Analgsicos

Opioides
Introduccin
Dolor: Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a lesin tisular real o
potencial,o descrita en los trminos de esa lesin.

Internacional Association for the study of Pain
FIBRAS DE SOMESTESIA Y
VELOCIDAD DE CONDUCCIN
PROCESO DE TRANSDUCCIN EN
DOLOR
FIBRAS DE DOLOR
1. LA INTERFASE QUMICA
2. SEALES ELCTRICAS
HISTAMINA
PROSTAGLANDINAS
ATP
SEROTONINA

RECEPTORES
OPIACEOS
ANALGESIA ENDGENA
INDUCIDA POR OPIACEOS
ASPECTOS HISTRICOS
Tal vez ya los sumerios conocieron el efecto psicolgico del opio.
Algunos escritos de Teofrasto del s. III A.C. Mencionaban el Jugo de
Amapola o Adormidera. (Papaver somniferum).
Opio = jugo en griego.
Los rabes lo usaban para controlar las disenteras.
1680 Sydenham considera al opio como el ms eficz medicamento.
1806 Sertrner aisl una sustancia pura a la que llam Morfina en
referencia a Morfeo el dios de los sueos.
1832 Robiquet aisla la codena.
1848 Merck aisla la Papaverina
Morfina
Codeina
Papaverina
NATURALES
Amapola
Heroina
Dihidromorfona
Tebaina:
Naloxona/Etorfina
SEMISINTETICOS
Morfina modificada
Morfinano: levorfanol
DFpropolamina: metadona
Fpiperidina:meperidina
fenta, sufenta,alfenta
SINTETICOS
CLASIFICACION
Segn s ntesis
Opiceos.
Receptores opioides

RECEPTOR LIGANDO
NATURAL


AGONISTA

ANTAGONISTA

EFECTOS

( 1 y 2)


encefalinas
|-endorfina


morfina
sulfentanilo

naloxona
Analgesia, euforia,
tolerancia,
dependencia fsica 1

Depresin respiratoria
2

k ( 1, 2 y 3)


dinorfinas
|-endorfina


bremazocina
nalbufina

norbinaltorfimina

Analgesia, sedacin
disforia, miosis

o


encefalinas
|-endorfina


DADLE
morfina

naltrindol

Analgesia,
depresin respiratoria


o


-

fenciclidina
N-alilnormetazocina

-


Alucinaciones

Morfina
Es muy difcil de sintetizar, por lo que se sigue obteniendo a partir
del Opio.
La mayor concentracin de receptores la encontramos en SNC y
en el intestino.
Los principales efectos de esta son: analgesia, somnolencia, cambios
de humor, depresin respiratoria (rigidez torcica y centros
respiratorios del tallo enceflico), disminucin de la motilidad intestinal
(receptores y o), nuseas, vmitos y alteraciones de los sistemas
endocrino (hipotlamo) y nervioso autonmico, prurito.
En la pupila hay receptores y k, se observa miosis.
La tolerancia y dependencia fsica se pueden evitar retirando el
frmaco en forma paulatina.



Morfina
Absorcin: se absorbe bien por va oral, pero su biodisponibilidad
oral es de un 25%, por lo que se prefiere su uso IV, aunque tiene un
importante efecto de 1 paso por el hgado.
Distribucin y Biotransformacin: la UPP de morfina es de un
33% y no persiste en el tejido tisular.
Aunque su sitio de accin es el SNC, slo pequeas cantidades
atraviesan la BHE, pero si entrega por va epidural o raqudea produce
analgesia profunda por 12 a 24 horas.
Eliminacin: se conjuga con cido glucurnico para ser eliminado,
por la orina casi en su totalidad el primer da.
Dosis: por va parenteral 10mg cada 4 horas, oral 60mg cada 4
horas, oral de liberacin controlada de 8 a 12 horas.
Otros opioides
Meperidina no es de eleccin en el manejo del dolor crnico
porque su metabolito activo, normeperidina, produce disforia (k) y
excitacin del SNC y se acumula durante das despus del inicio del
tratamiento y sobretodo en pacientes con insuficiencia renal. Pobre
potencia oral.
Metadona se usa como analgsico de estados dolorosos crnicos y
tambin para el tratamiento de la abstinencia a la herona, tratamiento
de mantencin a largo plazo de la adiccin a opiceos (acumulacin
en tejidos).
El fentanilo es muy potente(80), slo en dolor crnico por va
transdrmica, se combina con droperidol en AG.
Propoxifeno se utiliza slo junto a AAS o paracetamol para tratar
dolor leve a moderado, tiene la de potencia de la codeina.
Loperamida, no atraviesa BHE, se usa como Antidiarreico
Otros opioides
Buprenorfina agonista - antagonista, potente analgsico, menor
dependencia y abuso que con agonistas opiceos puros. Sistema
transdrmico 20mg (25cm2) con liberacin de 35mcg/hr (72 horas)
Codena acta a nivel central por lo que su analgesia es aditiva a la
de AAS u otro analgsico perifrico Ejerce su efecto principalmente a
travs de su conversin metablica a morfina, en 7-10%
(tcnicamente, es una prodroga a los fines analgsicos). Se usan dosis
de 30 a 60mg cada 4 horas principalmente en dolor agudo.
Hidromorfona de comienzo de accin rpido muy util ara dolor
canceroso moderado a grave
Levorfanol de vida media larga, con buena potencia por va oral.
Tramadol (es un agonista de los receptores mu, que
adicionalmente inhibe la recaptacin de noradrenalina y serotonina.
Este frmaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de dolor
moderado a moderadamente severo
Otros opioides
Herona
Se hidroliza a 6-monoacetilmorfina y esta a morfina.
Atraviesan mejor la BHE, y se excreta por la orina como morfina libre
y conjugada.
Puede provocar depresin respiratoria, vmito, mareos,
embotamiento, disforia, prurito, estreimiento, aumento de la
presin en vas biliares, retencin urinaria e hipotensin.
Papaverina
Antiespasmdico. Relajante del msculo liso.
* Dextrometorfano y Noscapina.

