Herrera Rubio Johanna

CARCINOMA BASOCELULAR Y CARCINOMA EPIDERMOIDE

CARCINOMA BASOCELULAR: DEFINICIN

Tumor maligno de invasin local y crecimiento lento, que rara vez produce metstasis cuyo origen son las clulas epidrmicas de los folculos pilosos o las clulas basales de la epidermis.

CARCINOMA BASOCELULAR: EPIDEMIOLOGA

Tumor maligno de piel ms frecuente. Localizacin tpica: reas expuestas a 70% de CCNM la luz solar. Cara (regin nasal (20%), surcos nasogenianos, frontal, 25% de todos los tumores en EEUU periorbitaria y auricular, nuca) y cuello: 80% Sexo masculino 2:1 (motivos Hombros, pecho, espalda: 15 % ocupacionales) Edad media de afectacin: 60 70 aos Sin embargo: <40 aos (ms agresivo) Raza: BLANCA Ubicacin geogrfica cercana al Ecuador.

ABERRANTES: CBC que aparecen en sitios poco frecuentes: Escroto Vulva Perin Pezones Axilas Periungueales
Tres veces ms riesgo de melanoma.

CARCINOMA BASOCELULAR: FISIOPATOLOGA: FACTORES PREDISPONENTES

Raza blanca, cabello 20 30 aos CBC rubio o rojo, ojos azules o Exposicin a arsnico verdes. inorgnico

Plipos fibroepiteliales Lentigos solares Siringomas

Fototipos I - II
Exposicin solar excesiva en forma crnica (INTENSIDAD/ duracin) o en la infancia y adolescencia. Sexo masculino

Genodermatosis:

Lesiones solares desde la infancia:

Xeroderma Pigmentoso, Sndrome Basocelular Nevoide (de Gorlin Goltz) Sndrome de Bazex Nevus Sebceo de Jadassohn Nevus Organoide Albinismo

Eflide Nevus melanoctico Lntigos actnicos

Historia personal o familiar de cncer de piel.

Inmunosupresin:

Lesiones previas:

Exposicin a radiaciones ionizantes ( rayos X, radio)

Radioterapia para acn

Cicatrices por quemaduras Cicatrices de varicela Zonas de vacunacin Tatuajes Herida por arma de fuego Manchas en vino de oporto

Trasplante renal: riesgo 10 veces mayor SIDA Ciclosporina

Cigarrillos ?

CARCINOMA BASOCELULAR: FISIOPATOLOGA

INICIADOR TUMORAL EN MATERIAL GENMICO

INMUNOSUPRESIN: IL-4, IL -10, EROs

INACTIVACIN DE GENES DE SUPRESIN TUMORAL: PTCH1 Y P53

ACTIVACIN DE PROTO ONCOGENES DE LA FAMILIA DE ras.

MENOR ELIMINACIN DE CLULAS TUMORALES

FORMAS CLNICAS DE CBC:

Basaliomas planos:
Superficial

Cicatrizales Ulcerovegetantes Infiltrantes.

eritematoide Pagetoide Esclerodermiforme

Tumor fibroepitelial de Pinkus

Basaliomas perlados: 95% CBC pigmentados*

Simples Ulcerados

BASALIOMAS PLANOS
Superficial eritematoide:
Carece de irregularidades en su superficie (excepto: mnimas elevaciones del contorno, algunas escamas, erosiones o costras) Aspecto eritematoso y aterciopelado.

Pagetoide:

Tonalidad griscea y posee erosiones y abundantes escamo costras.

Esclerodermiforme o morfeiforme:

Pequea placa casi nunca ulcerada, de aspecto y consistencia esclerosa, dura y de color blanco amarillento.

BASALIOMAS PERLADOS
Elevaciones neoplsicas translcidas o congestivas, surcadas por telangiectasias. (perlas). Simples: Pueden confluir. Asintomticos Ulcerados: A medida que crece la lesin: Necrobiosis ulceracin Cubierto de una costra serohemtica de sangramiento fcil Borde de aspecto enrollado . ULCUS RODENS Cuando la ulceracin es masiva y precoz. lcera de Jacobi lcera serpiginosa y penetrante, Poco frecuente Extraordinariamente agresivo y peligroso (sobretodo en cantus interno) Crecimiento lento Alcanza gran tamao

Infiltra y erosiona hacindose mutilante.

