Ivonne Ortiz Ascencin

Causas de anemia hemoltica adquirida

Anemia hemoltica traumtica A. Hemlisis por embates en la circulacin B. Defectos macrovasculares (prtesis) C. Causas microvasculares 1. Prpura trombtica trombocitopnica/ sndrome hemoltico-urmico 2. Otras causas de alteraciones de la microcirculacin 3. Hemlisis intravascular diseminada

Anemia hemoltica debida a accin txica sobre la membrana A. Anemia hemoltica con eritrocitos espiculados B. Toxinas exgenas 1. Picaduras de animales o de araas 2. Metales (p. ej., cobre)

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

3. Compuestos orgnicos

Anemia hemoltica traumtica

Hemlisis por traumatismos en la circulacin

Los eritrocitos pueden romperse en fragmentos por accin de los impactos mecnicos que sufren mientras circulan por los vasos sanguneos; esto provoca constantemente hemlisis intravascular y la aparicin casi siempre de fragmentos celulares llamados esquistocitos

 Los esquistocitos se reconocen por los bordes puntiagudos que quedan cuando no se reparan de forma defectuosa las roturas de la membrana Estos traumatismos producen hemlisis circunstancias clnicas: mecnicos en tres

1) cuando los eritrocitos pasan por pequeos vasos situados en la superficie de las prominencias seas y sufren impactos externos en el curso de la actividad fsica 2) cuando la sangre atraviesa una zona donde existe un gradiente de presin causado por una vlvula cardaca anormal o una prtesis valvular 3) cuando el depsito de fibrina en la microcirculacin les pone en contacto con un obstculo o barrera fsica (microvascular) que los fragmenta

Hemoglobinuria de la marcha
(Impactos externos)

Etiologa traumtica a nivel del taln. Se presenta en relacin con ejercicio extenuante como en ciclistas o atletas.

Hemlisis de fragmentacin macrovascular

Se presenta en el contexto de anormalidades cardiaca corregidas con prtesis o aun sin corregir, debido a trauma sobre el glbulo rojo. Es ms frecuente despus de implantacin de prtesis valvular artica. Adems de anemia con reticulocitosis y deshidrogenasa lctica alta, se observan eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre. Toda vez que la hemlisis es intravascular, se registran prdidas crnicas de sangre por la orina con hemosiderinuria y ferritina srica baja. Las formas leves y moderadas se tratan con reemplazo de hierro y cido flico. En las formas severas es precisa la correccin quirrgica

Manifestaciones clnicas
En casos graves, la cifra de hemoglobina desciende hasta 50 a 70 g/L con reticulocitosis, eritrocitos fragmentados en sangre perifrica, descenso en el suero de la haptoglobina elevacin de la deshidrogenasa de lactato (LDH), adems de hemoglobinemia y hemoglobinuria. La prdida de hierro (con la hemoglobina o la hemosiderina) por la orina puede inducir un dficit de ste. La prueba de Coombs directa rara vez se vuelve positiva.

Tratamiento
El dficit de hierro debe corregirse administrando hierro por va oral. La elevacin de la hemoglobina que se obtiene permite, a veces, que disminuya el gasto cardaco y se reduzca con ello la intensidad de la hemlisis. Si se restringe la actividad fsica, tambin se atena la hemlisis. Cuando estas medidas fracasan hay que reparar cualquier fuga paravalvular o cambiar la vlvula artificial.

Causas microvasculares de hemlisis traumtica

Si se depositan microtrombos de fibrina y plaquetas en las arteriolas, los eritrocitos pueden quedar atrapados en esa malla y romperse en trozos por las fuerzas de cizallamiento.

Alteraciones de la pared vascular (Anemia hemoltica microangioptica)

Procesos como la hipertensin maligna, la eclampsia (sndrome de hemlisis, enzimas hepticas altas, plaquetas bajas [hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets, HELLP]), el rechazo de un trasplante renal, el cncer diseminado, los hemangiomas o la coagulacin intravascular diseminada (disseminated intravascular coagulation, DIC) pueden provocar hemlisis traumtica

 En algunos pacientes se observa a veces trombocitopenia intensa. Lo mejor es que el tratamiento se dirija en cada caso a la enfermedad primaria. As, neutralizando el rechazo de un injerto renal, tratando la hipertensin maligna y la eclampsia, controlando un cncer, etc., se puede interrumpir el proceso hemoltico.

