APENDICITIS AGUDA

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO CTEDRA DE CIRUGA TUTOR DR. MARCO NAVARRETE ALUMNO: DIEGO ALFONSO ZUMBANA

INTRODUCCIN
Mayor frecuencia en las emergencias de los hospitales. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.

En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante

DEFINICIN
Inflamacin aguda del apndice; el cual, es un rgano delgado, tubular, localizado en la parte inferior del ciego. Adems se la considera como una urgencia quirrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena, posterior perforacin y peritonitis.

ANATOMA
Longitud: 1 cm a 30 cm

6 a 9 cm de largo
Dimetro: 6 a 8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano. En la actualidad se sabe que el apndice es un rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA). Experimenta atrofia progresiva obliteracin fibrosa

ANATOMA
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unin de las 3 tenias. Mesoapndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.

Irrigacin: A. Apendicular, rama de la A.

Drenaje Venoso: Acompaa las arterias, desemboca en la vena porta.

Ilioclica. Rama de la mesenterica superior

POSICIN DEL APNDICE

rea

Inciden cia
39% 28.7% 23.6% 21.2% 2.1% 4.9%

PARACECAL INTERNA PARACECAL EXTERNA

RETROCECAL PELVICA ILEAL OTROS

POSICIN DEL APNDICE

Anterior: Ileal Preilieal Plvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retroclica

EPIDEMIOLOGA
Incidencia mxima: 2 y 3 decada de vida. 10:10.000 Media 22 aos. Extremos de la vida: raro, frecuencia de perforacin. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 aos 3:2.

ETIOLOGA
La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz de la apndice.
60%: Hiperplasia de los folculos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraos 1%: Estenosis, tumores 1%: Parsitos

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

EVOLUCIN PATOLGICA

FASE CATARRAL.
OBSRVESE EL APNDICE CECAL ENROJECIDA, SIN FIBRINA Y CON POCO AUMENTO DE VOLUMEN.

FASE SUPURATIVA
OBSRVESE EL APNDICE CECAL CON MAYOR ENROJECIMIENTO Y FIBRINA PRESENTE EN SUS PAREDES, MAYOR AUMENTO DE VOLUMEN.

FASE GANGRENOSA.
MAYOR AUMENTO DE VOLUMEN DE LA APNDICE, LA FIBRINA Y LAS REAS PUNTILLADAS NEGRUZCAS QUE CORRESPONDEN A MICROPERFORACIONES.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.

CUADRO CLNICO
Dolor abdominal difuso en el epigastrio bajo o en el rea umbilical, moderadamente intenso

Focalizacin del dolor en el transcurso de 4 a 6 h en el cuadrante inferior derecho. En ms de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer sntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vmito.

TRIADAS CLNICAS
De Murphy: - dolor abdominal - nuseas y vmitos - fiebre

De Dieulafoy:

-hiperestesia cutnea en FID -defensa muscular en FID -dolor provocado en FID

SEGN LOCALIZACIN DE APNDICE

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.

Cerca de Sigmoides: Diarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clnica tpica: 50-60%

SNTOMAS Y SU PORCENTAJE
1)Cronologa de Murphy...............................50% (6-8hs) 2) Anorexia.......................................................79.3% 3) Nuseas.......................................................20% 4) Vmito asociado........................................57.3% 5) Vmito despus del dolor..........................93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID.........................57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID...................43.9% 8) D. Abdom. Difuso........................................20.7% 9) Diarrea asociada.......................................18.3% 10) Estreimiento.............................................28%

SIGNOS CLNICOS
Signo de Bloomberg Punto de McBurney Signo de Rovsing Punto de Lanz. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.

SIGNOS CLNICOS
Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. Signo de Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha. Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. Signo de LaRoque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el ascenso del testculo. Signo de Morris: punto situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

DIAGNOSTICO
CLNICO EXMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO
Biometra Hemtica:
Leucocitosis: 10,000/mm3, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacin a la izquierda 5% .

EMO
Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos), debido a la irritacin ureteral o vesical, como resultado de un apndice inflamado.

RX DE ABDOMEN
Apendicolito, poco frecuente (10% de los casos). Se observa como un pequeo ndulo calcificado en la fosa ilaca derecha. Borramiento del borde del msculo psoas. Niveles hidroareos en fosa ilaca derecha. leo regional con niveles hidroareos en la fosa ilaca derecha. leo generalizado por peritonitis. Neumoperitoneo (raro) por perforacin.

RX DE ABDOMEN
Presencia de fecalito en FID

RX DE ABDOMEN

Presencia de Cuerpo Extrao (alfiler)

RX DE ABDOMEN
Imagen en vidrio esmerilado. Peritonitis. Esta radiografa nos muestra lquido libre en la cavidad, signos de obstruccin intestinal y aire extraluminal

ECOGRAFA
Dimetro anteroposterior mayor de 6 mm. Pared mayor de 3 mm - Edema de la serosa. Imagen en "diana" (target) o en blanco de tiro en el corte transversal. Apendicolito, que se ve con ms frecuencia que en las radiografas simples. Plastrn o coleccin lquida periapendicular (absceso periapendicular de apendicitis perforada). Lquido libre pericecal. Burbujas gaseosas dentro de una coleccin hacen sospechar perforacin.

