEUROPSICOLOGIA

La importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica

La

rehabilitacin cognitiva, que tambin se puede denominar rehabilitacin neuropsicolgica. como objetivo mejorar las funciones mentales que han resultado afectadas.

Tiene

Como consecuencia del dao cerebral, especialmente:

funciones ejecutivas y Pensamiento, memoria, lenguaje, atencin, percepcin, motricidad y conducta emocional

La importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica

Desde la antigedad se han utilizado diversas tcnicas para paliar las consecuencias de los dficit cognitivos provocados por dao cerebral sobrevenido. El documento ms antiguo sobre el tratamiento de personas con lesiones cerebrales fue descubierto en Luxor en 1862 y data de hace 3000 aos. La craneotoma fue utilizada por diversas culturas en la Antigedad para tratar las heridas enceflicas y tambin para la curacin de enfermedades psiquitricas y epilepsia.

La importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica

El desarrollo de los primeros programas cientficos de rehabilitacin cognitiva se produce a partir del siglo XX Tras la Primera Guerra Mundial en Alemania, como consecuencia de los intentos por lograr una mayor supervivencia de los combatientes que haban sufrido dao cerebral. Uno de los principales tericos precursores de las modernas tcnicas de rehabilitacin cognitiva fue Alexander Luria, desde los aos 60 del pasado siglo.

La importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica

Se considera al britnico Zangwill uno de los pioneros de la moderna rehabilitacin cognitiva. Autor que propuso las principales tcnicas de rehabilitacin cognitiva (compensacin, sustitucin y reaprendizaje).

En su honor, uno de los centros ms importantes del mundo dedicado a la rehabilitacin, lleva su nombre en la ciudad de Londres.
A partir de los aos 80 se empezaron a desarrollar de modo intensivo los programas de rehabilitacin neuropsicolgica.

La importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica

Hasta

poco tiempo las personas con dao cerebral sobrevenido no reciban rehabilitacin para compensar sus deficiencias cognitivas, por lo que sus problemas de memoria, atencin, orientacin o lenguaje provocaban con frecuencia una grave incapacidad. ocasiones mayor que la que se derivaba de sus limitaciones fsicas.

En

El

desarrollo de la Neuropsicologa ha ido ropiciando la creacin de programas de rehabilitacin cognitiva.

En la actualidad el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica se encuentra en rpida expansin, siendo varias las causas que justifican su auge:
a)

Los avances de la medicina. b) El progresivo aumento en la longevidad de la poblacin. c) El propio auge de la Neuropsicologa ha propiciado el creciente desarrollo de nuevos programas de rehabilitacin cognitiva inspirados en bases cientficas. d) La creciente incorporacin de diversos profesionales.

Variables que intervienen en la recuperacin del dao cerebral

Las consecuencias del dao cerebral sobre las funciones cognitivas van a depender del efecto combinado que producen diversos factores relacionados con la idiosincrasia de la lesin y otras circunstancias ligadas al paciente.

Variables
Forma

de instauracion. Gravedad de la lesion. Etiologia. Nivel premorvido. Edad. Sexo. Lateralidad. Caracteristicas del coma. Conciencia del deficit.

Variables
Forma de instauracin El dao cerebral de presentacin sbita produce una sintomatologa ms llamativa que el de instauracin progresiva.

Determinados procesos como los ictus o los TCE crean una sintomatologa neurolgica y neuropsicolgica ms intensa que los tumores cerebrales o que los procesos isqumicos cerebrales. En consecuencia, las posibilidades de rehabilitacin en la lesin cerebral de aparicin sbita suelen ser mayores ya que en la instauracin progresiva, el proceso se gesta a lo largo de varios meses o aos durante los cuales el propio cerebro se ha ido autorrehabilitando progresivamente, para adaptarse a la condicin patolgica.

Variables
Gravedad de la lesin
Cuanto

mayor sea la extensin del dao cerebral, mayor ser la alteracin de los procesos cognitivos. lesiones incompletas de un rea cerebral se recuperan con mayor facilidad que las lesiones completas, ya que la neuroplasticidad cerebral puede facilitar la mejora funcional desde las reas preservadas.

Las

Etiologa

Variables

La recuperacin del dao cerebral depende en buena medida de los factores causantes. En trminos generales, el pronstico del dao cerebral postraumtico tiende a ser ms favorable que el causado por accidentes vasculares, ya que el territorio afectado suele ser de menor extensin. La localizacin de las lesiones neuroquirrgicas condiciona el tipo de trastorno cognitivo presentado; por ejemplo, la ablacin del lbulo temporal izquierdo normalmente provocar trastornos de la memoria verbal.

