PARA EXPO AR REBA

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIN: Enfermedad inflamatoria, crnica, sistmica y degenerativa, de causa desconocida, caracterizada por la afeccin de articulaciones diartrodiales y, en menor grado, tendones y tejido subcutneo periarticular.

La AR tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como extrarticulares (40%)

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

Raza: todas. Distribucin : Mas fcte mujeres que hombres, relacin 3 a 1. Edad: 20 - 40 aos. Forma de comienzo : 20% - 70% insidiosa o gradual 10% - 20% en forma aguda

FISIOPATOLOGA:

Existen varias teoras: 1. 2. Teora del superantgeno Similitud antignica, la reaccin inmunitaria frente a componentes de la articulacin como reaccin a una infeccin la infeccin persistente de la articulacin o la persistencia de partculas infecciosas en la articulacin.

3.

FISIOPATOLOGA:
producen INF gamma (citocina proinflamatoria) y en escasa medida citocina antiinflamatoria (IL4).

Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial

+ CD4 con actividad TH1

EL interfern activa macrfagos

Favorecen neovascularizacin, el reclutamiento de clulas pro inflamatorias (perpetuando el proceso)

producen varias citoquinas TNF e IL1.

Macrfagos

Favorecen osteoclastos

producen de proteasas que degradan el cartlago

Osteoporosis

Rasgos particulares de la sinovitis

Hiperplasia de los sinoviocitos, se disponen en varias capas por lo general mas de 3 La infiltracin se hace a expensas de L y cel plasmticas Los linfocitos se distribuyen de 2 formas: forma difusa o en cmulos (con aspecto de ndulos linfoides)

En la zona de contacto con el cartlago hialino la sinovial se diferencia insensiblemente en tejido de granulacin y pannus

Hay presencia de fibrina adherida en la superficie

Se observan fondos de necrosis tanto en la superficie como en la profundidad de la sinovial

Pannus

Puede invadir hueso y cartlago

Cartlago se destruye progresivamente

Faces avanzadas destruccion epifisiaria

Aparecen pseudoquistes

Hueso subcondral se atrofia y aparecen las erosiones

La AR se caracteriza por la sinovitis y la destruccin articular:

Membrana sinovial inflamada

NORMAL

AR

Membrana sinovial
Principales tipos de clulas:

Cartlago

1. linfocitos T

PANUS

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

macrfagos Otros tipos de clulas: fibroblastos cl. plasmticas endoteliales cl. dendrticas

capsula

LIQ. SINOVIAL
ADELGASAMIENTO DE CARTILAGO
Principal tipo celular: neutrfilos

Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440

IL-1 juega un papel central en los procesos de inflamacin y destruccin de la AR

IL-1

Activa monocitos/ macrfagos

Estimula la proliferacin de fibroblastos

Activa condrocitos

Activa osteoclastos

Inflamacin

Formacin del pannus sinovial

Fragmentacin del cartlago

Resorcin sea

Fisiopatologa
En la AR, la membrana sinovial es el sitio del proceso patolgico y de las articulaciones sinoviales, as como vainas tendinosas estn implicados. En el curso de la enfermedad, las estructuras adyacentes, tales como el hueso, los tendones, cpsula y ligamentos tpicamente estn involucrados. En una articulacin sinovial ( Fig. 3 ), la superficie de los huesos articulados est cubierta de cartlago, excepto para una pequea regin en la insercin de la cpsula de la articulacin donde-entre la insercin de la cpsula fibrosa y el cartlago, el hueso est cubierto por la membrana sinovial solamente, la denominada "rea desnuda". Debido al contacto directo con el tejido sinovial-sin ninguna capa de proteccin del cartlago, la superficie del hueso en esta ubicacin es muy susceptible a la destruccin sea inducida por la sinovitis.

RadioGraphics Oliver Sommer et al. Vol 25. nro 2. 2011

Figura 3. Dibujo esquemtico de una articulacin sinovial. 1 = periostio, 2 = capa fibrosa externa de la cpsula, 3 = capa sinovial interna de la cpsula, 4 = tejido blando grasa y suelto, 5 = espacio articular, cartlago = 6, 7 = hueso, 8 = rea desnuda.