ECO
Signo de target

Dimetro AP de aprox 12mm

ECO

Aumento de grosor del apndice, con un asa adyacente a la misma con abundante lquido

ECO

Apendicitis en un nio de 5 aos con fiebre y dolor abdominal. A. En el corte longitudinal sobre fosa ilaca derecha, se visualiza el apndice engrosado, que acaba en fondo de saco (flechas). B. En el corte transversal se identifican las capas conservadas del apndice, as como una infiltracin inflamatoria del omento periapendicular (*) C. En color Doppler se detect hipervascularizacin. El diagnstico de apendicitis flemonosa se confirm en la intervencin quirrgica.

 Imagen tubular no compresible con dimetro transverso mayor de 6 mm

 Corte transversal dimetro mayor de 6 mm

TAC
Dimetro AP superior a 6 mm, y Grosor de la pared superior a 3 mm. Ausencia de contraste por enema dentro del apndice. Borramiento e imgenes lineales en la grasa periapendicular. Colecciones lquidas pericecales con burbujas areas o sin ellas. Apendicolito - Adenopatas vecinas. Plastrn - Aire libre intraabdominal. Engrosamiento de la pared ileocecal. Lquido libre intraabdominal.

TAC

Apndice Dilatado 9mm de dimetro

 Apendicitis retrocecal ascendente (flecha). Reconstruccin axial (a) y multiplanar en plano sagital (b). Las reconstrucciones sagitales o coronales no aumentan la sensibilidad ni especificidad en el diagnstico de apendicitis, pero permiten una mejor visualizacin de toda la estructura apendicular.

 Apendicitis retrocecal ascendente con flemn distal. Mujer de 32 aos con dolor en FID de 36 horas de evolucin, con 19500 GB y fiebre (38 C). a) Estructura apendicular distal con un dimetro de 10 mm asociada a alteracin del tejido graso adyacente y presencia de flemn en el extremo distal (flecha). b) y c) Apendicitis confirmada por ciruga.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Gastroenteritis Aguda Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Rotura de Folculo de De Graaf. Torsion de quiste Ovarico Ruptura Embarazo ectpico Patologas urinarias: ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica.

COMPLICACIONES
Apendicitis agudas sin perforacin
5% de casos hay complicaciones.

Apendicitis agudas con perforacin

30% de casos se presentan complicaciones

AGUDAS
1er Da Postoperatorio: -Hemorragia. -Evisceracin por mala tcnica. -Ileo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: -Dehiscencia del mun apendicular. -Atelectasia; Neumona. -I.T.U. -Fstula estercorcea. 4o o 5o Da Postoperatorio:-Infeccin de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio: -Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio: -Adherencias. 15o Dia o Ms: -Bridas.

COMPLICACIONES TARDAS
Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PRE-QUIRURGICO
Hidratacin endovenosa Correccin de las anormalidades electrolticas Antibiticos preoperatorios Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con:
Cefoxitina, cefotetn o ticarcilina y cido clavulnico.

En infecciones ms graves est indicado un rgimen con: Cefalosporina de tercera generacin, monobactam o un aminoglucsido Proteccin contra anaerobios con: clindamicina o metronidazol.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Apendicetoma Abierta: Incisin de McBurney o Rocky-Davis Indicada en caso de sospecha de absceso

Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapndice y ligadura de la arteria apendicular. Mun: Ligadura simple ligadura e inversin con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se oblitera la mucosa para evitar mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal. Se cierra por planos. Perforacin o Gangrena se deja abierta la piel y el tejido subcutneo 2 intencin.

LAPAROSCOPIA
La laparoscopia puede servir como una herramienta de diagnstico y teraputica en los pacientes con sospecha de apendicitis Principales ventajas: Menor riesgo de infeccin de la herida Dolor postoperatorio reducido Menor EIH (-1 da) Rpido retorno a las actividades normales Posibilidad de inspeccionar el interior del abdomen Disminuye el riesgo de una apendicectoma innecesaria. Desventajas: Mayor duracin de la operacin (+10 minutos) Mayor tasa de abscesos intraabdominales

TRATAMIENTO POST-QUIRURGICO
Apendicitis aguda simple: La mayora de los pacientes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico.

PRONOSTICO
Mortalidad de un 0.02% en la apendicitis aguda sin perforacin Mortalidad del 1% en la Apendicitis aguda con rotura pero en personas de edad avanzada es de alrededor de 5% Por lo regular, la muerte se atribuye a septicemia no controlada: peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos.

GRACIAS