INTOXICACIONES MANEJO INICIAL

USMP

CONCEPTOS
Intencional Ocupacional, ambiental, error teraputico, intoxicacion alimentaria, mal uso Accidental Intento de suicidio, abuso, mal uso, delictivo Aguda Cronica

CONSIDERACIONES
Intoxicaciones agudas y cronicas Gravedad

Preparacin del personal

No perder tiempo en buscar el antdoto Tratar al intoxicado no a los txicos

CONSIDERACIONES
Tipo de toxico Explosivo, inflamable, radioactivo, venenoso. Uso Humano, veterinario, domstico, industrial, limpieza, agrario (plaguicida o no), de guerra, antimotines. Mutagnico, carcinognico, teratognico, nefrotxico.

TOXICOS
Ms frecuentes
Productos domsticos de limpieza Analgsicos Cosmticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusgenos Hidrocarburos Frmacos de aplicacin tpica Pesticidas.

TOXICOS
Ms mortales
Antidepresivos Analgsicos Sedantes hipnticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmticos Anticonvulsivantes

CONSIDERACIONES
Mantenimiento de las funciones vitales

A B C

Via aerea Ventilacion Circulacion

Funcin neurolgica
Mantener vivo al paciente

APROXIMACION INICIAL
Sospecha de intoxicacin, toxidromes Estabilizacin inicial, ABC, TOX ACLS

Exmenes auxiliares
Tratamiento: Soporte Descontaminacin: evitar mayor absorcin Antdotos Aumentar la eliminacin

SOSPECHA DE INTOXICACION
Anamnesis: directa e indirecta (testigos) Abrupto pasaje de salud a de enfermedad. Cuadros similares en personas relacionadas Difcil encuadrar signos y sintomas en una sola enfermedad Historia de uso de drogas ilcitas Ideacin suicida o intentos previos Enfermedad psiquitrica, depresin Polifarmacia Detalles del domicilio o sitio que fue encontrado Tiempo transcurrido

SOSPECHA DE INTOXICACION
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Agitacin, alucinaciones Estupor o coma Convulsiones Distonas, paresias Fasciculaciones CARDIO VASCULAR Paro cardio respiratorio Arritmia inexplicable Hipertension/hipotension arterial

SOSPECHA DE INTOXICACION
APARATO RESPIRATORIO Falla ventilatoria Aspiracin Broncoespasmo TRACTO GASTROINTESTINAL Nauseas/vomitos Diarreas Ileo OTORRINO Sialorrea Visin borrosa Acfenos

EXAMENES DE LABORATORIO
CONVENCIONAL G, U, Cr, Na, K Hemograma, Hto Funcion heptica/renal Hiper/hipoglicemia Hiper/hiponatremia ESPECIFICA AGA TP, TPTK Ca Osmolaridad Test de embarazo Rabdomiolisis Osmolal gap Acidosis c/anion gap.

EXAMENES TOXICOLOGICOS
Sangre, orina, contenido gstrico, pelos Cualitativa: coma o alteracin del medio interno de causa toxicologica aparente Cuantitativa:
Fin terapetico (teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) Fin mdico-legal (intoxicacin etlica).

No se justifica screening toxicolgico sin orientacin diagnstica Interpretacin cautelosa (susceptibildad, tolerancia por consumo crnico).

RADIOGRAFIAS
Trax:
Gases o vapores irritantes Signos o sntomas de insuficiencia respiratoria, Complicaciones

Abdomen:
Custicos Sustancias radio-opacas (Fe,Bi,Ba, As, Hg,Li, carbamazepina, body-packers, hidrato de cloral, Ca, iodados fenotiazinas, tabletas con cubierta entrica y las de liberacin lenta.

EXAMENES
EKG:
Casos graves Trastornos del ritmo o repolarizacin Intoxicacin por sustancias cardiotxicas

ESTABILIZACION INICIAL
Neurolgica: Cocktail para el coma 25 g de glucosa (Aprox 80 mL de Dextrosa 33%) y/o Naloxona: 0,4 - 1,2 mg y/o Flumazenilo: 0,25 - 0,75 mg Convulsiones: 1ro. diazepam, clonazepam o midazolam 2do. tiopental o pentobarbital. Piridoxina para intoxicacin por isoniazida

ESTABILIZACION INICIAL
A, B, C:
Hipoventilacin, Hipoxemia Hipotensin: hipovolemia, disminucin de la RVP, trastornos del ritmo (betabloqueadores, calcio antagonistas).

RCP ms prolongada y TOXACLS

TOX ACLS
SCA por cocana: nitratos, benzodiazepinas. No beta bloqueadores. TV estable por cocana: HCO3 y lidocana Shock por Calcio antagonistas: vasopresores, calcio Intoxicacin por opiceos: ventilacin asistida y naloxona antes de TET Arritmias o hipotensin por antidepresivos tricclicos: HCO3 en bolos hasta pH de 7,5. Tambin lidocana, no procainamida Shock refractario por drogas: BCPA

REDUCCION DE LA ABSORCION
Respiratoria: la absorcin de gases y humos cesa en cuanto se le retira del ambiente contaminado. Cutnea: lavado profuso con agua y jabn, usando guantes de jebe, retirar la ropa, revisar pliegues, canales Ocular: lavado de ojos con agua de cao por 15 minutos

Parenteral: Absorcin instantnea. La mordedura de serpientes es un caso especial.

