Expo UTQX GPC Cesarea

Dra. Quezada Bustillos R3 GyO Dra.
Martnez Chias R2 GyO
Preguntas
Qu
a responder por esta Gua
estrategias se han planteado para reducir el nmero de cesreas innecesarias? se considera que la induccin del parto es innecesaria? se realiza la prueba de trabajo de parto en mujeres con embarazo previo resuelto por cesrea?
Cundo
Cmo
Qu
actividades se recomiendan para la vigilancia fetal durante el parto?

embarazos con presentacin de plvica Cul es la conducta a seguir? pueden prevenirse y manejarse las distocias?
En
Cmo
La OMS menciona que en ninguna regin del mundo se justifica una incidencia de cesrea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dos ultimas dcadas
(Chaillet N, 2007)
Gua de Prctica Clnica Para la Realizacin de Operacin Cesrea. IMSS Julio 2009
La
razn para este incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que ofrece la operacin cesrea,
ocasiona complacencia del mdico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jvenes, temor a problemas medico legales y presin de la paciente al mdico.
(RCOG, 2008)
Establecer
criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la resolucin del embarazo, para disminuir la frecuencia de su prctica injustificada.
Es
un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto vivo o muerto a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal
Admitir
pacientes con falso trabajo de parto a la sala de trabajo de parto y realizar inducciones innecesarias incrementa el nmero de cesreas.
Esperar
un trabajo de parto espontneo tambin disminuye el nmero de cesreas.
II-a Caesarean Birth TFR, 2008

Induccin

de parto innecesaria cuando la paciente padece:

VIH, 2 cesreas previas, Situacin transversa, presentacin plvica, placenta previa total, antecedente de ciruga uterina, cardiopata clase III y IV, estado fetal inestable, Hidrocefalia fetal, malformaciones fetales,
embarazo gemelar, primer gemelo plvico, herpes genital activo, Tumor que obstruya el canal de parto, cerclaje va abdominal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, producto bito mayor de 30 SDG en paciente sin trabajo de parto por ms de 24 hrs.
CONSENSO DE GRUPO
En
caso de programar una cesrea pedir una segunda opinin
B Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR, 2008
Utilizar oxitocina y analgesia obsttrica cuando la paciente se encuentre en la fase activa del trabajo de parto (4-5 cm de dilatacin)
A Caesarean Birth TFR, 2008IIA

Utilizar
la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorizacin electrnica en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con antecedente de cesrea.
A Caesarean Birth TFR, 2008

El
uso de prostaglandinas para la madurez cervical o induccin del trabajo de parto, con cesrea previa no es aconsejable en la mayora de las mujeres.
madurez cervical con prostaglandinas incrementa la incidencia de ruptura uterina hasta 15 veces, en comparacin las mujeres en que se realiza cesrea electiva
E II -2 ACOG, 2004
La
El
trabajo de parto espontneo se asocia ms un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es inducido
II-2 ACOG, 2004

No
hay contraindicacin con el antecedente de una cesrea previa tipo Kerr para ofrecer una prueba de trabajo de parto. un parto seguro despus de cesrea se recomienda que se compruebe que la pelvis materna sea adecuada y que la paciente se atienda en un hospital en donde cuente con todos los recursos como obstetra, pediatra, anestesilogo y quirfano
Para
E IIIC ACOG, 2004 RCOG, 2007

Para
la prueba de parto en mujeres con cesrea previa se deber contar con monitorizacin electrnica fetal continua
III ACOG, 2004 RCOG, 2007 Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth,2005
Las
pacientes que son candidatas para parto despus de cesrea no debern tener antecedente de ruptura uterina ni otras cicatrices uterinas previas.
Debe existir un equipo mdico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efecte una cesrea de urgencia si es requerido C ACOG, 2004
Se debe contraindicar el parto despus de la cesrea en los siguientes casos:

1) 2) 3) 4)
5)
Cesrea previa clsica, en T o ciruga previa trans fndica, Ruptura uterina previa, Complicacin mdica u obsttrica que contraindique un parto vaginal, Incapacidad de efectuar una cesrea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesilogo o quirfano. antecedente de dos o ms cesreas previas
III ACOG, 2004

Los
factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

1) Induccin del trabajo de parto; 2) Obesidad materna; 3) Edad materna mayor de 40 aos; 4) Peso fetal mayor de 4000gr
II-2 ACOG, 2004

El
xito de parto despus de cesrea varia de 60 a 80%
II-3 ACOG, 2004

La
prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectoma, trauma quirrgico, transfusiones e infecciones.
II-2 ACOG, 2004

La
incidencia de acretismo placentario se esta incrementando primariamente como consecuencia del mayor nmero de operacin cesrea.
aproximadamente un caso por 533 embarazos.
Ocurre
III Wu S, 2005
Se
debe informar a la paciente los beneficios de un parto y los riesgos de realizar una nueva cesrea, ya que el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal se incrementa.
B Clark SL, 1985
Se
recomienda el uso de analgesia peridural en pacientes que van a ser sometidas a trabajo de parto despus de la cesrea.
B ACOG, 2004
Es
recomendable la tcnica combinada epiduralespinal para proporcionar una analgesia efectiva y de rapida instalacin durante el trabajo de parto
A Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia, 2007
Se
recomienda la monitorizacin electrnica continua despus del inicio del trabajo de parto en la mujer que se va a planear parto despus de cesrea, durante su estancia en la sala de labor y expulsin. bradicardia o variaciones de la frecuencia cardiaca fetal puede deberse a multiples causas.
La
B Caesarean Birth TFR, 2008 ACOG, 2004 RCOG, 2007
Se
ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha incrementado la cesrea en productos en presentacin plvica
III Caesarean Birth TFR, 2008