No est clara la importancia relativa de la alteracin vascular primaria ni del depsito de fibrina como agentes causantes de la hemlisis.

Prpura trombtica trombocitopnica Este proceso se caracteriza por lesiones arteriolares de diversos rganos que contienen trombos plaquetarios y provocan trombocitopenia y anemia hemoltica debida a la fragmentacin de los eritrocitos

Sndrome hemolticourmico Este proceso es parecido a la PTT y se caracteriza por las mismas lesiones arteriolares, que pueden quedar confinadas al rin, y unos datos de laboratorio similares

Coagulacin intravascular diseminada

Cuando el sistema de la coagulacin se activa indebidamente en el plasma, la acumulacin consecutiva de fibrina en los pequeos vasos puede provocar la fragmentacin de los eritrocitos en la microcirculacin. Esto ocurre aproximadamente en 25% de los pacientes con DIC. La intensidad de la hemlisis es mucho menor en la DIC que en la TTP o en el sndrome hemoltico-urmico, y la anemia con reticulocitosis y eritrocitos nucleados es verdaderamente rara.

babebiosis

Parasitan directamente a eritrocitos

paludismo

bartonelosis

 Clostridium welchii elabora una fosfolipasa que es capaz de escindir la unin fosforil de la lecitina, lo que va seguido de lisis de los eritrocitos humanos. Asimismo, es frecuente observar una hemlisis leve y transitoria acompaando a la bacteriemia causada por otros microorganismos, como neumococos, estafilococos y E. coli.

 El proceso provocado por la mordedura de una serpiente cobra es una hemlisis moderada vinculada a esferocitosis.

Las picaduras de araas, en particular la de la araa reclusa parda, producen hemlisis intravascular aguda vinculada a esferocitosis y fragmentos de complemento sobre el eritrocito. El proceso hemoltico persiste desde unos das hasta una semana.

 El cobre hemoliza directamente los eritrocitos. Se ha observado hemlisis despus de exponer a un individuo a las sales de cobre En la enfermedad de Wilson se producen episodios transitorios de hemlisis Las personas que han sufrido quemaduras extensas muestran esferocitosis acusada, as como hemoglobinemia y, a veces, hemoglobinuria.

Anemia con eritrocitos espiculados (acantocitos)

Se observa anemia hemoltica con formas extraas de los eritrocitos en un 5% de los pacientes que padecen una enfermedad hepatocelular grave, por lo comn una cirrosis de Laennec avanzada.

Manifestaciones clnicas
La anemia es ms intensa de la que se observa en la cirrosis no complicada. Siempre hay esplenomegalia y es ms pronunciada que en los cirrticos sin este tipo de anemia. Los eritrocitos tienen forma irregular y presentan mltiples espculas, y en la sangre perifrica se encuentra por lo comn un pequeo nmero de fragmentos eritrocitarios de forma abigarrada

Patogenia
La membrana superficial del acantocito contiene 50 a 70% de colesterol en exceso, pero su contenido de fosfolpidos totales es normal. La presencia de una cantidad de colesterol que guarda proporcin con el fosfolpido disminuye la fluidez de la membrana y la flexibilidad (capacidad de deformacin) de la clula. Los eritrocitos rgidos, con abundante colesterol, no pasan por el sistema de filtracin del bazo y el problema se complica por la esplenomegalia congestiva en la cirrosis. En cambio, en las hepatopatas es ms comn observar eritrocitos en "diana", que poseen colesterol y fosfolpidos en exceso.

Diagnstico
En la anemia por acantocitos hay hemlisis intensa y existen eritrocitos con una forma anormal tpica. Los eritrocitos espiculados o acantocitos deben distinguirse de los eritrocitos crenados, festoneados regularmente (equinocitos). Estos ltimos son un artificio frecuente en partes de los frotis sanguneos y tambin aparecen en los pacientes con uremia (eritrocitos en rueda dentada o espinosos)

Tratamiento

Se ha publicado que la esplenectoma impide el "acondicionamiento" de los eritrocitos anmalos en el bazo y su destruccin prematura. Pero la esplenectoma conlleva un alto riesgo en los pacientes con hepatopatas graves complicadas con hipertensin portal y trastornos de la coagulacin, por lo que debe reservarse para pacientes concretos con riesgos quirrgicos relativamente escasos y en los que la hemlisis es el principal problema clnico.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Hay tres manifestaciones de la hemoglobinuria paroxstica nocturna (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) que son habituales:
anemia hemoltica, trombosis venosa hematopoyesis insuficiente.