DESCONTAMINACION OCULAR
MATERIAL Y TECNICA Lavado prolongado con: AGUA Solucin salina Lquidos especiales de irrigacin
Atencion a la tcnica Sacar los lentes de contacto Mantener los ojos abiertos y usar anestsicos locales Flujo de lquido a baja presin - 1lt/ojo 15 a 35 C Remover partculas con un hisopo

DESCONTAMINACION OCULAR
Importancia extrema Relevancia en el medio laboral Debe ser immediata

No tiene contraindicaciones solamente recomendaciones y precauciones con la tcnica

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Jarabe de ipecacuana
Poca evidencia que justifique su uso Inmediatamente despus?.nios?

Contraindicado: custicos, aguarrs hidrocarburos, barnices o pulimentos de muebles, pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses, convulsiones o coma. Dosis: 30 mL en 250 mL de agua, si no es eficaz puede repetirse en 30 min
Complicacin mas frecuente: Broncoaspiracin.

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Catrticos
No se aconseja su uso, ni siquiera con el carbon activado De usarlo, solo una dosis puede reducir efectos adversos.

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Lavado gstrico - Indicaciones Ingestin de cantidades potencialmente letales y dentro de los 60 minutos despus de la ingestin Tambin: Toxina no adsorbida por carbn activado Txicidad significativa, incluso estructural - Acetaminofen, hongos, Hepatocelular ciclopeptidos - Cadmio Destruccin TRP - Paraquat Fibrosis pulmonar - Pirminil Destruccin pancreas Forma concreciones si son muy grandes?: ASA, barbitricos, etclorvinol, iron, glutetimida, meprobamato, drogas de liberacin prolongada.

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Lavado gstrico Procedimiento Sonda Ewald 28F a 40F multiperforada distalmente Decbito lateral izquierdo Trendelenburg y rodillas flexionadas Comprobar la correcta ubicacin Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado. Agua tibia salinizada (4 g de ClNa/L) o agua corriente 250 300 mL en c/lavado hasta que el lquido de retorno sea claro o10 a 12 veces. Contraindicacin: Custicos, aguarrs u otros destilados del petroleo, Riesgo broncoaspiracin supera al potencial beneficio de LG, coma Complicaciones
Aspiracion, introduccion en via aerea, lesion mecanica esofago, estomago.

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Carbon activado Producto de la combustin de varios compuestos orgnicos (madera, coco, huesos, sucrosa, arroz y almidn). Aumenta su capacidad adsortiva por calentamiento al vapor y procedimientos qumicos, de 1,000 m2/g a 3,000 m2/g.

Mecanismo:
Ligazn irreversible a drogas intraluminales Gradiente de difusin entre la sangre y el TGI (dilisis GI)

No son adsorbidos:
Alcoholes y glicoles - Hidrocarburos Organofosforados - Carbamatos Acidos, lcalis - Potasio DDT - Acero Litio

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Carbn activado Ingestin: < 1 h, de una cantidad potencialmente txica de una sustancia que se sabe es adsorbido por el C activado NO hay datos suficientes para excluir o recomendar su uso > 1 h.

NO hay evidencia que mejore la morbi/mortalidad

Dosis: relacin droga:carbn, 1:10. Usual 1 g/kg en 250 mL de agua Precauciones: comatoso, convulsiones. Complicaciones,infrecuentes: aspiracin, bronquiolitis obliterante, ARDS.

REDUCCION ABSORCION GASTROINTESTINAL

Irrigacin intestinal total Administrar por va de una SNG 1 a 2 l/h de soluciones de polietileneglicol, electrolitos o ClK, para propeler las tabletas o paquetes a travs del TGI. Puede tardar 3 - 5 hrs obtener liquido claro rectal No se alteran los electrolitos plasmticos No hay indicaciones establecidas Si el C activado no es efectivo Tabletas de liberacin prolongada Litio, acero body packing (se prefiere el pasaje espontneo en UCI) Drogas con cubierta entrica Contraindicaciones: Ileo, hemorragia TGI, perforacin intestinal, hipotension arterial, vmito intratable, Via aerea comprometida

ANTIDOTOS
Definicin: Sustancias que a travs de diversos mecanismos impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. No estn exentos de efectos secundarios Indicacin: Certeza/alta sospecha diagnstica Estado del paciente Niveles plasmticos del txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono)

ANTIDOTOS
Acetaminofen Anticolinergicos Anticolinesterasas Benzodiazepinas CO Cianuro N-acetilcisteina Fisostigmina Atropina Flumazenilo Oxgeno Nitrito de amilo, tiosulfato Na, Nitrito Na,B12 Digoxin-sp Ac Etanol/fomepizol/B1/pyridoxine Dimercaprol (BAL), EDTA, penicilamina