Por otra parte, una misma patologa producida por dao cerebral sobrevenido no siempre se recupera con la misma intensidad. En el caso de las afasias, la evolucin es diferente, siendo la Afasia anmica la que normalmente tiene mejor recuperacin, seguida de las de conduccin, transcortical, Wernicke y Broca.

Variables
Nivel premrbido

Siempre es necesario contrastar los resultados de la evaluacin neuropsicolgica despus de producirse dao cerebral, comparndolos con el rendimiento previo a la lesin, ya que slo la historia clnica del individuo y su enfermedad permiten juzgar la severidad del trastorno actual. Una ejecucin dentro de niveles normales no implica que no exista deterioro, si el nivel previo del paciente era muy elevado en una determinada funcin. Del mismo modo el deterioro puede ser confundido con deficiencia mental previamente existente, al igual que no puede existir alexia en un analfabeto. Por tanto, es fundamental, conocer la anamnesis del sujeto para ponderar las consecuencias reales del dao cerebral. Ardila y Ostroski-Sols (1991), siempre ser ms fcil rehabilitar a una persona inteligente que a un individuo torpe.

Variables
Edad La plasticidad cerebral es inversamente proporcional a la edad del sujeto.

Se recuperan mejor las funciones cognitivas alteradas cuanto menor es la edad del paciente. La recuperacin de trastornos como afasia, apraxia, agnosia o amnesia en una persona joven ser mayor que en un adulto de mayor edad. En los nios que han sufrido dao cerebral se confirma la regla de la plasticidad inversa, ya que el cerebro dispone de mayores mecanismos que facilitan la rehabilitacin del dao.

Variables
Sexo Las mujeres habitualmente tienen un cerebro ms simtrico que los hombres tanto anatmica como funcionalmente.

Esta circunstancia es un factor de pronstico ms favorable en caso de lesin, ya que ambos hemisferios tienen una mayor capacidad para asumir funciones. La mayor asimetra del cerebro masculino no es un factor que a priori favorezca la recuperacin del dao cerebral, puesto que sus funciones tienden a estar ms localizadas sobre la corteza cerebral. La presencia de un cuerpo calloso ms desarrollado en las mujeres facilita la recuperacin de la lesin cerebral, gracias a la mayor interconectividad existente entre ambos hemisferios cerebrales.

Variables
Lateralidad
En

trminos generales, la recuperacin del dao cerebral en los zurdos tiene mejor pronstico, especialmente en las afasias.

El

supuesto implcito es que cierto tipo de zurdos (en torno al 15% del total) dispone de una representacin bilateral del lenguaje que los sujetos diestros no poseen, mientras que otro 15% tiene localizado el lenguaje en el hemisferio derecho, lo que es sumamente infrecuente entre los diestros.

Variables
Caractersticas del coma

Una mayor duracin del coma siempre es un elemento de pronstico desfavorable en la recuperacin de las funciones cognitivas, ya que no solo el dficit amnsico ser ms grave, sino tambin la alteracin en los procesos cognitivos relacionados con las funciones.
Sin embargo, la mayor duracin del coma, por s sola no determina cual ser la recuperacin del dao, sino que hay que sumar el efecto de otros factores como el tipo de lesin o la edad del sujeto.

Variables
Conciencia del dficit Con frecuencia los pacientes que han sufrido dao cerebral no son plenamente conscientes de sus limitaciones, presentando anosognosia.

Los sujetos que adolecen de insuficiente conciencia de sus problemas entorpecen el proceso de rehabilitacin al no colaborar de un modo activo. Por este motivo, desde el primer momento en el que se inicie la rehabilitacin hay que hacer hincapi en la necesidad de que el paciente adquiera conciencia de sus dficit.

El proceso de rehabilitacin cognitiva

La Organizacin Mundial de la Salud define el trmino rehabilitacin como el proceso de restablecimiento de los pacientes al nivel de funcionamiento ms alto posible en el plano fsico, psicolgico y socioadaptativo. Utilizando todos los medios posibles para reducir el impacto de las condiciones discapacitantes, y permitiendo que las personas discapacitadas alcancen un nivel ptimo de integracin social (Prigatano y Schacter, 1991).
Cualquier persona que haya sufrido dao cerebral sobrevenido puede beneficiarse de la rehabilitacin cognitiva, que es el conjunto de tcnicas que tienen por objetivo conseguir que puedan obtener el mayor rendimiento en actividades intelectuales as como una mejor adaptacin sociolaboral.

El proceso de rehabilitacin cognitiva

Los fundamentos cientficos de la rehabilitacin neuropsicolgica se basan en la plasticidad del sistema nervioso, que puede modificar sus conexiones como fruto de la estimulacin.