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 El periostio es continua con la capa fibrosa exterior de la cpsula. La capa sinovial interna est dispuesta en pliegues y est cubierto por una clulas derivadas de la mdula sea y clulas B de origen mesenquimal, este ltimo capaz de fagocitosis. Las dos capas se separan con frecuencia por la grasa. El tejido subsynovial es rico en vasos. El intercambio de fluido entre los recipientes y el espacio intraarticular se facilita debido a la falta de una capa basal bajo las synovialocytes. El lquido sinovial es un dializado de plasma, que contiene las clulas, tales como los neutrfilos y los fagocitos. El contenido de fibringeno y la protena es menor en comparacin con la del plasma. Acta tanto como lubricante y como un nutriente. La nutricin del cartlago se proporciona a travs de la difusin desde el lquido sinovial, por vasos sanguneos que pasan desde la placa sea subcondral en las capas profundas del cartlago, y a travs de los vasos sanguneos en la interfase membrana sinovial-cartlago
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 Hiperplasia sinovial y la formacin de pannus en la patognesis es fundamental de la AR. Este proceso est mediado por la produccin de diversas citoquinas, por ejemplo, factor de necrosis tumoral (TNF-) y la interleucina 1 (IL-1) por clulas presentadoras de antgeno y las clulas T. Hiperemia inactividad y el dolor provocados por el plomo a los cambios colaterales que involucran el compartimento seo desde el principio. Tejido sinovial es invadido por los macrfagos locales, fibroblastos y linfocitos activados. El siguiente paso en la cascada fisiopatolgica es la invasin del cartlago articular y del hueso por la secrecin de enzimas degradadoras, principalmente metaloproteinasas. TNF- e IL 1-tambin desempean un papel importante en la destruccin del hueso. Cuerpos libres intraarticulares pueden desarrollarse como consecuencia del proceso inflamatorio, lo que perpeta la inflamacin s mismos. Si ineficazmente tratada, la enfermedad puede ser incapacitante y mutilante, que produce anquilosis, deformidad severa y artrosis secundaria.

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Afectacin Articular :
Las articulaciones que ms habitualmente se afectan al inicio de la enf son las MTCF, y casi con igual frecuencia, muecas.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Rigidez matutina de 1hr o ms de duracin. Artritis de 3 o ms articulaciones. Artritis de las artic de la mano: mueca, MTCF o IFP. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. FR +. Erosiones u osteopenia periarticular en manos o muecas observados en RX.

- Para hacer Dx de AR se debe tener 4 o mas de los criterios sealados. - Los criterios 1 a 4 : presentes por lo menos durante 6ss.

American College of Rheumatology, 1988

 La identificacin en las RX de erosiones o de osteopenia periarticular se considera uno de los criterios Dx de la enf.

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Patrn de Distribucin
El patrn de distribucin articular de la AR es bilateral y simtrico, con afectacin predominante de las pequeas articulaciones de manos y pies, as como de la columna cervical.

Las rodillas, caderas, columna cervical, hombros y codos se ven afectados en orden de frecuencia decreciente.

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Caractersticas Radiolgicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Tumefaccin de las partes blandas periarticulares. Osteopenia yuxtaarticular, que suele progresar hacia osteopenia generalizada. Erosiones marginales, que progresan hasta extensas erosiones subcondrales. Reduccin uniforme del espacio articular. Formacin de quistes sinoviales. Subluxaciones.

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Medicine Viernes 10 Noviembre 2000. Volumen 08 Numero 27 p. 1387 - 1395

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS EN AR

Estrechamiento simtrico y difuso del espacio articular. Erosiones centrales o marginales. Osteoporosis periarticular. Tumefaccin de tejido blando periarticular. Esclerosis subcondral mnima o inexistente. No formacin de osteofitos.

 La Tumefaccin de las partes blandas periarticulares es la traduccin radiolgica de la proliferacin de la sinovial y del derrame en la articulacin y en las bursas y vainas tendinosas periarticulares. La Osteopenia se refiere a la escasez cuantitativa de hueso, y es preferible en los informes radiolgicos al termino osteoporosis, que designa una prdida de densidad mineral sea.

La Osteopenia Yuxtaarticular, es consecuencia de la hiperemia propia del proceso inflamatorio articular. En las fases iniciales, su deteccin puede ser difcil.