Digoxina Ethylene glycol Metales pesados (As,Cu,Pb, Hg)

ANTIDOTOS
Hipoglicemiantes Hierro Isoniazida Metanol Metahemoglobinemia Opioides Organofosforados Dextrosa, glucagon, octretido Mesilato de deferoxamina Piridoxina Etanol, fomepizol, cido flico Azul de metileno Naloxona Atropina, pralidoxima

ANTIDOTOS

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Depuracin renal (DR) Diuresis forzada Manipulacin del pH urinario Alcalinizacin urinaria Acidificacin urinaria

Depuracin extrarrenal (DER) Dosis repetidas de carbn activado Hemodilisis Hemofiltracin Hemoperfusin Dilisis peritoneal Hemodiafiltracin Hemodilisis contnuas Exsanguineotransfusin Plasmafresis

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Indicaciones Intoxicacin muy grave ahora o en corto plazo Reduccin en la capacidad de depuracin espontnea del txico (cirrosis, insuficiencia renal). Estado basal en que el coma prolongado sea muy riesgoso (edad avanzada, neumopata, cardiopata) Intoxicacin "irresoluble" (riesgo de secuelas o mortalidad) o de muy lenta resolucin (Li) Se necesita tratar una IRA Dificultades: Proceso txico fulminante (cianuro) Fase de irreversibilidad (paraquat en DOM). Tcnica difcil: shock, arritmias, falta de acceso venoso Contraindicaciones/complicaciones para la tcnica

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Dosis mltiples de carbn activado Mecanismo: Interrupcin de la circulacin enteroheptica/gstrica Ligazn a droga que difunde de la circulacin al lumen del TGI (dilisis gastrointestinal). No han demostrado que reduzca morbi/mortalidad Solo para ingestiones potencialmente letales de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina Dosis: Luego del 1 g/kg, 0,5 g/kg cada 2 - 4 h, < 12 g/h, por lo menos 3 veces. Monitorice: Reduccin de RHA, distension abdominal, vmitos persistentes.

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Diuresis forzada: 3 - 6 mL/kg/h slo recomendada para halogenados y controversial Alcalinizacin de la orina Mecanismo: la mayor parte de la droga excretada se ioniza no pudiendo ser reabosorbida en los tbulos Dosis: HCO3 1 - 2 mEq/kg c/3 - 4 h en D5%, para una diuresis de 2 4 ml/kg/h. Se recomienda aadir K Objetivo: pH urinario: 8,0, sanguneo: 7,5 Tiempo: mientras persistan las condiciones, 24 - 36 h

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Alcalinizacin de la orina Complicaciones: alcalemia (sobre todo si hay alcalosis respiratoria), sobrecarga hdrica, hipernatremia, hipokalemia. Hipokalemia: promueve la reabsorcin de K por el H, por tanto la orina no se alcaliniza. NO usar acetazolamida para alcalinizar la orina,ya que causa acidosis metablica y podra empeorar la toxicidad por salicilatos Unico tratamiento solo para salicilatos. Tambin se eliminan: fluorados, INH, Metrotexate, quinolonas, acido salicilico, U.

MEDIDAS PARA AUMENTAR ELIMINACION

Hemodilisis Aumenta significativamente la eliminacin de Salicilatos Litio Metanol, etanol, etilenglicol, Isopropanol ACIDO BORICO, QUELACION DE METALES PESADOS EN IRC? Dilisis peritoneal

Menos efectiva que la HD Los txicos depurables son los mismos que en HD Ms simple, mejor tolerancia hemodinmica, til si no se dispone de HD de inmediato

Bases del tratamiento del paciente intoxicado

EXPOSICIN
Lavado piel y ojos - Dilucin - Emesis - LG - Carbon Activado-Catrticos Irrigacin intestinal

ABSORCIN o LESIN
Quelantes - Antdotos Immunoterapia Multidosis de Carbon A Extra-corprea

CIRCULACIN

Inhibidores metabolismo (ej: etanol, 4-MP)

METABOLIZACIN
Detoxificacin (ej: NAC, tiosulfatos)

ELIMINACIN

ORGANO BLANCO
GR: O2, Azul de metileno Enzimas: Oximas Receptores: Naloxona,Flumazenil, Atropina

EFECTO TXICO

Tratamiento sintomtico

INDICACIONES PARA ADMISION A UCI

Otras indicaciones: Criterios para UCI PaCO2 > 45 mm Hg, Necesidad de TET Convulsiones por toxicidad Arritmias, QRS > 0.12 s, BAV II o III PAS < 80 mm Hg, Sin respuesta al llamado Necesidad de HD o HP urgente Acidosis metablica progresiva Toxicidad cardiaca anticolinrgica por antidepresivos cclicos o fenotiazinas Hiperkalemia severa Temperatura fluctuante Naloxona en infusion