Junto a la utilizacin de determinados neurofrmacos, capaces de mejorar la actividad del sistema nervioso, se asume que la rehabilitacin neuropsicolgica tambin puede producir modificaciones estructurales dentro del sistema nervioso.
El dao cerebral sobrevenido produce reorganizacin en el sistema funcional afectado que puede venir compensado mediante la utilizacin de estrategias alternativas. Por ejemplo, si se producen dificultades fonolgicas para el lenguaje, probablemente el paciente recurra a la utilizacin de estrategias alternativas de tipo propioceptivo, visual o prosdico. Las terapias del lenguaje se basan en este principio: transferir las habilidades perdidas para que las habilidades que se mantienen puedan compensar el dficit. Por efecto de la plasticidad cerebral, las reas adyacentes a la lesin, u otras reas homlogas situadas en el hemisferio preservado tratan siempre de asumir las funciones perdidas, dndose este proceso en cualquier edad.

Principios bsicos
La

elaboracin del programa de rehabilitacin neuropsicolgica del dao cerebral Sobrevenido debe tener en cuenta las siguientes consideraciones, con el objetivo de lograr la mayor eficacia teraputica:

Principios basicos
Iniciar

precozmente la rehabilitacin. Dotar a la rehabilitacin cognitiva un carcter dinmico. Simplificar el entorno del paciente. Interdisciplinariedad. Adaptacin del programa a la idiosincrasia del paciente. Utilizacin de tcnicas de modificacin de conducta.

Principios
a) Iniciar precozmente la rehabilitacin Es necesario iniciar el proceso de rehabilitacin neuropsicolgica cuanto antes, para facilitar y potenciar la recuperacin espontnea que se produce ms activamente durante las semanas posteriores al dao cerebral.

Con el paso del tiempo la recuperacin espontnea tiende a disminuir, de tal manera que un lesionado cerebral siempre mejorar ms sus funciones durante el perodo inmediatamente posterior al dao cerebral, mientras que en los meses sucesivos el umbral de mejora disminuir progresivamente.
Sin embargo, cualquier estrategia de rehabilitacin cognitiva debe comenzar lo antes posible, ya que el perodo inicial es el ms importante para lograr mayores avances.

Principios
b) Dotar a la rehabilitacin cognitiva un carcter dinmico Se debe entrenar al paciente para que realice los ejercicios y tareas pertinentes de manera que la terapia resulte lo ms dinmica y atractiva posible.
En

la medida de lo posible el proceso teraputico debe ser un proceso activo, suministrando directrices generales, estrategias bsicas, ejercicios y tareas que pueda realizar por su cuenta.

Principios
c) Simplificar el entorno del paciente
La

adaptacin ergonmica es fundamental, simplificando el entorno del paciente y evitando obstculos en su domicilio. simplificacin del entorno es particularmente necesaria en los procesos de demencia, dadas las alteraciones de memoria y orientacin que sufren estos pacientes.

La

Principios
d) Interdisciplinariedad

La rehabilitacin neuropsicolgica se incardina una accin interdisciplinar donde los neuropsiclogos trabajan junto con otros profesionales: fisioterapeutas, rehabilitadores, psicoterapeutas, enfermeros, logopedas, terapeutas ocupacionales, neurlogos, neuropsiquiatras. El neuropsiclogo es el principal interlocutor entre los distintos miembros del equipo teraputico, facilitando la concrecin y desarrollo de programas de rehabilitacin integrales del dao cerebral.

Principios
e) Adaptacin del programa a la idiosincrasia del paciente

Un error frecuentemente extendido es la utilizacin de programas de rehabilitacin cognitiva de un modo encorsetado, dando prioridad a la consecucin de objetivos e ignorando el principio de validez ecolgica. El punto de partida de la rehabilitacin cognitiva debe ser cada paciente, su realidad, sus necesidades y sus intereses. Nunca hay que olvidar que el protagonista de la recuperacin es el paciente, no el mtodo de rehabilitacin. La individualizacin del programa de rehabilitacin debe hacerse a partir de la identificacin de los problemas que se producen desde el punto de vista de cada paciente. la realidad de cada paciente Da la pauta, adaptando ecolgicamente las directrices del programa de rehabilitacin a sus caractersticas personales: edad, personalidad previa, nivel cultural, aficiones y actividad profesional, etc.

Principios
f) Utilizacin de tcnicas de modificacin de conducta
La

rehabilitacin cognitiva utiliza ampliamente tcnicas de modificacin de conducta, tanto para mejorar las funciones cognitivas como las alteraciones emocionales derivadas del dao cerebral.