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Osteopenia yuxtaarticular

 En RX de personas sanas, la cortical de la superficie cncava articulacin es ms gruesa que la superficie convexa.

de la

Por el contrario, si las corticales de estas superficies son del mismo grosor, hay osteopenia yuxtaarticular. Con la progresin de la enfermedad, la osteopenia periarticular tiende a generalizarse. El trmino marginal, referido a las erosiones, hace referencia a su localizacin en los mrgenes de la articulacin, las reas descubiertas , en las que el hueso no esta recubierto por cartlago y entra en contacto directo con la membrana sinovial hipertrfica , que acaba destruyendo el margen cortical y afectando el hueso trabecular.
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Localizacin tpica de las erosiones marginales en las zonas descubiertas (bare area).

Erosin de la estiloides cubital en un paciente con AR

 Las primeras erosiones suelen preceder a la reduccin del espacio articular. Inicialmente , se observan como una perdida o desdibujamiento de la cortical, para delimitar un defecto radiolucente mas o menos bien delimitado. Algunas articulaciones tienen reas descubiertas relativamente grandes y en ellas se detectan erosiones mas frecuentemente como por ejemplo las cabezas de MTC y MTT, y en la falange proximal de manos y dedos. En otras articulaciones con reas descubiertas mas pequeas, como la rodilla, las erosiones son menos frecuentes. En fases avanzadas las erosiones suelen ser simtricas y afectan a ambos lados de la articulacin. La reduccin uniforme del espacio articular es consecuencia del mecanismo etiopatognico de la enfermedad. La proliferacin sinovial erosiona progresivamente el cartlago de las carillas articulares de una forma homognea, condicionando una reduccin uniforme de la interlinea articular.
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 Las subluxaciones y luxaciones articulares son tpica de las fases tardas de la enf, como consecuencia de cambios erosivos capsulo ligamentosos y la consiguiente laxitud articular. En fase avanzadas pueden observarse anquilosis sea, o la aparicin de cambios artrsicos secundarios, especialmente en las articulaciones que soportan peso. Las alteraciones radiolgicas propias de la fase precoz son la tumefaccin de las partes blandas periarticulares y la osteopenia yuxtaarticular, mientras que las erosiones, que pueden aparecer ya durante los primeros meses de evolucin de la enfermedad, indican la agresividad de la proliferacin sinovial.
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CRITERIOS DE PROGRESIN DE AR

ESTADIO I TEMPRANO :

Osteopenia radiolgica. Ausencia de destruccin articular.

ESTADIO II MODERADO : Osteopenia y pequeas lesiones destructivas en el cartlago articular. Ausencia de deformidad articular, limitacin de la movilidad. Atrofia muscular. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.

 ESTADIO III SEVERO :

Destruccin articular sea y osteopenia. Atrofia muscular severa. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.

ESTADIO IV TERMINAL : Anquilosis articular y criterios del estadio III.

Estructuras constituyentes de una diartrodia o articulacin verdadera.

Estrechamiento del espacio articular.El signo principal de un proceso artritico es el estrechamiento del espacio articular radiolgico. El adelgazamiento del Cartilago articular reduce mecanicamente el espacio.

Caractersticas radiolgicas de las artritis. Representacion esquemtica de las caractersticas apreciadas en las artritis. No todas las caractersticas se encuentran en todos los tipos de artritis.

AR de Mano

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

AR CLASICA
Radiologa US TC RM

AR TEMPRANA
- Radiologa - Ecodoppler - RM

 RX : . Tcnica ms utilizada . Baja sensibilidad en deteccin de erosiones y sinovitis Ecografa y RM : . Permiten la identificacin directa de la sinovitis y erosiones . RM tiene la ventaja de permitir el diagnstico de edema seo, considerado como un marcador precoz de inflamacin activa y precursor de la aparicin de nuevas erosiones.

ECOGRAFA Y RM
La utilidad de la US y de la RM radica en dos aspectos: a) En el Dx de la fase inicial de la enf, cuando el tto suele ser mas eficaz y las RX son generalmente normales, y se denomina AR de reciente inicio, con duracin de los St inferior a 6 12m.

b) En la evaluacin de la progresin de la enf y la eficacia del tto.