Generalmente resulta de un CBC no tratado.

BASALIOMAS PERLADOS
Mecanismos defensivos del estroma: los CB tienden a cicatrizar.

Cicatrizales:

Predominio de lcera/cicatriz: lcero cicatrizales

Predominio cicatriz/lcera: cicatrizales.

Ulcerovegetantes

Aspecto papilomatoso, rojizo, sangrante, al menor roce acaban ulcerndose.

El peor pronstico. Infiltrantes o terebrantes: Localizados en planos de soldadura embrionaria donde penetran con mayor facilidad alrededor de los vasos y los nervios.

FIBROEPITELIOMA DE PINKUS

Uno o varios tumores planos o sobreelevados del color de la piel ( a veces eritematosos) y duros. Rpta. Considerable del tejido conectivo fibroblstico alrededor del parnquima del CBC. Pronstico mucho ms favorable que en otras formas de CBC. Puede aparecer en unin a CBC superficial. Se ubica en la parte inferior del tronco (hipogastrio), regin lumbosacra, ingles y cara interna de los muslos. Algunos autores: planta de los pies.

CBC PIGMENTADO

Pigmentacin marrn o negra, generalmente moteada (melanina) Frecuentes en personas asiticas o latinoamericanas Pigmentacin puede estar presente en formas planas y perladas simples. Dx. diferencial: melanoma.

SNDROME DE CARCINOMA BASOCELULAR NEVOIDE DE GORLIN

Rara.Herencia autosmica dominante. Mutacin en brazo largo de cromosoma 9.

palmoplantares. Fibromas Quistes Lipomas Nevus melanocticos.

Facies:

Diminutas tumoraciones, muy Sistmicas: numerosas, Fibromas ovricos precoces, rosadas o Alteraciones amarillo parduzcas, neuropsquicas distribuidas sin orden. (calcificaciones de Sobre todo: Cara y la duramadre, tronco. retraso mental)

Protrusin frontoparietal Pliegues supraorbitarios muy acentuados Hipertelorismo Raz nasal ancha y deprimida.

Trada:

Otras manifestaciones cutneas:

Depresiones puntiformes

Alteraciones seas (quistes maxilares, odontognicos, malformaciones costales, espina bfida, cifoescoliosis)

Desarrollo en edades tempranas de mltiples CBC. Presencia de pits o pozitos a nivel palmoplantar. Queratoquistes maxilares odontognicos.

CLASIFICACIN HISTOLGICA:
CB slido o nodular: CB micronodular: CB qustico: CB multifocal o superficial: Variante ms frecuente. Islotes slidos de clulas basalioides con agrupamiento perifrico y disposicin al azar de las clulas centrales. Similar a slido, menor tamao de los nidos celulares. Degeneracin celular de las clulas centrales: espacios qusticos. Mltiples pequeos islotes de clulas basalioides unidas a la poricin inferior de la superfcie de la epidermis, confinadas a la dermis papilar.

CB pigmentado:
CB adenoide: CB infiltrativo:

Contiene melanina.
Bandas finas de clulas basalioides en un patrn reticular, con abundante mucina estromal. Cordones o nidos alargados de clulas basalioides entre las bandas de colgeno drmico. Bandas elongadas y estrechas y pequeos islotes de clulas neoplsicas embebidas en un estroma fibroso denso. Difrenciacin escamosa y queratinizacin de los centros de los islotes. Diferenciacin folicular. Nidos y bandas de clulas que maduran dando clulas ms grandes y plidas.

CB morfeiforme o esclerosante:
CB queratsico: CB folicular: CB metatpico:

CARCINOMA BASOCELULAR: PRONSTICO: RECIDIVAS

Regiones anatmicas segn el riesgo de recidiva:

Extremidades

H:

Primeros 3 aos tras el tratamiento. ( 10 aos)

1. 2. 3. 4.

