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Facultad de Psicologa Leopoldo Chiappo

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi

CONCEPTOS BSICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADICCIONES

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Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo

Introduccin a la Teora Conductual cognitiva e investigacin de evidencias

La TCC ha sido establecida como una de las guas de intervenciones psicolgicas para condiciones de salud mental. Basada en conceptos y modelos que han sido y continan siendo sujeto de extensiva investigacin y evaluacin. Conductismo fue introducido por Watson ( 1913) Terapia de la conducta basada en dos teoras , las que fueron influenciadas al inicio del siglo XX :

Condicionamiento clsico o por asociacin ( Pavlov) Condicionamiento operante o por consecuencias (Skinner)
Kouimtsidis,Reynolds, Drummond, Davis & Tarrier (2007)
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Terapia de Conducta
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De acuerdo a Pavlov, un estimulo especifico produce una respuesta conocida. Us reflejos involuntarios en su estudio, que no estn bajo el control voluntario de O, y que se asocian con la supervivencia.

Alimento Salivacin EI RI Campana Alimento Salivacin EN --------- EI -------- RI Eventualmente Campana solo resultaba en Salivacin EC ------------ RC

El Estimulo Neutro se vuelve un EC, el cual elicita una RC, la cual es aprendida y ha sido replicada usando diferentes especies, denominado Condicionamiento Kouimtsidis,Reynolds, Drummond, Davis & clsico Tarrier (2007) 1/21/2014 (Sue,2003)

Terapia de Conducta
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El Condicionamiento por consecuencias, fue desarrollado por Skinner. De acuerdo a este modelo, el organismo opera sobre su ambiente y la conducta es modificada por sus consecuencias. La asociacin entre respuestas y las consecuencias es aprendida por el organismo/sujeto, y la respuesta es repetida con aumento o disminucin de la frecuencia dependiendo del tipo de consecuencia R---- C, las consecuencias son denominadas reforzamiento. Hay 2 tipos de Reforzamiento: (1) Reforzamiento Primario el cual es natural y satisface necesidades bsicas ( hambre, sed, sexo) y (2) Secundarios/Reforzamiento condicionado, donde el 1/21/2014 refuerzo puede incrementar la frecuencia de la conducta

Teora Cognitiva y Terapia

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Terapia Cognitiva, fue desarrollada por Beck(1967,1976). De acuerdo a este autor, para el individuo no es importante la experiencia misma, en cambio si la interpretacin que hace de ella. Existen tres niveles de creencias o estructuras cognitivas: 1. Esquemas o Creencias centrales 2. Creencias Intermedias 3. Pensamiento automaticos

Kouimtsidis,Reynolds, Drummond, Davis & Tarrier (2007)

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Teora Cognitiva y Terapia

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1. CREENCIA CENTRALES O NUCLEARES: constituyen nuestros valores fundamentales, nuestra identidad, las afirmaciones mas globales acerca de nosotros/del mundo y de los otros. Pueden ser flexibles y realistas, adaptndose a las circunstancias 2. CREENCIAS INTERMEDIAS , son valoraciones suposiciones y reglas, se yuxtaponen e implican unas a otras, es decir podemos valorar u hecho d e manera exagerada(!es horrible!) al tiempo que elaboramos hiptesis o supuestos para hacerles frente ( si hago, entonces obtendr..). Supuestos pueden ser positivos o negativo 3. PENSAMIENTOS AUTOMTICOS, son mensajes aprendidos que estn en el nivel mas accesible de mi conciencia. Cuando observo mis pensamientos , este es el nivel mas fcil de identificar

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Teora Cognitiva y Terapia

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Creencias centrales o nucleares

Creencias intermedias: valoraciones, supuestos o reglas

Pensamiento automticos
Secuencia de creencias nucleares y creencias adictivas:
Creencias nucleares Estoy atrapado y solo Emociones Tristeza o enfado Creencias adictivas Las drogas son un escape las drogas me hacen sociable

Conducta adictiva Ir a casa por Crack 1/21/2014

Teora cognitiva
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La Percepcin e interpretacin de eventos puede ser distorsionado debido a proceso cognitivos errneos. Comunes distorsiones incluyen:

Sobregeneralizacin Abstraccin selectiva Pensamiento dicotmico Personalizacin Inferencia Arbitraria

Cuando las distorsiones son aplicadas a la informacin, el individuo es incapaz de evaluar la informacin objetivamente. El resultado la creacin de creencias distorsionadas que pueden influenciar sentimientos y conductas Kouimtsidis,Reynolds, Drummond, Davis & Tarrier (2007)
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Esquema de las distorsiones cognitivas ( Beck,1967 )

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Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

TCC, esta basada en teoras conductuales y cognitivas y son el resultado del estudio de procesos mentales internos y la incorporacin de estos elementos en la Teora Conductual siguiendo paradigmas cientficos. TCC, comparten las mismas caractersticas bsicas: Colaborativas Estructuradas Breves Centradas

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Terapia Conductual Cognitiva del Uso de Sustancias