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US:
La membrana sinovial no se identifica US a no ser que exista un engrosamiento patolgico de la misma. La sinovitis propia de la AR se identifica como tej intrarticular hipoecognico, que suele ser distinguible del liq articular, el cual se visualiza como un rea anecoica, sin ecos internos y con refuerzo acstico posterior. En fases iniciales, el liq articular se caracteriza por esta anecogeneidad homognea, pero en fases avanzadas, cuando el liquido contiene material proteinaceo, exudados fibrinosos o detritus, pueden detectarse ecos internos, de aspecto mas heterogneo.

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 La identificacin de un aumento de la vascularidad mediante Doppler color o D. power confirma el Dx de sinovitis, y permite su diferenciacin del liquido articular heterogneo. En algunas reas se puede apreciar mejor la sinovitis, como en los bordes radial o cubital de las articulaciones MTCF o en la regin suprapatelar. Las erosiones pueden detectarse de forma precoz mediante US, al identificar una discontinuidad de la lnea hiperecognica que corresponde a la cortical articular, en los mrgenes de la articulacin, ocupada por sinovitis en forma de tejido hipoecoico con aumento de su vascularizacin en el Doppler color o D. power. La US es mas sensible que la RX para la deteccin de erosiones en la AR.

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Ecografa
Aumento de membrana Sinovial Derrame articular Ruptura tendinosa / ligamentaria Entesitis

Eco Power Doppler: Sinovitis Subclnica Aumento de la Vascularizacin sinovial

 Sinovitis Las citoquinas mediar fuga capilar y edema en la fase aguda. Esto facilita la inflamacin sinovial y conduce a la ampliacin del espacio de la articulacin, que bien puede ser exagerada por derrame. Este proceso es reversible. Como la inflamacin contina, una infiltracin de clulas inflamatorias se observ. Mientras no hay fibrosis y ninguna destruccin de cartlago o hueso, es de suponer que el proceso podra ser totalmente reversible. El tejido linftico organiza. Un espectro de citocinas y proteasas se excreta, causando la destruccin de cartlago y hueso.

Inicialmente, los tejidos se espesa inflamatorias en las reas desnudas ( Fig. 5 ), se extiende gradualmente en el espacio de la articulacin a travs de las superficies cartilaginosas

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Figura 5. Sinovitis de la articulacin metacarpofalngica. Longitudinal de alta resolucin (10,5 MHz) sonograma muestra engrosamiento del tejido sinovial (flechas).

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RM:
Partes blandas Cpsula Membrana Sinovial Tendones Fibrocartlago Msculo
seo Edema Intramedular Reabsorcin sea

Hallazgos en RM:
RM es el mejor mtodo de evaluacin precoz de la AR, aunque an es un estudio prolongado y caro Hiperemia Sinovitis Derrame Articular Cambios en la mdula sea Quistes Subcorticales Erosiones Cambios Crnicos

RM
Tiene capacidad de detectar y caracterizar la afectacin de la membrana sinovial, e identificar las erosiones y los cambios de edema seo subcondral. Es mas sensible que la exploracin fsica en la deteccin de sinovitis, incluso en las pequeas articulaciones de manos y pies, y tambin pueden detectar sinovitis activa en pacientes sin ninguna alteracin clnica, lo que permite establecer el Dx de AR en aquellas situaciones de presentacin clnica atpica. La sinovitis aguda y el derrame articular presentan un aspecto similar en RM, con seal baja en T1 y alta en T2. Aunque el derrame tiende a presentar una seal mas homognea , mas hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, la diferenciacin entre derrame articular y sinovitis requiere en la mayora de ocasiones la administracin EV de GAD.

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 En comparacin con la membrana sinovial normal, la sinovial inflamada de AR presenta un aumento del nmero de capilares, de la perfusin y de la permeabilidad capilar, por lo que al administrar Gad por va EV, ste se difunde a la sinovial de forma rpida e intensa.

La sinovitis aguda muestra un realce intenso, que permite diferenciarla del derrame articular, que no muestra realce significativo durante un periodo de 5 a 15 min desde su inyeccin.
La sinovitis crnica presenta cambios fibrticos, que se reflejan en una reduccin de su seal en T2 y en una menor captacin del contraste.