Regiones temporales Pirmide nasal reas paranasales Regiones perioculares Regin peribucal Regiones pre y retroauriculares

Ciruga de Mohs. Ciruga convencional Radioterapia Electrocoagulacin.

Micronodular. Pleomorfismo nuclear Ausencia de una empalizada perifrica bien definida Diferenciacin escamosa

Tamao: > 2 cm
Profundidad de la lesin Grasa Msculo Hueso

Factores que incrementan el riesgo de recidiva: Localizacin:

M:

Regiones genianas y frontal de cara, Cuello Cuero cabelludo

Cuero cabelludo Pabelln auricular Ojos Nariz Boca Vestbulo nasal Recto

Factores histolgicos.

Invasin perineural Tratamientos previos inadecuados o insuficientes Edad del paciente: < 35 aos Sexo: Masculino Albinismo

CARCINOMA BASOCELULAR: PRONSTICO: METSTASIS

MUY RARA

Tiempo tumor primario metstasis: 9 11 aos. Tumores primarios tratados con radioterapia. 45 y 59 aos de edad Hombre:mujer: 2:1 - 12:1. Vas de diseminacin: hematgena y la linftica.

metstasis: ganglios linfticos (70%) pulmn (30%) huesos (20%) hgado (18%)

Ms propensin: Gran tamao Larga duracin Ulcerado Cara, regin auricular (85%) Tiempo de supervivencia: 8 10 meses.

CARCINOMA BASOCELULAR: TRATAMIENTO

Ciruga convencional

Tcnica estndar Permite estudiar en su totalidad la pieza operatoria (identificacin del tumor, valoracin del pronstico) Cierre: directo por planos, colgajos, injertos de piel. Mrgenes: 2 5 mm primarios , 5 10 mm recurrentes Recidiva: Margen lateral: 17 % , Margen profundo: 33%
Ciruga de Mohs o Microciruga de Mohs Permite la visualizacin inmediata de los bordes tumorales y, la extirpacin completa de la lesin. Fases: Extirpacin de la lesin con delimitacin directa visual de los bordes. Estudio inmediato de la pieza: tcnicas de congelacin, con el fin de observar si los bordes se encuentran libres o no. Con la seguridad de que hay bordes libres, se procede a la reconstruccin del defecto resultante, mediante cierre directo, plastias o colgajos locales. Mxima seguridad oncolgica con mnima deformidad funcional y esttica. Curetaje y electrociruga Bajo anestesia local. Cureta esfrica + bistur elctrico: tejido tumoral ms friable que el tejido normal. Electrocoagulacin: hemostasia y eliminacin de tejido tumoral ms profundo o perfrico Debe realizarse al menos 3 veces consecutivas. Resulta exitoso en el caso de CBC pequeos y en localizaciones de bajo riesgo Ventajas: fcil, rpida, econmica Desventajas: Cicatrices inestticas, hipopigmentadas o hipertrficas (en zonas queloideas); no se puede estudiar el tumor post tratamiento (biopsia previa); no se pueden evaluar mrgenes de seguridad perifricos y profundos.

CARCINOMA BASOCELULAR: TRATAMIENTO

Criociruga Primera eleccin, alternativa o adyuvante de otros tratamientos. Congelar aplicando nitrgeno lquido a 195C ( T T - 40 -60C) tanto el tumor como la piel que lo rodea. No hay lmite de edad: pacientes ancianos y debilitados. Ventajas: se puede realizar en un consultorio, fcil, rpida, econmica. Generalmente el resultado cosmtico es muy aceptable. Desventajas: Debe ser utilizada por dermatlogos expertos, es dolorosa, produce intenso edema y ampollas. A veces: cicatrices inestticas, hipopigmentadas o hipertrficas. Radioterapia Primera opcin o adyuvante. Pacientes ancianos, debilitados, con anticoagulacin, que reciben mltiple medicacin. Lesiones pequeas o medianas en labios, prpados, orejas, nariz. Grandes tumores infiltrantes, con invasin perineural, reseccin incompleta (mrgenes postquirrgicos positivos) y en tumores recurrentes. Contraindicado en: tumores esclerodermiformes e infiltrantes. (los mrgenes son difciles de delimitar). Riesgo de: radiodermitis agudas radiodermitis crnicas neoplasias malignas nuevas. Riesgo de necrosis sea o cartilaginosa al tratar tumores en nariz, pabelln auricular, cuero cabelludo. Quimioterapia tpica: 5- flurouracilo Fcil acceso directo del agente quimioterpico a las clulas neoplsicas. Falta de penetracin a niveles profundos: CBC superficiales. Eliminacin de la barrera epidrmica con curetaje, o criociruga mejora resultados. Inyeccin intralesional. Puede producir grandes quemaduras, dolorosas.

