TDAH en adultos

Sheyla M. Rivera Cavero MR1 Psiquiatra - HSJ

Introduccin
1970: TDAH como trastorno que dura toda la vida.

Seguimiento longitudinal de los nios con TDAH La transmisin gentica y las anormalidades en neuroimgenes son similares a las de los nios con TDAH

Pocos conocimientos y habilidades para dx.

Alta prevalencia, persistencia de sntomas, alta comorbilidad e impacto negativo. No se conoce la causa por la cual muchos casos remiten mientras otros persisten en la adultez

Introduccin
La severidad del TDAH en la infancia predice la persistencia en la adultez (Biederman 1996, Hart 1995, Fischer 2005) El TDAH en la infancia es un factor de riesgo para un pronstico adverso en la adultez en varias reas de la vida, especialmente por la alta comorbilidad (Barkley 2004, Biederman 1996, Crowley 1998, Fischer 2002)

Comorbilidades (ansiedad, trastornos afectivos, trastorno del control de impulsos) predicen persistencia en la adultez. (Biederman et al 1996) Persistencia est fuertemente asociada a historia familiar del trastorno. (Biederman et al 1998, Faraone et al 2000) La severidad de los ss en la infancia es el nico factor modificable que predice la persistencia.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencias

entre el 4 y el 5%. EEUU: prevalencia del 4,4%. Holanda: 1-3% Prevalencia disminuye con la edad. (Simon, Czobor, 2009) Generalmente varias personas de la familia lo padecen

MANIFESTACIONES CLNICAS

Criterios diagnsticos dem nios DSM-V TDAH en remisin parcial : TDAH en la infancia, y que en la edad adulta no presentan seis o ms de los sntomas definidos en el DSM-V, pero continan manifestando sntomas de TDAH y dificultades en su adaptacin. El trastorno debe estar presente desde la infancia (7 aos). Deterioro en ms de un rea importante de su actividad: funcionamiento social, laboral, acadmico o familiar. Patologa crnica. Inatencin e impulsividad. Hiperactividad disminuye con la edad.

Diagnstico diferencial

EVOLUCIN DEL TDAH EN EL ADULTO

Rendimiento acadmico Logran una menor formacin acadmica. Presentan ms problemas de adaptacin y disciplina. Adaptacin al medio laboral y conduccin de vehculos Peor adaptacin laboral. Problemas laborales: dificultad en el control de impulsos y la inatencin. Se altera la habilidad en la conduccin. Relaciones interpersonales y de pareja Mayores dificultades.

Trastornos psiquitricos comrbidos y consumo de sustancias txicas 10- 20% escasos problemas. 60% alteraciones en la adaptacin social, problemas acadmicos y emocionales. 10-30% conducta antisocial EAG inferior a 60 60-70% comorbilidad psiquitrica. Drogodependencias y trastornos de la personalidad. Trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de sustancias (hasta un 19%) y en menor frecuencia trastorno por crisis de pnico y el trastorno obsesivo compulsivo. TDAH combinado: TDO, tentativas de suicidio y de experimentar mayor hostilidad interpersonal y paranoia. TDAH inatento: drogodependencias

EVALUACIN
Murphy y Gordon 1 Relacin entre los sntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crnico. 2 Relacin entre los sntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes mbitos. 3 Existe otra patologa que justifique el cuadro clnico mejor que el TDAH. 4 Hay evidencia de que existan condiciones comrbidas.

TRATAMIENTO
Consenso Europeo de la European Network Adult ADHD: El tratamiento debe ser multimodal, de modo que se combinen las intervenciones farmacolgicas con las psicolgicas y las psicosociales.

Frmacos psicoestimulantes
Metildenidato Anfetaminas Pemolina (hasta 3 mg/kg/da) Logr una disminucin de 30% en los sntomas de TDAH Modafinilo Mejora la atencin y el control de los impulsos. Psicoestimulantes Disminuyen el riesgo de abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH. Mejoran los sntomas del TDAH.

Metilfenidato (1956)
Metilfenidato: mejora en 70% de los pacientes las escalas de TDAH en comparacin con placebo, tanto en predominio de inatencin como hiperactividad (Spencer et al 2005, RCT)

Dosis 40-80 mg /da

Vigilar efectos secundarios

Igual mejora se ha encontrado en presentacin OROS y de liberacin extendida e inmediata, pero se encontr mayor adherencia con las primeras

Estas formulaciones tambin protegen del abuso, evitan sntomas de rebote, mejoran la conduccin y mejoran de los sntomas todo el da

Efectos secundarios

Temblor, ansiedad, inquietud, diarrea o constipacin, cefalea, xerostoma, mareos, insomnio y prdida del apetito (Faraone et al 2004) Faltan estudios para evaluar la seguridad a largo plazo (mayor de 2 aos) y su impacto cv Todas las presentaciones de metilfenidato se asocian con efectos de estimulacin sobre sistema CV, llevando a pequeos aumentos en PA sin efectos en conduccin (Goodman et al 2005)

Frmacos no psicoestimulantes
Atomoxetina,

bupropin, antidepresivos tricclicos, frmacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas 2adrenrgicos como la guanfacina y frmacos nicotnicos.

Atomoxetina
A dosis de 60-120mg/da, mejora significativamente los resultados de las escalas de inatencin, hiperactividad e impulsividad en comparacin con placebo (Michelson et al 2003) (Adler et al 2005)

Disregulacin emocional tambin tuvo una respuesta significativa en comparacin con placebo (Reimherr et al 2005)

Aprobado en nios, adolescentes y adultos

Potente inhibidor selectivo del transportador de NE

Efectos secundarios
La atomoxetina se asocia a pequeos aumentos en PAS y FC en adultos sanos, mayor presentacin de palpitaciones. (Wernicke et al 2003) Se han reportado 3 casos de falla heptica reversible inducida por frmacos (Bangs et al 2008), por lo cual debe suspenderse en caso de ictericia o evidencia de lesin heptica por laboratorio

Bupropion Antidepresivo NA y DA para la deshabituacin tabaquica. TDAH: respuesta teraputica del 52%, Disminuye el 30% en los ss Eficaz y bien tolerado con una dosis de hasta 450 mg/dia. Eficaz en TDAH con comorbilidades (depresin, TBP o dependencia de sustancias de abuso).

Tratamiento psicolgico del TDAH en el adulto

Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no slo ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino tambin que el mismo sujeto detecte sus dificultades y defina sus propios objetivos teraputicos. La terapia cognitivoconductual es el abordaje ms eficaz de la sintomatologa refractaria al tratamiento farmacolgico en adultos con TDAH. Adems, esta intervencin parece mejorar los sntomas depresivos y ansiosos comrbidos, as como la adherencia teraputica

Algoritmo

Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009

Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009

Conclusiones

Hay suficiente evidencia que puede persistir en la adultez y que produce a un impacto significativamente negativo sobre muchos aspectos de la vida diaria La mayora se presentan de forma incompleta, con sntomas residuales o con comorbilidad La disregulacin afectiva e intolerancia a la frustracin son ss comunes. Tener en cuenta el factor evolutivo, entrevista a familiares y las comorbilidades

Conclusiones

El principal obstculo: Ausencia de conciencia del TDAH. La reduccin de los ss en la infancia puede disminuir el riesgo de persistencia en la adultez y disminuye la disfuncin en varias reas. Intervencin: Deterioro importante en varias reas de la vida.

Gracias