Como con otras condiciones de salud mental, modelos conductuales cognitivos han sido desarrollados As encontramos: Modelo de prevencin de Recada (Marlatt / Gordon, 1985) Entrenamiento en Habilidades cognitivas de Afrontamiento ( Monti et al, 1989) Modelo cognitivo de Abuso de Sustancias ( Beck, et al, 1993)
Kouimtsidis,Reynolds, Drummond, Davis & Tarrier (2007)
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Estadios comunes de cambio en conductas adictivas

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Mantenimiento Recada Precontemplacin

Cambio
Accin

Preparacin
Contemplacin

Marlatt, et al.,1988
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Inicio de cambio

Proceso de Recadas en el consumo

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Brownell et al: riesgo determinado por interaccin de factores individuales, situacionales y fisiolgicos Entre factores individuales e interpersonales de riesgo de recaer : estados emocionales negativos, motivacin insuficiente, adherencia a tratamiento y ausencia de habilidades de afrontamiento ( cognitivas y conductuales ) Factores fisiolgicos : variables genticas y de respuesta fisiolgica que tiene que ver con propiedades reforzadoras de la sustancia, grado de dependencia, deterioro neuropsicologico o influencia de sntomas de abstinencia.
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Modelo de Prevencin de Recadas (Marlatt & Gordon,1985)

Este modelo esta basado en la teora del Aprendizaje Social de Bandura (Bandura,1977) Desarrollado para individuos abstinentes de alcohol siguiendo un tratamiento residencial, pero adems ensayado en otras adiciones Se introduce el termino de autoeficacia, el cual es la interpretacin o juicio de que uno es capaz de ejecutar un particular curso de accin requerido para afrontar efectivamente con una inminente situacin. El abuso de sustancias es una conducta adquirida socialmente , que es influenciada por seales antecedentes y consecuentes o reforzadores
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Factores cognitivos en conducta adictiva

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No solo efecto farmacolgico explica desarrollo o mantenimiento de una conducta adictiva. Adiccin es un producto interactivo del aprendizaje social en una situacin que incluye fenmenos fisiolgicos que son interpretados, etiquetados y dotados de significado por el propio sujeto. Bandura,1977: distingue dos tipos de expectativas relacionadas con ejecucin de una conducta : EXPECTATIVAS DE EFICACIA ( relativas a la capacidad para llevara a cabo conducta ) y las EXPECTATIVAS DE RESULTADO ( relativa a los efectos anticipatorios de llevar a cabo una determinada conducta )
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Expectativas de eficacia
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Segn Bandura, los juicios de autoeficacia se basan en : 1. Las propias dotes de ejecucin 2. La observacin vicaria de la ejecucin en otras personas 3. La influencia de la persuasin externa e influencia social. 4. Los estados de activacin emocional. En el Modelo de prevencin de Recada ( Marlatt) se considera que la principal fuente de informacin para inferir los juicios de autoeficacia es la que se refiere a las dotes de ejecucin ( xitos y fracaso al enfrentar situacin de riesgo ) 1/21/2014

Proceso de Recadas en el consumo

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Supuesto el deseo de abandonar la dependencia de sustancias adictivas, el proceso de cambio incluye varias fases ( Marlatt,1985,1988) Un fenmeno clnicamente frecuente es la frecuencia de recadas antes de que la persona logre abandonar completamente la adiccin. Las recadas en el consumo , alcanzan tasas entre 5090 % de casos ( Hunt,Barnett & Branch,1971; Marlatt,1985)

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Modelo de Prevencin de Recadas (Marlatt & Gordon,1985)

De acuerdo al Modelo de Prevencin de Recada (RP), cuando un individuo experimenta una Situacin de alto Riesgo, el individuo es mas vulnerable a recaer en la presencia de Altas expectativas de resultado y Baja Autoeficacia. Expectativa de resultados positivos podra ser que el consumo efectivamente alivie un estado emocional negativo como la ansiedad o el incremento de la confianza social. Autoeficacia es , la confidencia que un individuo tiene par resistir la tentacin de beber o usar drogas Un concepto adicional es el efecto de violacin de abstinencia, en el que las personas tienen la creencia sobre la inevitabilidad de ser incapaces de controlar la bebida , lo que fomentar la progresin desde un CAIDA (Lapse inicial), hasta para el restablecimiento completo del uso de alcohol o droga RECAIDA ( Relapse) 1/21/2014

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Modelo de Prevencin de Recadas (Marlatt & Gordon,1985)

Niaura et al (2000) incorporan el rol de las seales, la autoeficacia y el deseo condicionado(Craving) en el proceso de recada. Witkiewitz y Marlatt( 2004) proponen un Modelo dinmico de recadas, para reemplazar al primer original. Ellos proponen que habra una interaccin dinmica entre un numero de factores que previos y durante una situacin de alto riesgo Los individuos se enfrentan al reto de equilibrar las seales mltiples y posibles consecuencias Finalmente la respuesta de los individuos es descrita como un sistema interactivo que incorpora factores de riesgo ( historia familiar, soporte social, psicopatologa previa), procesos cognitivos (autoeficacia,y habilidades de afrontamiento (COPING) cognitivo y conductual 1/21/2014