Para
la prevencin y el tratamiento de distocia de contraccion en la fase activa del trabajo de parto, se recomienda dosisrespuesta de oxitocina, amniotoma y analgesia obsttrica
C ACOG, 2004
En
la prevencin y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:
1) evitar el ingreso al area de labor hasta que se encuentre en fase activa; 2) Reposo, hidratacin, y observacin son preferidos sobre amniotoma y/o oxitocina. 3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y analgesia.
C ACOG, 2004
Aproximadamente
30% de las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto requerirn asistencia para completar el segundo periodo del trabajo de parto, generalmente frceps.
III ACOG, 2004

Educar
a las futuras generaciones de ginecoobstetras en el arte de la atencin de un parto instrumentado
C ACOG, 2004
La
mayora de las solicitudes maternas de cesrea son basadas en el temor al dolor o al compromiso fetal y al dao al piso plvico
III ACOG, 2004 ACOG, COMITTEE OPINION 2007

No
realizar cesrea por peticin materna antes de la semana 39 de gestacin, sin verificacin de la madurez pulmonar fetal, as como en mujeres que deseen muchos hijos, ya que se incrementa el riesgo de placenta previa, acretismo y el riesgo de histerectoma se incrementa en cada cesrea.
C ACOG, 2004 ACOG, COMITTEE OPINION 2007

Los
antibiticos profilcticos en la operacin cesrea disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (TDP, RPM) como en bajo riesgo.
una reduccin del 60-70% de endometritis y 30-65% de la infeccin de herida quirrgica en pacientes que se les administra antibiticos profilcticos tanto en pacientes con cesrea electiva y de urgencia.
Existe
III SMAILL F, 2002

Se recomienda un antibitico de espectro limitado como una cefalosporina de primera generacin para la profilaxis en la operacin cesrea.
III ACOG, 2003

Las
pacientes que tengan una o ms cesreas; o cicatrices en el cuerpo del tero, debern ser enviadas a hospitales de segundo nivel de atencin
con placenta previa con cesrea previa, o aquellas con sospecha de acreetismo placentario debarn ser enviados hospitales de tercer nivel de atencin.
Pacientes
CONSENSO DE GRUPO
La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.
A. Causas maternas
Distocia de partes seas (desproporcin cfalo plvica) Estrechez plvica Pelvis asimtrica o deformada Tumores seos de la pelvis Distocia de partes blandas Malformaciones congnitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto
Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto Distocia de la contraccin Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)
B. CAUSAS FETALES:
Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cfalo plvica} Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal
Prolapso del cordn umbilical

Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal
Cesrea postmortem
C.
CAUSAS MIXTAS
Sndrome de desproporcin cfalo plvica Preeclampsia-eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Iso inmunizacin materno-fetal.
Indicaciones
absolutas de operacin cesrea
Cesrea
iterativa Presentacin plvica Sufrimiento fetal Retraso en el crecimiento intrauterino Desprendimiento prematuro de normoinserta Placenta previa Placenta de insercin baja
placenta
Incisin
uterina corporal previa Presentacin de cara Prolapso del cordn umbilical Hidrocefalia Gemelos unidos Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH) Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal) Condilomas vulvares grandes
Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.
Indicaciones
relativas de operacin cesrea
Desproporcin
cefaloplvica Enfermedad hipertensiva del embarazo Ruptura prematura de membranas Embarazo postrmino Embarazo mltiple Distocia dinmica Isoinmunizacin materno-fetal Diabetes mellitus
Antecedente
de deciduomiometritis Antecedente de metroplastia Antecedente de miomectoma Miomatosis uterina Compromiso de histerorrafa Oligohidramnios Ciruga vaginal previa Primigesta aosa Cesrea electiva
Requisitos
para iniciar la prueba de trabajo de parto

Embarazo Pelvis
a trmino
til Presentacin ceflica abocada Dilatacin de 4 cm. O ms Actividad uterina regular membranas rotas Buen estado materno y fetal
Evacuacin
Al
de vejiga y recto
iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma presencia de meconio fluido no contraindica la prueba analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante
La
La
B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); Segn la etapa del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesario Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico
Tacto
vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin, flexin y modelaje de la cabeza fetal prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.
La

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Dra. Quezada Bustillos R3 GyO Dra.

Martnez Chias R2 GyO

a responder por esta Gua

actividades se recomiendan para la vigilancia fetal durante el parto?

un trabajo de parto espontneo tambin disminuye el nmero de cesreas.

II-a Caesarean Birth TFR, 2008

de parto innecesaria cuando la paciente padece:

caso de programar una cesrea pedir una segunda opinin

B Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR, 2008

A Caesarean Birth TFR, 2008IIA

A Caesarean Birth TFR, 2008

II-2 ACOG, 2004

E IIIC ACOG, 2004 RCOG, 2007

Se debe contraindicar el parto despus de la cesrea en los siguientes casos:

III ACOG, 2004

factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

II-2 ACOG, 2004

xito de parto despus de cesrea varia de 60 a 80%

II-3 ACOG, 2004

II-2 ACOG, 2004

B Clark SL, 1985

A Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia, 2007

B Caesarean Birth TFR, 2008 ACOG, 2004 RCOG, 2007

III Caesarean Birth TFR, 2008

la prevencin y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:

III ACOG, 2004

a las futuras generaciones de ginecoobstetras en el arte de la atencin de un parto instrumentado

III ACOG, 2004 ACOG, COMITTEE OPINION 2007

C ACOG, 2004 ACOG, COMITTEE OPINION 2007

III SMAILL F, 2002

III ACOG, 2003

Prolapso del cordn umbilical

absolutas de operacin cesrea

relativas de operacin cesrea

para iniciar la prueba de trabajo de parto

B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

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