Cncer Colorrectal

Juan Ignacio Maldonado N.

Mayo 2012

Epidemiologa

El Cncer Colorrectal (CRC) es una patologa frecuente y letal.

La incidencia de CRC y la mortalidad vara ampliamente alrededor del mundo.

Globalmente, es el tercer cncer ms comnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres. Ambas tasas son substancialmente ms altas en los hombres que en las mujeres.

Epidemiologa

Se estima que 143.460 casos nuevos sern diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo 103.000 casos de cncer de colon y 40.000 de cncer de recto. Aproximadamente 51.690 americanos morirn por este cncer durante este ao. A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa ms comn de muerte por cncer en USA.

Epidemiologa

En Chile:

MEN

WOMEN

TOTAL

Incidence
Prostate Stomach Lung Colorect. Kidney

Mortality
Stomach Prostate Lung Colorect. Gallblad.

Incidence
Breast Gallblad. Cervix. Colorect. Stomach

Mortality
Gallblad. Breast Stomach Lung Colorect.

Incidence
Prostate Breast Stomach Lung Colorect.

Mortality
Stomach Lung Gallblad. Colorect. Prostate

GLOBOCAN 2008. World Health Organization

Factores de Riesgo

Factores que influyen en las recomendaciones de screening:

Sndromes de CRC Hereditarios: Poliposis Adenomatosa Familiar; Sndrome de Lynch (HNPCC). Historia personal o familiar de CRC espordico o plipos adenomatosos. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

Factores de Riesgo

Factores que podran influir en las recomendaciones de screening:

Raza y gnero.

Acromegalia.
Trasplantados renales e Inmunosupresin.

Factores de Riesgo

Factores que no influyen en las recomendaciones de screening:

Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. Terapia antiandrognica. Colecistectoma. Alcohol. Obesidad.

Factores Protectores

Actividad Fsica. Dieta:

Frutas y vegetales, fibra, folato y cido flico, vit. B6, calcio, almidn resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado.

Frmacos:

AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos.

Etiopatogenia
Epitelio Normal APC Epitelio Displsico

Oncogenes

Genes Supresores de tumores

Va de Perdida de la Heterocigosidad K-ras

Adenoma Temprano

Adenoma Intermedio

Inestabilidad de Microsatlite

DCC
Va de Error de la Replicacin

Adenoma tardo p53

Carcinoma

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)

Poliposis Adenomatosa Familiar:

Corresponden a <1% de los CRC. En la presentacin tpica, numerosos adenomas colnicos aparecen durante la infancia. Los sntomas aparecen a edad promedio 16 aos y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 aos. Es causada por mutaciones en la lnea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5.

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)

Cncer de Colon No polipsico Hereditario (CNPH) o Sndrome de Lynch:

Sndrome autosmico dominante. Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de colon. Edad de inicio temprana y predominio de lesiones en colon derecho. Edad promedio de cncer inicial es a los 48 aos, aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 aos. Asociacin a cnceres extracolnicos: endometrio, ovario, estmago, intestino delgado, hgado, cerebro, pelvis renal o ureter.

Manifestaciones Clnicas
44%
43% 40% 20% 11% 6%
Dolor abdominal Cambio en hbito intestinal Hematoquezia o melena Debilidad Anemia sin otros sintomas GI Prdida de peso
Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M. South Med J. 1991;84(5):575.

Complicaciones
OBSTRUCCIN (8-21%) Colon izquierdo Vlvula ileocecal PERFORACIN (4-8%)

Peritonitis fecaloidea Plastrn-Absceso

HEMORRAGIA (1% GRAVES) Ulceracin (invasin y compromiso vascular)

Enfermedad Metastsica

Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metstasis al momento de la presentacin. El CRC puede extenderse por va linftica, hematgena, por contigidad y por rutas transperitoneales.

Los principales sitios de metstasis son linfonodos regionales, hgado, pulmones y peritoneo.
La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensin abdominal, saciedad precoz, adenopatas supraclaviculares o ndulos periumbilicales son signos de enfermedad metastsica.

Localizacin

La localizacin del tumor primario puede tener significancia pronstica. Cnceres que surgen en o ms por debajo de la reflexin peritoneal tienen peor sobrevida a 5 aos que los que surgen ms proximal. En el recto, los cnceres distales tienen peor pronstico que los ms proximales. En USA y en el mundo, desde los ltimos 50 aos ha habido una gradual tendencia hacia el cncer de colon derecho o proximal. El mayor aumento en incidencia es en el cncer primario cecal.