Utilizacin de Informtica
Utilizacin de la informtica Las aplicaciones informticas se han incorporado de lleno a la rehabilitacin cognitiva, y hoy constituyen una parte esencial en la recuperacin del dao cerebral.
Cada

vez es mayor el repertorio de programas de software que facilitan la recuperacin de diversas funciones cognitivas: memoria, visopercepcin, lenguaje, atencin y funciones ejecutivas.

Estrategias de rehabilitacin cognitiva

Restauracin y recuperacin Podemos diferenciar dos modalidades de restauracin y recuperacin del dao cerebral: a) Recuperacin espontnea El propio cerebro, durante las semanas posteriores a la lesin tiende a propiciar una recuperacin total o parcial de la funcin afectada. Este proceso de restauracin parcial o total se realiza de modo espontneo, incluso en los casos en que la recuperacin es ms lenta, a lo largo de varios aos. b) Restauracin inducida mediante rehabilitacin La estimulacin y el entrenamiento de las capacidades residuales que han resultado afectadas por dao cerebral sobrevenido, producen mejora funcional.

Est suficientemente demostrado que la estimulacin produce incremento del metabolismo en las reas corticales afectadas.

La accin del ambiente condiciona el proceso de recuperacin de la funcin, ya que aquellos ambientes ms estimulantes y enriquecedores favorecen ms la recuperacin de las funciones perdidas, lo contrario que sucede si la persona con dao cerebral permanece hipoestimulada posteriormente a haber sufrido dao.

Compensacin y sustitucin
Por

sustitucin se entiende la construccin de un mtodo nuevo de respuesta que reemplace el dao producido tras la lesin cerebral. se produce prdida completa de un determinado sistema funcional como consecuencia del dao cerebral se recurre a la compensacin desde otro sistema cerebral que se encuentre preservado, utilizando tcnicas de sustitucin, que consisten en proporcionar alternativas conductuales para compensar el dficit.

Cuando

Estrategias mixtas
Las

diferentes estrategias de rehabilitacin de restauracin y de sustitucin se pueden utilizar de manera combinada en el contexto de la rehabilitacin cognitiva.

El trabajo en grupos

La terapia de grupo en el contexto de la rehabilitacin cognitiva es una prctica que permite trabajar la necesidad emocional de entender y compartir problemas con otros pacientes que atraviesan la misma situacin.

La utilizacin del trabajo en grupos ofrece las siguientes ventajas: a) Mejora la conducta social, generalmente alterada tras el dao. b) Posibilita la utilizacin de ejercicios de recuperacin de las funciones cognitivas, adems de tener un menor coste econmico.

c) El tratamiento grupal facilita la adquisicin de conciencia del problema, puesto que es frecuente que los afectados por el dao cerebral presenten anosognosia, con ausencia de conciencia del problema.

El trabajo en grupos
d) Permite evaluar las reacciones del sujeto en un contexto el grupo mucho ms prximo a su contexto natural que la rehabilitacin cognitiva realizada de manera individual.

e) La terapia de grupo permite mejorar el afrontamiento psicolgico de los aspectos emocionales al compartir la experiencia con otras personas que estn atravesando por la misma situacin.

La intervencin familiar

La incorporacin de la familia a los programas de rehabilitacin es una de las mayores aportaciones realizadas en el campo de la rehabilitacin del dao cerebral, ya que hasta fechas recientes sta se centraba exclusivamente en el afectado, excluyendo a las personas del entorno. Sin embargo, desde hace algo ms de una dcada se presta mayor nfasis al modo en que los familiares viven la aparicin del dao cerebral en uno de sus miembros. Se debe considerar al entorno familiar como un agente activo en el proceso de rehabilitacin, ya que una de las carencias que suelen presentar los programas de rehabilitacin cognitiva del dao cerebral es su falta de respuesta frente a los problemas emocionales y sociofamiliares derivados. Las consecuencias del dao cerebral trascienden siempre mucho ms all del propio paciente; parafraseando a Lezak (Lezak, 1983) podemos decir que el dao cerebral es un asunto de familia, ya que son frecuentes los patrones disfuncionales de conducta como consecuencia del dao cerebral, con aparicin de problemas sobreaadidos que muchas veces llevan a la ruptura del ncleo familiar. El dao cerebral a veces obliga a una redefinicin de roles en el contexto familiar, junto con un incremento en las alteraciones emocionales en sus miembros. Son frecuentes las reacciones de negacin, frustracin, ira y confusin en los familiares del sujeto con dao cerebral.

Bibliografia
PORTELLANO

Jose Antonio Introduccin a la Neuropsicologa Universidad Complutense de Madrid- 2005, respecto a la primera edicin en espaol, por McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.