 Los eritrocitos son normocrmicos y normocticos, salvo que aparezca un dficit de hierro debido a las prdidas prolongadas de ste por la orina.

 A menudo hemosiderinuria.

se

encuentra

La hemlisis es causada por anormalidades de los eritrocitos, que culminan en sensibilidad a la accin hemoltica del complemento, razn por la cual se manifiesta cuando este ltimo se activa, como en casos de infeccin. La granulocitopenia y trombocitopenia son frecuentes reflejan deficiencias de hematopoyesis.
La vida de la plaqueta es normal.

la y la

La activacin del complemento estimula de manera indirecta la agregacin plaquetaria y la hipercoagulabilidad; este hecho podra explicar la tendencia a la trombosis que se observa en la hemoglobinuria paroxstica nocturna

 Las trombosis venosas son una complicacin importante que afecta en torno a 40% de los pacientes europeos en un momento u otro; son menos frecuentes en asiticos. Los pacientes con PNH pueden atravesar perodos de aplasia que duran de semanas a aos. Tambin se observan casos de PNH vinculados a otros procesos de las clulas madre, como mielofibrosis, y (rara vez) a otros trastornos mielodisplsicos y mieloproliferativos.

Patogenia
La HPN es una enfermedad clonal adquirida que sobreviene en una sola clula madre anormal y que surge a causa de una mutacin somtica inactivadora de un gen del cromosoma X (pig-A), que es importante para la sntesis de la molcula de engarce de glucosil-fosfatidilinositol (glycosylphosphatidylinositol, GPI).

 Este engarce es necesario para que varias protenas puedan fijarse a la superficie de la membrana, y su ausencia parcial o completa impide la presencia de dichas protenas; hasta la fecha, se ha descubierto que los eritrocitos de los pacientes con PNH carecen de 20 protenas aproximadamente. Dos de ellas son las protenas de defensa que pertenecen al complemento, CD55 (factor de aceleracin del "deterioro" [decay accelerating factor, DAF] en PNH), y CD59, que bloquea la activacin del complemento en la superficie celular.

 La ausencia de ambas explica la sensibilidad de los eritrocitos a la lisis por complemento, y la tendencia de las plaquetas a desencadenar anormalmente la coagulacin.

Diagnstico
La prueba ms sensible y especfica es la medicin, por citometra de flujo, de la ausencia de las protenas ligadas al GPI en los eritrocitos y los granulocitos (es decir, CD59, DAF).

Tratamiento

Las transfusiones son tiles para suprimir la produccin de eritrocitos por la mdula sea durante los episodios de hemoglobinuria continua. Se prefiere utilizar eritrocitos lavados en lugar de sangre entera para evitar la exacerbacin del proceso hemoltico. *Andrgenos consigue una elevacin de la cantidad de hemoglobina. Los glucocorticoides tambin reducen la intensidad de la hemlisis, pero deben darse en dosis moderadas (15 a 30 mg de prednisona) y en das alternos.

 Es frecuente la sideropenia a menudo, despus de administrar hierro se produce una exacerbacin de la hemlisis debida a la formacin de un gran nmero de eritrocitos jvenes, muchos de los cuales son sensibles al complemento. Este problema puede reducirse al mnimo administrando prednisona (60 mg/da) o inhibiendo la mdula sea con transfusiones.

Pacientes con trombosis de gran magnitud deber recibir por lo menos warfarina a largo plazo. Para tratar la hipoplasia medular se suele usar globulina antitimocito (dosis total de 150 mg/kg en cuatro a 10 das)

 En los pacientes con hipoplasia o con trombosis que tienen un donante apropiado (un hermano compatible), en particular si son jvenes, debe plantearse el trasplante de mdula sea desde el comienzo de la enfermedad. Los programas habituales de acondicionamiento son suficientes para erradicar el clon anormal.