Los opioides pueden dividirse en:

agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona,
hidromorfona, metadona, meperidina)
agonistas-antagonistas (pentazocina, buprenorfina,
nalbufina)

agonistas parciales

antagonistas (empleados - con extremo cuidado - para
revertir situaciones de sobredosis: naloxona ).

No cualquier opioide es apropiado para el manejo del
dolor.




En principio, lo recomendable es utilizar
AGONISTAS PLENOS, por varios motivos:
ausencia de efecto "techo", con lo cual,
"ms es mejor", y es posible regular o
"titular" la dosis para controlar an el
dolor severo. Esto suele lograrse por va
oral (cmoda, simple, barata, y que
permite control por parte del propio
paciente).
Acciones sobre los distintos
sistemas
SNC : accin analgsica potente por su accin sobre los
receptores Mu producen una indiferencia efectiva frente a la
noxa dolorosa ayudada por la supresin del componente
emocional.Esta accin es dosis dependiente.
Respiratorio:depresin respiratoria dosis dependiente por
accin sobre el centro respiratorio, disminuyendo la respuesta
ventilatoria al CO2 y a la hipoxia . En dosis altas la depresin
respiratoria es larga y debe asistirse la respiracin por 12 a 18
hrs.

Rigidez muscular Aumentan el tono muscular
(Fenantrenicos), en relacin con la dosis y la velocidad de
inyeccin, puede llegar al trax en leo en pacientes no
cura rizados. Cede con relajantes musculares y
profundizacin anestsica.El tiopental y las
benzodiacepinas previenen y atenan esta rigidez
Cardiovascular Producen poca o ninguna depresin
miocrdica.Todos los opioides reducen la resistencia
vascular perifrica, aumentando la capacidad venosa lo
que es benfico en los pacientes con poca reserva
miocrdica.Todos producen bradicardia excepto la
meperidina

Otros efectos Producen
contracturas de los esfnteres por lo
que propician clico biliar ,retencin
urinaria y estreimiento
Nausea y vmitos por estimulacin
de quimiorreceptores y aumento de
secreciones gastrointestinales
Miosis (puntiforme)
DEPENDENCIA!!!!!
Y TOLERANCIA!!!!!!!
Intoxicacin por opioides
Morfina con una dosis oral y parenteral mayor a 120mg puede
causar intoxicacin y presentarse los siguientes sntomas:
estupor o coma profundo
frecuencia respiratoria muy baja, cianosis
disminuye la PA
pupilas simtricas puntiformes
disminuye la formacin de orina
disminucin de la T corporal
piel fra y hmeda
los msculos se vuelven flccidos
convulsiones
muerte por insuficiencia respiratoria

