ANOTAES DE ENFERMAGEM ASPECTOS TICOS E LEGAIS

Enf Marcone Trindade

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Conceito

Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global.

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Pronturio do paciente todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistncia. A comunicao uma das ferramentas bsicas para a sustentao do processo de cuidar, a comunicao assume uma importncia fundamental porque est implcita em todas as aes de enfermagem. Rodrigues e Oliveira
(2000, p.84).

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O pronturio, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegaes de impercia, imprudncia ou negligncia na prestao de servios da equipe de enfermagem. Informaes em Sade - Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de informaes: corretas organizadas seguras completas disponveis

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Objetivos: 1.Atender Legislaes pertinentes; 2.Garantir a continuidade da assistncia; 3.Segurana do paciente; 4.Segurana dos profissionais; 5.Ensino e Pesquisa; 6.Auditoria

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A Resoluo COFENn.311/2007, a qual dispe sobre o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, responsabilidade e dever de todos os trabalhadores de enfermagem... assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia

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Resoluo Cofen n 358/2009 SAE Art.6 A execuo do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; b) Os diagnsticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; c) As aes ou intervenes de enfermagem realizadas face aos diagnsticos de enfermagem identificados; d) Os resultados alcanados com a consequncia das aes ou intervenes de enfermagem realizadas.

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Regras importantes: Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; Devem ser precedidas de data e hora, e conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida;

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Devem ainda constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados;
Devem priorizar a descrio de caractersticas como tamanho mensurado (cm, mm etc), quantidade (ml,L etc), colorao e forma; No conter termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc...); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico.

O QUE ANOTAR ? ADMISSO: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/ cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades etc); Orientaes prestadas. OBS: Podero ser inclusos dados padronizados na Instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.

Obrigado!!