EMBARAZO MOLAR

Julio Csar Caldern Lpez

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICION: Son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribucin materna ocasional.

HISTORIA
HIPOCRATES: S IV ac HIDROPESIA DEL UTERO agua insalubre

WILLIAM SMELLIE, 1970: Termino hidatidico y mola

VELPEAU Y BOIVIN: siglo XIX Degeneracion quistica del corion. FELIX MARCHAND: 1985 CORIOCARCINOMA Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto. FELS, EHRHART, ROESSLER Y ZONDEK: Principios del s xx Gonadotropina corinica en orina.

CLASIFICACIN
MOLA HIDATIFORME

MOLA INVASIVA CORIOCARCINOMA

TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO

PREVALENCIA EMBARAZO MOLAR

JAPON: EUROPA: EEUU: BRAZIL: CHILE: GUATEMALA: CHINA: MEXICO FILIPINAS: FORMOSA: GLOBAL: COLOMBIA: CMRC: 2:1000 0.6:1000 1:1OOO-1:1200 1:1071 1:829 1:670 1:530 1:394 1:173 1:120 1:1000 1:600 1:450

India Mola 1 :85 Coriocarcinoma 1:200

FACTORES DE RIESGO
Primigesta aosa Mujeres: <20 y >40 aos Deficiencia de protenas y acido flico y betacaroteno. Antecedente de embarazo molar previo. 1: 15000 embarazos. Estado socioeconmico bajo. Factores genticos

DEFINICIN

Es una alteracin de la gestacin que se caracterizada por una hiperplasia trofoblastica y por la tumefaccin

edematosa de las vellosidades corionicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 a 3 cm; adquiriendo la morfologa de
bandas y cmulos de vesculas que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas, del cual se deriva su nombre.

Completa

Incompleta

MECANISMOS:
Se forman cuando un ovulo vaco es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material gentico.
Estudios citogenticos Los cromosomas Molares son de origen PATERNO Mecanismos
Haploidia diandrica Dispermia Diandrica.

MOLA PARCIAL
ANATOMIA PATOLOGICA
Vellosidades corinicas de tamao variable con tumefaccin hidatiforme focal, cavitacin e hiperplasia trofoblstica Inclusiones trofoblsticas prominentes en el estroma Tejidos Embrionarios o Fetales identificables. GENETICA Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas). El juego extra de cromosomas se deriva del padre.

MOLA COMPLETA
MANIFESTACIONES CLNICAS:

HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PTES

Separacin de tejido molar de la decidua. Retencin de sangre (volmenes grandes)

ALTURA UTERINA DESPROPORCIONADA.

Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes). Crecimiento excesivo. Sangre retenida trofoblstico

PREECLAMPSIA
27% de pctes con Mola completa Eclampsia poco frecuente Tamao uterino excesivo Concentraciones altas de B-HCG

HIPEREMESIS GRAVIDICA

25% pctes MOLA COMPLETA Medidas antiemticas y LEV Tamao uterino excesivo Concentraciones altas de B-HGC

HIPERTIROIDISMO
7% Molas Completas Taquicardia, Piel caliente, Temblor. T3 y T4 libre TORMENTA TIROIDEA Cadena alfa. TSH=HGC

MOLA PARCIAL
MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y sntomas de ABORTO INCOMPLETO

El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL 72% Tamao uterino desproporcionado: 3.7%

Preeclampsia

2.5%

Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo Asociacin baja.

MOLA COMPLETA Y PARCIAL

EVOLUCION NATURAL MOLA COMPLETA

POS EVACUACION Invasin uterina local . 15% pctes Metstasis 4% Alto riesgo HCG >100000 mu/ml Aumento excesivo del tero Quistes tecalutenicos >6 cms

EVOLUCION NATURAL MOLA PARCIAL

TUMOR PERSISTENTE 4% MOLA PARCIAL

La Quimioterapia es curativa

Los pacientes con enfermedad persistente no manifiestan caractersticas clnicas distintivas

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO MOLA COMPLETA

IMAGEN EN PANAL DE ABEJAS COPOS DE NIEVE VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 94%

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO MOLA INCOMPLETA

Espacios qusticos focales en los tejidos placentarios Aumento del dimetro transversal del sacogestacional

Cuando se encuentran ambos criterios

el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 %

TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinamicamente. Cuantificacin de B-HGC. Hemograma completo. Pruebas de coagulacin Pruebas de funcin Renal y Hepticas. Rx de trax.

LEGRADO POR ASPIRACION

LEGRADO UTERINO
Es el Mtodo por excelencia Canalizar vena antecubital (catter 16) Administracin de Oxitocina antes del acto anestsico Dilatacin cervical

LEGRADO POR ASPIRACION Legrado con cucharilla afilada

Disminucin del tamao uterino, Control de la Hemorragia. Cnula 12 Si el tero >14 semanas Mano en fondo uterino.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
Mujeres >40 aos Vida obsttrica resuelta.

Usualmente se preservan anexos.

Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.

Riesgo residual 3-5%

QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA

Puede ser de utilidad particular la profilaxia para tratar el embarazo molar completo de alto riesgo, sobre todo cuando no se dispone de medios para vigilar el estado hormonal o los resultados no son dignos de confianza

ANTICONCEPCIN
Anticoncepcin durante el periodo de Vigilancia No se recomiendan DIU Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (orales_inyectables). Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica posmolar.