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 Las erosiones se definen en RM como defectos seos de localizacin yuxtaarticular, que deben visualizarse en dos planos diferentes, con una interrupcin de la cortical identificada en al menos, un plano. Las erosiones tienen la misma seal y captacin de contraste que la sinovitis. Para evitar sobreestimar el dao articular es necesario ser estricto en el empleo de esta definicin.

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T1 coronal

T1 coronal c/c y supresin grasa

T1 axial c/c y supresin grasa

 La RM es el mtodo de eleccin para claramente superior a las RX.

detectar erosiones, siendo

La RM es muy sensible en la deteccin de edemas de la medula sea, un hallazgo inespecfico que tambin puede observarse en procesos tumorales, infecciosos, traumticos e isqumicos. El edema de la medula sea se diferencia correctamente de las erosiones de la AR a partir de sus caractersticas morfolgicas y comportamiento de seal: bordes mal delimitados, disminucin difusa de la seal en secuencia T1 que aumenta en las secuencias T2, y realce tras la administracin de contraste.

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T1

T2 c/ sup grasa

 En la AR, el edema seo subcondral se considera un marcador de destruccin sea activa y un precursor de la aparicin de erosiones en el seguimiento evolutivo, por lo que puede utilizarse como elemento pronostico de destruccin articular. En la mayora de estudios, la presencia de edema seo se asocia, en los pacientes con AR, a sinovitis. Por otra parte, el edema seo representara un estadio reversible de dao tisular, mientras que las erosiones conllevan un dao estructural permanente, con escasa capacidad de regeneracin. Las situaciones clnicas en las que la RM estara indicada son: - Sospecha clnica de AR c/ exploracin fsica y/o analtica no definitivas. - Artritis Precoz, con una duracin inferior a 6 12m, no clasificada. - La AR establecida con actividad clnica incierta.
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EVALUACIN DE LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD:

La progresin de la AR se evala mediante la valoracin del dao articular, fundamentalmente la reduccin del espacio articular y las erosiones, en radiografas. Se han desarrollado varios mtodos para cuantificar la progresin radiogrfica, entre los que destacan el mtodo de Sharp, y la modificacin realizada por Van Der Heijde, y el mtodo de Larsen, y sus modificaciones (Scott y Rau). Estos mtodos otorgan un puntuacin en funcin del dao articular estimado en determinadas localizaciones de las articulaciones de las manos o pies. Tanto la US como la RM son excelentes herramientas en la evaluacin de la progresin de la enfermedad, especialmente en las fases iniciales, cuando las RX suelen ser normales. Aunque existen mtodos cualitativos, cuantitativos y semicuantitativos de valoracin de las lesiones articulares detectadas por RM en la AR, el mtodo ms extendido es el llamado RAMRIS (Rheumatoid Artritis-Magnetic Resonance Imaging Score).
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CARACTERSTICAS RADIOLGICAS EN LOCALIZACIONES ESPECIFICAS:

MUECA Y MANO: Las muecas y las articulaciones MTCF e IFP se ven afectadas en la practica totalidad de los casos. La deteccin de erosiones es crucial para establecer la agresividad de la enf. Las reas donde es ms fcil detectarlas son las cabezas de los MTC, especialmente en el borde radial de las del 2 y 3 y en el borde cubital de la del 5, el margen radial de las bases de las falanges proximales , y las carillas articulares de las IFP. En la mueca, las erosiones iniciales suelen localizarse en la cintura del Escafoides, el tercio medio del hueso grande, las articulaciones entre el ganchoso y el 5 MTC y trapecio y 1 MTC, y estiloides radial y cubital.
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Erosin de la estiloides cubital en un paciente con AR

 En fases tardas, es frecuente identificar una afectacin uniforme de todas las articulaciones MTCF e IFP, as como de todo el carpo. Las subluxaciones son frecuentes en las MTCF, con desplazamiento cubital y palmar de las falanges respecto a las cabezas de los MTC, y en las IF. Las subluxaciones de las IF confieren un aspecto en cuello de cisne (hiperextensin de la IFP y flexin de la distal) o en boutonniere (flexin de la IFP e hiperextensin de la distal). En estos estadios evolucionados, la reduccin del espacio articular y las erosiones de las carillas articulares comportan el acortamiento del carpo, en ocasiones con anquilosis.