Localizacin

CRC Sincrnico: Se define como la presencia de 2 o ms tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensin directa o metstasis 3-5%. CRC Metacrnicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomticos que surgen al menos 6 meses despus del diagnstico inicial1,5-3% en los primeros 5 aos postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias dcadas en sobrevivientes de un cncer primario.

Diagnstico

EL CRC debe sospecharse con 1 o ms de los sntomas y signos descritos, o puede ser asintomtico y descubierto por screening de rutina. 1- Colonoscopia: Es el test diagnstico ms preciso en sujetos sintomticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrnicas y remover plipos.

Diagnstico

2- Enema Baritado y Colonografa TC: En un 5% de los

pacientes la colonoscopa no es capaz de alcanzar el tumor por razones tcnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografa TC pueden proveer diagnstico radiolgico.

Colonografa TC (Plipo)

Diagnstico Diferencial Masas Colnicas

Lesiones Malignas

Lesiones

Benignas

Adenocarcinoma Linfoma no-Hodgkin Tumor Carcinoide Sarcoma de Kaposi Cncer de Prstata

Colitis de Crohn Diverticulitis Endometriosis Ulcera rectal solitaria Lipoma Tuberculosis Amebiasis Cytomegalovirus Infeccin fngica Lesion extrnseca

Etapificacin

La etapa patolgica al diagnstico sigue siendo el mejor indicador pronstico a largo plazo en el cncer de colon y en el de recto.
Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae, Johanna Bendell. UpToDate, 2012

El Sistema de Etapificacin TNM de la AJCC/UICC es el preferido para el CRC.

AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds), Springer, New York 2010. p.143

Etapificacin
Etapificacin

preoperatoria: Examen Fsico + TAC T-A-P. Cncer Recto: Tacto rectal + Sigmoidoscopa/ECO/RMN. Metstasis hepticas: FA + RMN con contraste.

TNM 2010

TNM 2010

Pronstico Cncer de Colon

La sobrevida a 5 aos de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnstico( usando los criterios AJCC 2002 de 119.363 pacientes con cncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000:

Pronstico Cncer de Colon

Pronstico Cncer de Recto

Tratamiento

Cncer de colon y recto superior

TNM I: Reseccin. TNM II: Reseccin. Quimioterapia (QT) discutible. TNM III: Reseccin + QT 6 meses. TNM IV: Paliativo. Reseccin discutible. T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia (RT). TNM I: Reseccin. TNM II: Reseccin. QT+ RT preoperatoria discutible. TNM III: Reseccin + QT + RT preoperatoria. TNM IV: Paliativo. Reseccin discutible. T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante).

Cncer de recto medio e inferior

Screening
50 AOS, HASTA <10 AOS DE EXPECTATIVA DE VIDA 20 AOS, REEVALUADO c/5 AOS CON: 1. Plipo o CCR previo 2. PAF o Lynch 3. Familiar de 1 con CCR 4. 2 familiares de 2 con CCR 5. EII + Pancolitis/>8 to 10 aos

VISUALIZACIN DEL COLON (BIOPSIAR PLIPO >6mm)

Colonoscopa c/10 aos Colonografa TC c/5 aos

Sigmoidoscopa c/5 aos Inmunoqumica anual (2-3 muestras) Guaiaco anual (3 muestras) DNA c/5 aos?

VISUALIZACIN NO ES FACTIBLE (TEST DE HEMORRAGIAS OCULTAS)

Test de hemorragias ocultas (Guaiac-based):

Inconvenientes: Plipos no suelen sangrar; muchos falsos (+),

sobre todo si se rehidrata. Hemoccult SENSA (S64-80%, E87-90%) recomendado. Hemoccult II (S25-38%, E98-99%), baja sensibilidad.

Screening () for the early detection of CR. cancer (), 2008. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130.

Seguimiento

Marcadores Tumorales:
Varios marcadores han sido asociados a CRC, particularmente el Antgeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antgeno Carbohidrato (CA) 19-9. Baja capacidad diagnstica (No til como screening). Factores pronsticos: CEA>5ng/ml preoperatorio peor pronstico. Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la reseccin quirrgica enfermedad persistente.

GRACIAS