CARCINOMA BASOCELULAR: TRATAMIENTO

Lser de dixido de carbono CBC de gran tamao o mltiples CBC de bajo riesgo CBC superficiales. Limitada profundidad:: cicatriz esttica, no se eliminan lesiones ms profundas. Sobre todo en zonas pilosas. Terapia fotodinmica Administracin de una sustancia fotosensibilizante por va tpica o sistmica, que se absorbe selectivamente por las clulas tumorales: 5 delta ALA al 20% , Aminolevulinato de metilo. 3 -4 horas despus: Exposicin a una luz de 585 720 mn y oxgeno durante 9 15 min produccin de EROS destruccin de clulas neoplsicas respetando las normales. Indicado en CB superficiales y mltiples. Indicado en CB nodulares en reas de bajo riesgo. Modificadores de la respuesta biolgica: Imiquimod: imidazoquinolina. Acta como inmunomodulador, estimulando en el lugar de la aplicacin la produccin de IFN alfa, TNF alfa e IL -12 . 1 aplicacin diaria, 5 das a la semana, 6 semanas. CBC superficiales y nodulares pequeos, menores de 2 cm, en reas de bajo riesgo y en adultos inmunocompetentes.

CARCINOMA BASOCELULAR: TRATAMIENTO

CB de bajo riesgo < 2 cm Primitivo Mnima invasin Bien diferenciado Bien circunscrito Sin invasin perineural. CB de alto riesgo: > 2 cm Centrofacial y p. auricular Poco circunscrito Invasin profunda Inmunosupresin Sobre cicatriz

Infiltrativo recurrente
Ciruga convencional: E/C Crioterapia Rx. Quimioterapia tpica

Ciruga convencional: Mohs Rx.

Mohs Mohs o escisin +Rx.

Invasin perineural

CARCINOMA EPIDERMOIDE: DEFINICIN

Tumor cutneo maligno originado de los queratinocitos de la capa espinosa que afecta a la piel y a las mucosas de zonas, generalmente fotoexpuestas, en personas mayores de 50 aos con antecedentes de exposicin solar crnica.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: EPIDEMIOLOGA

ltimos 30 aos: incremento en la incidencia de CE a nivel mundial.

Segundo tumor cutneo ms frecuente.

Hombre mujer: 2:1

Raza blanca.
Factores geogrficos: mayor prevalencia en pases cercanos al Ecuador. Por cada 10 de disminucin de latitud, la incidencia se duplica. Exposicin solar excesiva en forma crnica (DURACIN/ intensidad) : UVB.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: FISIOPATOLOGA

Radiacin UVB Cicatrices, lceras crnicas, fstulas crnicas, osteomielitis, tuberculosis cutnea

Mutacin en gen supresor de P53 Incapacidad para reparar ADN y replicarse adecuadamente .

Disminucin del nmero de clulas de Langerhans en la piel.

Modificacin de capacidad de presentacin antignica.

Mutaciones en RAS

Supervivencia celular alterada

Detencin de apoptosis en clulas neoplsicas o daadas. Factores de crecimiento y reparacin celular diferenciacin celular alterada.

Facilitacin de colonizacin por VPH

Acumulacin de dao: transformacin neoplsica.