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 Manos y muecas: 90% de los casos Desviacin cubital (en coup de vent) Deformidad en ojal (boutonniere) Deformidad en cuello de cisne Pies : 90% de los casos Luxacin cabezas MTF

 Rodilla: 50% de casos Quiste de Baker Rodilla en flexo Cadera: 50% de casos Hombros : 60% de casos Regin cervical: 30% de los pacientes subluxacin atlantoaxoidea(RMN)

MORFOLOGA RADIOLOGICA DE LA A.R. EN MANOS:

MANOS

Edema de partes blandas a nivel de IFP y disminucin de los espacios articulares

Edema de tejidos blandos alrededor de las articulaciones afectadas, osteopenia yuxtaarticular y erosiones en las reas que carecen de cartlago articular.

Edema de partes blandas en interfalngicas proximales, disminucin de espacios articulares y erosiones

Conservacin del espacio articular. Erosiones intra rticulares y para articulares

Disminucin del espacio radiocarpiano y mltiples erosiones en la estiloide cubital

Disminucin del espacio articular radiocarpiano e intercarpianos, mltiples erosiones en los huesos del carpo, entre ellos el trapecio en su porcin radial y distal.

Subluxaciones, disminucin de los espacios articulares y erosiones a nivel de cabeza de Metacarpianos y base de las primeras falanges

Prdida de los espacios articulares en el carpo, con erosiones en el extremo distal del cbito

Carpitis, subluxacin de MTCF y deformidad del pulgar en Zeta

Destruccin severa de la IF del pulgar por erosiones

Deformidad en cuello de cisne. Subluxacin de MTCF y erosiones severas en huesos de las IFP y distales

Cambios avanzados de AR. Subluxacin de MTCF, erosiones severas, desviacin cubital

Afectacin articular manifestaciones especificas

Manos.

Hinchazn fusiforme Deformidad de botonero Deformidad en cuello de cisne Desviacin cubital de los dedos

RX a-p de ambas manos de paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpo falngicas de ambas manos

RX a-p de mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolcida, redondeada, de pequeo tamao en el margen articular de la segunda articulacin metacarpofalngica. Dicha imagen se denomina geoda

RX a-p de mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosin con solucin de continuidad del cartlago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacin metacarpofalngica.

Fusin entre la primera y segunda lnea de huesos del carpo. Signos de carpitis en un paciente con AR

Subluxacin de MTCF con desviacin en rfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en "Z" por subluxaciones y deformidad de Boutonnire (hiperflexin de la IFP con extensin de la IFD) en el segundo dedo

PIE : Los pies se ven afectados en un 80 a 90% de los casos, la mayora de forma simultanea a la afectacin de las manos. Sin embargo, entre un 10 y 20% de los pacientes presentan antes la afectacin de los pies que de las manos, predominantemente de las articulaciones MTF , IF del primer dedo y del tarso. Las erosiones iniciales suelen localizarse en el borde lateral de la cabeza del 5 MT. El resto de las cabezas de los MT suelen presentar, inicialmente, erosiones en el borde medial, y mas tarde, en el borde lateral.

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Erosin del borde lateral de la cabeza del 5 MTT

 En fases avanzadas se dan subluxaciones MTTF con desplazamiento plantar de las cabezas de los MTT y de las falanges proximales en sentido peroneal. Tambin se dan deformidades en flexin dorsal de las IFP y deformidad en hallux rigidus del primer dedo. En el tarso, al igual que en el carpo, todos los huesos se ven afectados de forma conjunta, pudiendo darse la anquilosis completa del tarso en fases tardas de la enfermedad. La anquilosis no se produce distalmente al tarso.

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PIES
Hallux Valgus, subluxacin de las art. MCF y severas erosiones en las cabezas de los metatarsianos y bases de las falanges en una paciente con AR de larga evolucin.