VIGILANCIA
B-HGC las primeras 48 h pos evacuacin. Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-) Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-). Despus de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-). Despus del ao: EMBARAZO

CASO CLNICO

FICHA CLNICA
Nombre: ELO Originaria de Guadalajara. Edad: 28 aos Edo. Civil. Casada Primera gesta. Religin: Catolica.

ANTECEDENTES.
Menarca: 14 aos. Regular 29*3 das. Metodo de planificacin familiar: Preservativo. FUM: 15/Jun/2013 Sin antecedentes de interes al caso.

PEPA
Es remitida al servicio de urgencias a las 17 semanas de gestacin por elevacin de la tensin arterial, que en el momento alcanza valores de hasta 185/130 mmHg

EXPLORACIN:
En la exploracin general se le objetiv disnea, edemas maleolares bilaterales y tero aumentado como gestacin de 7 meses. La exploracin analtica mostraba alteraciones compatibles con un cuadro de preeclampsia de comienzo precoz: proteinuria, plaquetopenia, hiperamoniemia u aumento de enzimas hepticas. Se realiz determinacin srica de -HCG, cuyo valor alcanz 714.061 U/l.

ECO
En la ecografa transabdominal se confirm la existencia de una gestacin nica evolutiva; feto con biometra fetal concordante con gestacin de 14 semanas, sin malformaciones evidentes y con pliegue nucal aumentado. La placenta presentaba mltiples quistes anecognicos y un grosor mximo de 8cm. A nivel de fondo de saco de Douglas se visualizaron ovarios aumentados de tamao, de 104x69mm, a expensas de mltiples luteomas.

EVOLUCIN:

Durante el ingreso hospitalario la paciente continu con cifras elevadas de TA y alteraciones analticas en aumento, con lo que se decidi conjuntamente con los padres la finalizacin del embarazo al cuarto da del ingreso.

 En inters materno, se opt por la va abdominal para la evacuacin de la mola, extrayndose una placenta de aspecto molar y un feto vivo en el que macroscpicamente parecan observarse malformaciones a nivel de columna lumbar

POSOPERATORIO

El posoperatorio curs sin incidencias, NORMALIZNDOSE PROGRESIVAMENTE LAS CIFRAS DE TA as como los parmetros analticos. La paciente fue dada de alta al 5 da pos cesrea, CON TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON BISOPROLOL (5mg/24h). En la primera revisin posquirrgica a los 10 das tras el alta, se solicit nueva ecografa abdominal, radiografa simple de trax, -HCG, y analtica completa. Se comprob la AUSENCIA DE LESIONES A NIVEL DE CAMPOS
PULMONARES Y LA VACUIDAD UTERINA Y SE INDIC LA CONVENIENCIA DE COMENZAR TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS orales con la finalidad de evitar

un nuevo embarazo

REVISIN DEL ARTICULO

 El objetivo de este estudio fue describir las caractersticas clnicas, tratamiento y evolucin de la mola hidatiforme completa con un feto viable conviviendo . Se presentan dos casos.

Caso 1

37 aos de edad Gesta 2 Para 1 Cariotipo normal 46 XY Eco a las 26 SDG Cesrea de emergencia se realiz debido a un monitoreo fetal no reactivo con las contracciones uterinas regulares Fue entregado un beb varn vivo ( 1025 g ) Apgar 6/8 En el examen patolgico , una placenta fue de 13 10 2 cm , pesan 230 g , con placas basales y corial normales y un cordn umbilical. El segundo mide 17 15 3 cm , pesa 600 gramos y se compona de grandes vellosidades vesiculares

Sin complicaciones posoperatorias.

El beb fue dado de alta del hospital pesando 2.080 g al da postoperatorio 64.

Caso 2

2 aos de edad Primigesta Hemorragia vaginal a las 16 SDG. Se logr el embarazo tras un ciclo de induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno. . ECO 21 SDG: feto femenino vida normal junto a un aspecto normal de la placenta y la placenta anormal co -existente con caractersticas ecogrficas definidas de mola hidatidiforme. Amniocentesis 46 XX -hCG srica elevada ( 353.273 mUI / ml ) y AFP ( 274 ng / ml ) Cesara de emergencia un beb femenino de 850 gr ;Apgar de 5/8. El examen anatomopatolgico confirm el diagnstico de mola hidatiforme completa.

Las molas parciales se derivan de la fertilizacin de un ovocito dispermico haploide normal y producen un conjunto triploide de cromosomas En la combinacin de una mola hidatiforme parcial , el feto es casi siempre triploide y la indicacin para la terminacin del embarazo es evidente A CHM contiene un diploide de 46 cromosomas , todos de origen paterno y sin rastros de partes del feto puede ser identificado El feto puede ser normal en un embarazo gemelar con un CHMF y la continuacin del embarazo se asocia frecuentemente con complicaciones maternas graves

CONCLUSIONES:

No ha sido hasta el momento , cerca de 200 casos de embarazo gemelar con CHMF plenamente documentados en la literatura, mientras que slo 56 casos resultan en nacimientos vivos.

GRACIAS