Caso Clnico

El tumor del internista

Int. Esteban Teneb Int. Vernica Treuer Dr. Gastn Reyes

Identificacin

Nombre : R. M. V. Sexo : Femenino Edad : 51 aos Residencia : Chilln Consulta UE: 20/04/13 MC : Disartria + Hemiparesia D

Anamnesis Prxima

Cuadro de 1 mes de evolucin caracterizado por cefalea holocraneana, asociada a nauseas, vmitos, disartria, hemiparesia braquial derecha, agitacin psicomotora y ansiedad.

Anamnesis Remota

Antecedentes mrbidos:
Hospitalizaciones Mdicos:

previas: (-)

Sd. Hombro doloroso (1 mes de evolucin) Poliartralgia seronegativa en estudio

Quirrgicos:

Quiste ovrico

Ginecolgicos:

G4A0P4 NIE grado I

Psiquitricos:

Trastorno ansioso depresivo

Anamnesis Remota

Hbitos
Alcohol: Tabaco:

(+-) (+) Lorazepam, Prednisona, Celebra.

Frmacos:

Alergias: (-) No hay disponibilidad de mas datos.

Examen fsico general

Hemodinamia inestable
FC PA T

138 x 78/48 mmHg no consignada

Hidratacin lmite. Piel plida y fra Conjuntivas plidas

Examen Fsico Segmentario

Examen Neurolgico
Glasgow: Motor:

9 puntos

Moviliza 4 extremidades Paresia braquial derecha ROT +/+ Tono muscular disminuido

Pupilas

isocoricas reactivas.

Examen Fsico Segmentario

Trax

Expansin disminuida

Cardiaco

RR2T, SS

Pulmonar

MP(+) simtrico Estertores gruesos difusos

Abdomen

RHA(+) blando, depresible Distendido (++), sin masas ni visceromegalia

Extremidades

Edema (-), Signos de TVP (-), pulsos +/+

Exmenes de urgencia

Recuento globular
GB:

27.000; Plaquetas : 489.000

ELP
Na+:

136; K+: 3,5; Cl-: 93

Hoja Heptica
FA:

157; GGT: 177

Funcin renal
Crea:

1,01

Pruebas de coagulacin
TP:

80%

PCR: 44,9 Glicemia: 161

Evolucin Urgencia

TAC de cerebro muestra mltiples focos de edema en el territorio cortical y corticosubcortical con contenido hemtico central. El mayor edema se situ en el territorio frontal izquierdo. Se identific una imagen nodular hemtica en el vermis cerebeloso. Resto sin alteraciones. complementar estudio con RMN. Se solicito evaluacin por Neurologa.

Hiptesis diagnostica

Hipertensin endocraneana Edema cerebral de causa incierta AVE hemorrgico intraparenquimatoso?

Indicaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Reposo absoluto semisentada Regimen ayuno S. salina 0.9% 1500cc Sol salina 3% 500cc a 25 ml/hr Norepinefrina 4mg en 250cc SG 5% a 16 ml/hr. Dexametasona 8mg bolo ev, luego 4mg c/6 hrs bolo ev Manitol 15% 100cc bolo ev luego 50cc c/ 4 hrs ev Ranitidina 50mg c/12 hrs ev S. foley, medir diuresis CSV c/4hrs HGT c/8 hrs y Glasgow c/ hora IC UCI

Sala Agudos AP: 21/04/13

Evaluacin por UCIsta:

Sin Si

cama en TIM

LCR compatible con encefalitis iniciar tto con aciclovir

Puncin Lumbar:
LCR se

sospechoso de encefalitis viral

inici tto con aciclovir 400mg c/12hrs ev

Por broncoaspiracion
Intubacin SNG

endotraqueal

Sala Agudos AP: 21/04/13

Por mltiples focos de edema cortical, se sospecha TU/ metstasis, el plan es ser evaluada por neurologa con RNM cerebro y continuar medidas antiedema. Cursa con fiebre (38,8C) se inicia tratamiento con ceftriaxona 2gr/da Ev + Clindamicina 600mg c/8hrs Ev por neumona por aspiracin.

Sala Agudos AP: 22/04/13

Neurociruga:

Sin tratamiento neuroquirurgico. Mientras se espera RNM cerebro

TAC cerebral con contraste Angio TAC cerebro buscar TU primario: TAC TAP Se indica Fenitoina y mantener Dexametasona.

Visita Mdica:

IC a UCI-TIM Hemocultivo/ Serologa VIH/ ENO ??? Aciclovir 600mg c/8hrs KNT-R

Sala Agudos AP: 22/04/13

UCI:
Sin Se

cupo UPC

sugiere traslado a otro centro asistencial

TAC de Trax abdomen y pelvis (23/04)

Lesin tumoral por proceso expansivo renal derecho sugerente de hipernefroma. Compromiso metastasico seo de la cabeza humeral derecha con extensin a los tejidos blandos adyacentes. Atelectasias pulmonares basales bilaterales y foco de condensacin mixto en el lbulo superior izquierdo pulmonar.

Sala Agudos AP 23/04/13

Paciente febril, taquicardica, con compromiso hemodinmico, pupilas anisocoricas y arreactivas. Se conversar con familiares del pronostico de la paciente.

Sala Agudos AP 24/04/13

Evaluacin por neurologa:

Reinterpreta

TAC enceflico, donde adems se observa IV ventrculo deformado + hipodensidades en el bulbo.

Dg: Cncer renal en etapa terminal con MTT cerebrales incluido tronco (bulbo) Indicaciones: manejo conservador.

Sala Agudos AP 25/04/13

Paciente fallece a las 3:00 am