Accin de protenas E6 y E7: inactivacin del control de la fase G1 del ciclo celular.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: CUADRO CLNICO

Tumoracin indurada e hiperqueratsica sobre una piel con:

signos

de fotoenvejecimiento Mltiples queratosis actnicas

Localizacin ms frecuente: Cabeza y cuello

CARCINOMA EPIDERMOIDE: CUADRO CLNICO

Intraepidrmicos

Eritroplasia de Queyrat Eritroplasia de Bowen

Invasivos localizados:

Cuerno cutneo Cupuliforme Verrugoso Ulcerado Ulcerovegetante

Penetrantes y destructivos

CE INTRAEPIDRMICO: ENFERMEDAD DE BOWEN

Lesiones maculopapulosas rojizas o parduzcas, que confluyen, formando una placa bien delimitada, de borde irregular, con superficie descamativa, a veces con escamocostra blancoamarillenta muy evidente.

Adultos ancianos reas fotoexpuestas, piernas, tronco, palmas y plantas, margen de prpados y uas. 3 8 %: CE invasor tras muchos aos de evolucin.

CE INTRAEPIDRMICO: ERITROPLASIA DE QUEYRAT

CE localizado en mucosas, generalmente, rea genital. CE in situ , aparece como una mcula de color rojo intenso, brillante y bien delimitada. Varones 30 70 aos. Glande, surco balanoprepucial o cara interna del prepucio. Asintomtico.

Factores etiolgicos: VPH 16, 18, 31, 33 Mala higiene Herpes genital Traumatismos Calor Friccin

Dx. Diferencial: Balanitis de Zoom Psoriasis Enfermedad de Paget extramamaria Liquen Plano Exantema fijo

CE INVASIVO LOCALIZADO: CUERNO CUTNEO

Tumoracin con caparazn queratsico muy evidente, que al retirarlo deja una superficie ulcerada, papilomatosa, sangrante. Cara, pabelln auricular, dorso de las manos, antebrazos y labio inferior.

CE INVASIVO LOCALIZADO: CUPULIFORME

Tumor redondeado, rojizo, ulcerado, muchas veces con costra serohemtica en su superficie.

CE INVASIVO LOCALIZADO: ULCERADO

Ulceracin crateriforme, con bordes gruesos, bien delimitados, dura, rojiza y con base infiltrada.

CE INVASIVO LOCALIZADO: ULCEROVEGETANTE

Lesiones exofticas, carnosas, sangrantes y frecuentemente sobreinfectadas, que dejadas a su evolucin natural llegan a alcanzar grandes tamaos. Sobre cicatrices, quemaduras, lceras crnicas.

CE INVASIVO: VERRUCOSO

CE de aspecto exoftico, verrucoso. Varones de edad mediana. Carcinoma cuniculatum: Planta del pie o entre los dedos Numerosos orificios a modo de tneles: semejante a madriguera.

Dx. diferencial: Verrugas vulgares gigantes Pioderma vegetante Papilomatosis linfoctica cutnea

CE INVASIVO: VERRUCOSO

Carcinoma verrucoso anogenital o condilomatosis gigante de Buschkloewenstein:

Glande, prepucio de varones no circuncidados, escroto, recto, glteos, zona perianal,

vulva, vagina. Verrucosas, papilomatosas que llegan a alcanzar gran tamao. Recidivan con frecuencia.

CE INVASIVO: VERRUCOSO

Carcinoma verrucoso oral o papilomatosis oral florida:

Mucosa gingival, lengua, paladar o labios. Laringe, esfago y fosas nasales.

Elevaciones vegetantes, rosadas o blancoamarillentas. Ancianos.

CE PENETRANTE Y DESTRUCTOR

Resultado de la evolucin natural de cualquiera de los CE anteriormente descritos. Destruccin local importante que se extiende a zonas vecinas al tumor, en profundidad hasta llegar a:

Msculo Cartlago Hueso

Posibilidad de dar metstasis ganglionares. (CE de mucosas)

HISTOLOGA DEL CE

Los queratinocitos se diferencian hacia la queratinizacin con la aparicin de:

Globos crneos Disqueratosis celular

CLASIFICACIN DE BRODERS: SEGN SU DIFERENCIACIN

I: Cuando las clulas diferenciadas > 75% II: Cuando las clulas diferenciadas > 50% III: Cuando las clulas diferenciadas > 25% IV: Cuando las clulas diferenciadas < 25%
II IV: ALTO RIESGO

CARCINOMA EPIDERMOIDE: PRONSTICO

Presentan gran capacidad infiltrante.

