ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA- VULVOVAGINITIS

M.C. CHUMBES PEREZ JORGE LUIS

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El flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) influyen sobre las caractersticas de la secrecin y flora vaginales. La vagina es un medio cido. El bacilo de Dderlein acidifica el medio: produce cido lctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad frtil. La flora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En la flora normal es posible encontrar E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, estreptococos del grupo B y especies de Candida. En los das periovulatorios el pH asciende, permitiendo la gnesis de las infecciones vaginales graves.

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Etiologa. Ms del 90% estn causadas por uno de estos tres microorganismos: Gardnerella vaginalis (40-50%). La ms frecuente. Candida. (20-25%). La ms sintomtica, de ah que sea la que ms diagnosticamos. Trichomona vaginalis. (15-20%). Considerada enfermedad de trasmisin sexual (ETS). El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extrao, vaginitis atrfica, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en nias), vaginitis alrgicas, etc.

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Gardnerella vaginalis (o vaginosis bacteriana). CLNICA. Produce una leucorrea blancogriscea, maloliente (ya que se acompaa de crecimiento de bacterias anaerobias como mobiluncus). Es caracterstico el olor a pescado en descomposicin. Apenas produce prurito. Es la causa ms frecuente de leucorrea maloliente. No es una enfermedad de transmisin sexual, siendo factores de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU. DIAGNSTICO. El pH es mayor de 4,5. Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado.

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TRATAMIENTO. Existen varias pautas: De primera eleccin: a) Metronidazol por va vaginal (gel 5 g. al da). b) Clindamicina en gel 7 das . c) Metronidazol va oral (500 mg cada 12 horas, 7 das) . Como alternativa: a) Metronidazol oral 2 g. monodosis. b) Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas durante 7 das. c) Clindamicina vulos 1 al da durante 3 das. En caso de embarazo debemos tratar a todas las pacientes por el riesgo incrementado de parto pretrmino: metronidazol o clindamicina por va vaginal. No es necesario tratar a la pareja de forma rutinaria, pero s en casos de recidiva. No se deben tratar las pacientes asintomticas, (slo previamente a la gestacin o cuando van a ser sometidas a intervenciones ginecolgicas). Se debe recordar a las pacientes que no deben tomar alcohol durante el tratamiento con metronidazol por el efecto antabs.

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Candidiasis. CLNICA. En el 80-90% estn producidas por Candida albicans y el sntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de requesn), gran viscosidad y con formacin de pseudomembranas. Son factores predisponentes: niveles altos de estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, toma de anticonceptivos orales, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro. Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal ms severa y recurrente. DIAGNSTICO. El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico (medio Saboureaud). La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infeccin activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cndida simple no se modifica, es normal.

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TRATAMIENTO. Los compuestos azlicos son el tratamiento de eleccin: va vaginal el clotrimazol (de eleccin en la embarazada), miconazol, ketoconazol; va oral el fluconazol y ketoconazol. La va ms usada es la tpica vaginal. Debemos tratar a la pareja si tiene sntomas. Cuando la candidiasis es recidivante (cuatro episodios anuales o ms) se debe hacer un tratamiento supresor de 6 meses de duracin y tratar a la pareja el episodio agudo aunque est asintomtica.

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Tricomoniasis. CLNICA. Se trata de un protozoo de transmisin sexual casi siempre asintomtico en el varn. La leucorrea puede ser el nico sntoma. Es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homognea, color amarillogriscea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire. A la exploracin, el crvix puede presentar hemorragias puntiformes aspecto de fresa. Esto hace que el crvix sangre fcilmente al contacto. Se contagia por va sexual (ETS). DIAGNSTICO. Examen en fresco: es el diagnstico ms fcil y seguro: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Tratamiento. El tratamiento de eleccin es Metronidazol 500 mg/12 h va oral durante 7 das 2 g en dosis nica o Tinidazol, 2 g va oral, una sola dosis. Debe tratarse a la pareja. En el primer trimestre del embarazo, se puede usar clotrimazol, aunque es poco efectivo, aunque algunos autores s permiten el uso de metronidazol (sobretodo si es en el 2 y 3er trimestre).

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Enfermedad inflamatoria plvica. Es una infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una infeccin bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los grmenes penetran por la vagina y ascienden hacia la pelvis. ETIOLOGA. La EIP est causada por grmenes que se transmiten a travs de las relaciones sexuales. La causa ms frecuente es: Chlamydia trachomatis. Le sigue: Neisseria gonorrhoeae. Estos grmenes producen inflamacin del endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin ascendente, estos patgenos producen inflamacin en todo el tracto genital superior (endometritis, salpingitis, peritonitis).

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FACTORES FAVORECEDORES. ETS. Constituye el mayor factor de riesgo. DIU. Las portadoras de DIU tienen una incidencia 2-9 veces mayor de EIP: los hilos del DIU favorecen el ascenso de los grmenes. AO. Disminuyen la incidencia de EIP, ya que proporcionan mayor viscosidad al moco cervical, y dificultan as la entrada de grmenes. Edad joven (15-39 aos). CLNICA. El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo, que suele ser bilateral y asociado a leucorrea, puede aparecer disuria como consecuencia de una uretritis. Otros sntomas sistmicos, como fiebre y la presencia de nuseas, con vmitos o sin ellos, indican inflamacin peritoneal y una afeccin clnica ms grave.

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DIAGNSTICO. El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la presencia de dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea nos orienta. Para el diagnstico de EIP se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos 1 de los criterios menores, aunque este diagnstico clnico es poco sensible (65%) y poco especfico (65%). Laparoscopia. Es el mtodo diagnstico ms seguro, aunque no es el de eleccin por ser ms caro y complejo. Est indicada en pacientes en quienes hay duda sobre el diagnstico o en las que falla el tratamiento mdico.

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TRATAMIENTO MDICO. El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. El tratamiento de eleccin es mdico. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las trompas: Tratamiento ambulatorio: 1 dosis de ceftriaxona i.m. (250 mg) (para combatir el gonococo) y 14 das de doxiciclina v.o. (100 mg/12 h) (contra la Chlamydia). Si tras 48 horas no hay respuesta, est indicada la hospitalizacin.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO. Ha disminuido de forma importante. Queda restringido a las infecciones severas que ponen en peligro la vida de la paciente, abscesos tubo-ovricos rotos, drenaje de un absceso en el Douglas o abscesos persistentes. SECUELAS. El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente (50%). La secuela ms importante es la esterilidad de origen tubrico (25%). La tasa de infertilidad aumenta proporcionalmente al nmero de episodios de EIP, al igual que un incremento por 6 en el riesgo de gestacin ectpica. En el 25% de las pacientes la EIP recidiva.

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