Osteopenia yuxta-articular y erosiones de las reas desprovistas de cartlago articular en la cabeza de los metatarsianos. El primer cambio erosivo suele verse en el aspecto lateral de la cabeza del quinto metatarsiano que se observa como una prdida de la cortical en ese lado

PIES
Osteopenia yuxtaarticular, erosiones mltiples y subluxaciones de los metatarsianos

Erosiones en la IFP Hallux Valgus La articulacin tibio-astragalina puede presentar disminucin del espacio articular y erosiones yuxta-articulares

MORFOLOGA RADIOLOGICA DE LA A.R. EN TALON

Disminucin del espacio tibio-astragalino, con irregularidad en los bordes articulares por erosiones

Osteopenia severa. Disminucin de altura del astrgalo, y de los espacios intertarsianos. Paciente con AR corticodependiente

COLUMNA CERVICAL: La afectacin de la columna cervical se caracteriza por la aparicin de subluxaciones debidas a la laxitud ligamentosa secundaria a la destruccin articular. Es fundamental la realizacin de RX funcionales , puesto que estas alteraciones pueden no ser evidentes en las placas obtenidas en posicion neutra. La principal complicacin de las subluxaciones cervicales de la AR es la compresin medular o del bulbo raqudeo, que pueden tener consecuencias fatales. La subluxacin atloaxoidea anterior , definida por una distancia entre el borde posterior del arco anterior del atlas y el borde anterior de la odontoides de mas de 3mm, es la subluxacin mas frecuente en estos pacientes, observndose en hasta la mitad de casos de AR, y se identifica habitualmente en las RX en flexin.
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 La subluxacin atloaxoidea superior, que se da en hasta un tercio de los casos de AR , se define por la migracin craneal de la odontoides, de forma que su extremo se introduce en el foramen magno, sobrepasando la lnea de McRae (lnea basion opistion). Esta subluxacin es secundaria a la afectacin occipitocervical, con colapso de las masas laterales del atlas, y suelen observarse en pacientes que ya presentaban subluxacin atloaxoidea anterior. Tiene peor Px debido al riesgo de que la odontoides comprima la medula o la unin bulbo medular.
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 La subluxacin subaxial, es decir por debajo de C2, se define por un desplazamiento somtico anterior, superior a 4mm o un 20% del cuerpo vertebral. Es consecuencia de la inestabilidad de las articulaciones interapofisiarias debida, a su vez, a laxitud de la cpsula articular y de los ligamentos interespinosos. Se da en un 10 a 20% de casos de AR. Las localizaciones tpicas son C2-C3 y C3-C4, y suelen afectar a ms de un nivel discal, de forma de que la columna cervical adopta un aspecto en escalera.

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 La RM de columna cervical esta indicada en los casos de mielopata compresiva, y en pacientes asintomticos que presenten : a) subluxacin superior b) subluxacin atlantoaxoidea superior a 9mm. c) distancia atloaxoidea posterior inferior a 14mm, o d) diametro del canal raqudeo subaxial, por debajo de C2, igual o inferior a 14mm.

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COLUMNA CERVICAL

EROSION DE LA APOFISIS ODONTOIDES

SUBLUXACION DE LA ARTICULACION ATLANTOAXOIDEA NO + DE 3MM EROSION DE LA ARTICULACION INTERAPOFISIARIAS DE LA C-C

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El patrn de distribucin predominantemente axial, as como la afectacin de las entesis y la proliferacin sea permiten diferenciar fcilmente las espondilo artropatas de la AR. El Dx dif radiolgico se plantea con la artritis psoriasica , que debuta a menudo en forma de poliartritis simtrica. La afectacin de las IF distales, infrecuente en la AR, es habitual en la artritis psoriasica . La esclerosis subcondral y la periostitis son otros rasgos radiolgicos que deben orientar a artritis psoriasica.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

TRATAMIENTO DE LA AR:
A. Fisioterapia y Rehabilitacin. B. Dieta. C. Frmacos: 1. Analgsicos y AINEs. 2. Corticoides . 3. Frmacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs): - Metotrexato. - Sulfasalazina. - Antipaldicos. - Leflunomida. - Sales de oro y D-penicilamina.

Teraputica Medica: Bisso et al 13 Ed 2012

4. Agentes Biolgicos: a. Frmacos anti FNT: - Infliximab - Adalimumab - Etanercept. b. Otras IL: - Anakinra 5. Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida y la ciclosporina.

Teraputica Medica: Bisso et al 13 Ed 2012

TICLIO - HUAROCHIR - LIMA - PER