La metstasis NO ES RARA: va linftica, va hemtica. (MENOS FAVORABLE QUE CBC) Factores histolgicos:

Existencia de recidivas previas Inmunosupresin CE sobre lceras o cicatrices, radiodermitis o procesos inflamatorios crnicos.

Factores de mal pronstico:

Tamao > 2 cm Localizacin ceflica (labio inferior y zona

Grado de diferenciacin Profundidad de invasin Progresin perineural Invasin vascular y

CARCINOMA EPIDERMOIDE: TRATAMIENTO

MTODOS CON CONTROL HISTOLGICO DE LOS MRGENES: Ciruga convencional Tcnica de eleccin en la mayora de casos de CE: ENFERMEDAD DE BOWEN, CARCINOMA CUNICULATUM Reseccin incompleta de CC: aceleracin del crecimiento del tumor residual. Permite la extirpacin de la totalidad del tumor. Posibilita el estudio histolgico. CE invasivos: hasta hipodermis, margen lateral al menos a 6 mm Metstasis ganglionares: Tratamiento precoz con ciruga radical y radioterapia. Reconstruccin del defecto quirrigco: Cierre primario, injerto, colgajo (mayor riesgo)

Ciruga microgrfica de Mohs: CE recidivantes (1 eleccin) CE localizados en reas que precisan conservar el tejido sano (prpados, nariz, labios, pabellones auriculares y genitales, dedos) CE > 2 cm y profundos Inmunnodeprimidos

CE sobre cicatrices, lceras y osteomielitis CE con invasin perineural CE verrucosos plantares y genitales. Desventajas: altos costos el consumo de tiempo equipos especializados (unidad de ciruga microgrfica de Mohs) personal entrenado tcnica quirrgica y en la lectura de histopatologa.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: TRATAMIENTO

MTODOS SIN CONTROL HISTOLGICO DE LOS MRGENES: Lser CO2: Eritroplasia de Queyrat. Enfermedad de Bowen CE intraepitelial vulvar.

Radioterapia: Contraindicacin: NUNCA COMO MONOTERAPIA METSTASIS LINFTICAS Y TRANSFORMACIN ANAPLSICA. (Fund. CE verrucosos y xeroderma pigmentoso) CEC que comprometen hueso, en principio no se deben irradiar, porque la posibilidad de curacin es mnima y la posibilidad de osteonecrosis es alta. Indicacin teraputica: Tumores avanzados en los cuales la morbilidad quirrgica es inaceptable. Invasin a partida Compromiso ganglionar metastsico Casos de bordes comprometidos en los cuales no es posible reintervenir al paciente.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: TRATAMIENTO

Electrociruga: Lesiones de pequeo tamao (menos de 1 cm) y superficiales. Contraindicada: zonas pilosas extensin en profundidad a las zonas foliculares reseccin incompleta. Crioterapia: Ancianos de alto riesgo quirrgico (marcapasos)y anticoagulados. Carcinomas in situ. Contraindicado en : Cuero cabelludo: Muy vascularizado, (dificilmente < 50C) Miembros inferiores: mala cicatrizacin. Modificadores de la respuesta biolgica: Interfern intralesional carcinomas in situ. Imiquimod: carcinomas in situ.

carcinoma in situ y superficiales. Retinoides orales: CE avanzado / Prevencin en xeroderma pigmentosum Quimioterapia sistmica: metstasis inoperables. Terapia fotodinmica: Impide estudio histolgico Posibilidad de fototoxicidad por retencin de fotosensibilizantes. Indicaciones: Cuando ciruga o radioterapia estn contraindicadas Queratosis solares (actnicas) CE superficiales de pequeo tamao (< 1 cm, < 2 mm de espesor) Previo curetaje de la lesin.