Entrenamiento cognitivo de Habilidades de Afrontamiento (Monti, et al,1989)

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Modelo desarrollado para usuarios de alcohol que siguen detoxificacion ambulatoria, basada en la Teora de Aprendizaje Social y construido sobre la base del trabajo de Marlatt y Gordon. Tiene dos componentes: Entrenamiento en Habilidades Interpersonales y Entrenamiento en Habilidades Intrapersonales . nfasis en Educacin/Entrenamiento y como revisan o desarrollan habilidades, as como usan nuevas habilidades. Adquieren nuevas habilidades que reducen el riesgo de recada, por incremento de la Autoeficacia
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Entrenamiento cognitivo de Habilidades de Afrontamiento (Monti, et al,1989)

Incluye cambio y modificacin de pensamiento irracionales acerca del alcohol . Se sugiere que el Modelo puede ser usado en ambientes ambulatorios que incluyen el reordenamiento de sesiones de acuerdo al reto que representa el ambiente y actitud mostrada ante situaciones de riesgo. Este modelo usado en: Proyecto MATCH (Kadden et al,1995) Carroll,1998: tratamiento de abusadores de cocana, elabora Manual de tratamiento donde pone nfasis en tres estadios de conducta de afrontamiento:
RECONOCER, EVITAR, HACER FRENTE
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Modelo Cognitivo de Abuso de Sustancias (Beck et al,1993)

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Beck,1977, 1993: desarrolla un manual de tratamiento y luego describe su modelo Enfatiza el importante rol de las creencias en el desarrollo, mantenimiento y tratamiento del abuso de sustancias. Supuesto: El uso de una sustancia (inicial o recada) en una cierta situacin envuelve un proceso activo de toma de decisiones, por el cual el individuo tiene o puede recuperar el control. Este es un modelo general para el abuso de sustancias (y no slo por el alcohol) y para individuos en diferentes etapas de la condicin de utilizar el tratamiento o una 1/21/2014 sustancia

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Modelo Cognitivo de Abuso de Sustancias (Beck et al,1993)

Beck, enfatiza que las creencias de drogas y pensamientos automticos estn presentes e influencian en actitud de individuo. El introduce el uso de formacin de caso como un medio de incorporar todas aquellas creencias en el plan de tratamiento. Tambin argumenta que el abusador de drogas comparte algunos comunes caractersticas o rasgos de personalidad Este modelo cognitivo de la adiccin propone que los individuos son ms propensos a utilizar una sustancia cuando se encuentran con ciertos desencadenantes, 1/21/2014 como estados emocionales internos (depresin,

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Modelo Cognitivo de Abuso de Sustancias (Beck et al,1993)

Activacin de Creencias Creencias centrales Creencias de drogas

Estmulos Activadores: Externos e Internos

Pensamientos automticos

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Modelo Cognitivo de Beck, modificado por conductas automatizadas

Estmulos Activadores: Seales Externos e Internos
Activacin de Creencias Creencias centrales Creencias de drogas

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Reconocer seales y desarrollar un plan para evitarlos

Distraccin y / o desarrollo de un plan de para salir de la situacin de riesgo

Impugnar pensamientos, incrementando expectativas negativas , mejorando la disonancia , mejorando el control sobre `proceso de toma de decisiones

Estmulos Activadores: Externos e Internos

Decatastrofizar , aprendizaje desde la experiencia

Activacin de Creencias Creencias centrales Creencias de drogas

Hacer frente a la ansiedad sin uso de experiencia en procesos naturales del deseo

Pensamientos automticos

Escapar de situacin, cambiar estilo de vida

Facilitar el desafo de creencias habilidades de afrontamiento , salida de la situacin, cambio del estilo de vida

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Modelo Cognitivo de Abuso de Sustancias (Beck et 1/21/2014 al,1993) con puntos de intervencin

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Propuesta de un Modelo de TCC en Adicciones

Basado en Manual de Carol para el tratamiento de dependencia de cocana( Carroll,1998) y Modelo Cognitivo de Beck ( Beck et al,1993) 1. Se usa el formato de Carroll, para los tpicos, sin embargo se adiciona un numero de tpicos electivos 2. La piedra angular para comprender las necesidades de los clientes y el perfil cognitivo es la formulacin de caso como es presentado por Beck 3. Modelo de Beck de abuso de sustancias es central para el modelo de tratamiento 4. Se utiliza el Modelo de Carroll, RECONOCE, EVITA, HAS FRENTE
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Tema central 1 Tema central 5

Tema central 2 Tema central 4

Tema central 2

Estmulos Activadores: Externos e Internos

Tema central 9 Tema central 7 Tema central 8

Activacin de Creencias Creencias centrales Creencias de drogas

Tema central 2

Pensamientos automticos

Tema central 3

Tema central 6 Tema central 7 Tema central 2

Tema central 2 Tema central 4 Tema central 6

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Analisis Funcional Conductual

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Estimulo Discriminativo Ed

Respuesta

Estimulo Reforzador Er

O-R
Emocional Fisiolgico Cognitivo Motor

Antecedente Externo Interno

Consecuente Externo Interno

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