Abstinencia por opiceos
La abstinencia por opiceos puede
producirse bien por interrupcin o
disminucion de un consumo abundante y
prolongado (varias semanas o ms) o bien
por la administracin de un antagonista
como la Naltrexona.
Los sntomas pueden aparecer a los pocos
minutos o varios das despus del cese de
consumo de la droga.
Abstinencia por opiceos
Los sntomas se caracterizan por:
nauseas o vmitos
dolores musculares
lagrimeo o rinorrea
dilatacin pupilar
piloereccin
sudoracin
diarrea
bostezos
fiebre
insomnio
ELECCION DEL OPIOIDE
Opioides:
Ideal en estos casos debe reunir las
siguientes caractersticas:
a) Administracin por va oral.
b) Que tenga un efecto analgsico prolongado.
c) Que posea un bajo potencial de producir
frmaco - dependencia.
d) Margen teraputico amplio.
e) Pocos efectos secundarios.
f) Escasas interacciones medicamentosas.
Resumen de efectos de los opiodes
SNC
Analgesia dosis dependiente
Respiratorio
Depresin respiratoria dosis dependiente
Reducen respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia
Rigidez muscular (fenantrenicos)
Cardiovascular
No hay depresin miocardica directa
Reduccin de la resistencia vascular perifrica
Aumento de la capacidad venosa
Bradicardia(excepto meperidina)
Contractura de los esfnteres
Nauseas y vmito
Medicamentos para la tos y resfro son los
ms importantes en venta ($$)en el mundo!!
Global OTC sales reach $40.8 billion. Scrip 2000, 2570:71, 17.
1999- Ventas Mundiales de medicamentos de venta
libre fue de U$S 40.800 mill.
La categora ms importante: productos para la tos,
el resfro y otros cuadros respiratorios, ventas de
$6.500 millones, seguidos de los analgsicos $5.000
millones
EEUU, tercera parte del consumo $12.300 mill.
Europa con 27% $10.900 millones,
Pases del Pacfico 19% $7.700 mill
Latinoamrica con 9% $3.800 millones

Tos:
Fenmeno caracterizado por la
contraccin sinrgica y convulsiva de
los msculos espiratorios torcicos y
abdominales.
Tos: se puede clasificar en
Tos til (productiva):
Es un mecanismo reflejo que sirve para proteger las vas
respiratorias,remover moco o cuerpos extraos que
impiden la circulacin del aire.
Tos intil: tos sin expectoracin
*Tos productiva, que cumple su papel NO
debe ser inhibida
Puede necesitar tratamiento: *Tos seca, irritativa,
no productiva. (post-ciruga de hernias abdominales)
La TOS responde al placebo
Es difcil la anamnesis de la tos
Origen de la tos: puede aparecer en diversas patologas
vInfeccin viral vReflujo gastro-esofgico
vAsma vInfecciones respirat. altas
vBronquitis crnica vRinitis retronasal
vNeumona vFrmacos
vNeoplasias vCuerpo extrao
vInsuficiencia cardaca

CUANDO LA CAUSA ES CONOCIDA, EL TRATAMIENTO DEBE SER ETIOLOGICO. TTO SINTOMTICO, SOLO EN TOS
irritativa , no productiva QUE IMPIDE EL DESCANSO.








IECA: captopril, enalapril, lisinopril (bradiquinina)
(causa

frecuente 10-30% pacientes, > en mujeres)

Antagonistas de AT2: losartan, irbesartan, valsartan

Bloqueadores de canales de calcio: nifedipina

FARMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR
BRONCOESPASMO y desencadenar TOS











FARMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR TOS

Frmacos antitusgenos
Reducen la tos por deprimir el centro bulbar de la
tos en el SNC.
Anestesia local, elevando el umbral de los
receptores perifricos.
vModificadores de la Secrecin Bronquial:
vMucolticos:rompen cadenas glicoproticas del
moco haciendolo ms fluido
vExpectorantes:Aumenta el contenido acuoso del
moco haciendolo ms fludo facilitando la
expulsin de las secreciones.su uso no est muy
justificado
Clasificacin antitusgenos
1.Actan sobre el centro de la tos:
-Derivados opiceos : codena, dextrometorfn,
noscapina
-Derivados sintticos no narcticos
2. Actan sobre rama aferente del reflejo de la tos
-Anestsicos locales : benzocana, lidocaina (tpica, ej
broncoscopas)


Estructura antitusivos y mucoliticos
Derivados del opio: Codena, dextrometorfn,
noscapina
v Mecanismo de accin : la morfina y derivados
producen
inhibicin del centro de la tos.
v Dextrometorfan : es equipotente a codena como
antitusivo y con menor posibilidad de dependencia.
v E.I.: gastritis, somnolencia, dosis altas efectos
psicodislepticos.
v Interacciones: IMAO: pueden dar crisis adrenrgica,
mareos, HTA, psicosis, coma. Interacciones con depresores
Dosis
Codeina Dsis: 10 a 20 mg c/ 4 a 6 hrs en mayores de
12 aos sin sobrepasar 120 mg. En menores de 2 a 6
aos 1 mg/Kg da en iguales dosis c/4 a 6 hrs. Entre 6 a
12 aos 5 a 10 mg c/ 4 a 6 hrs.


Noscapina: Generalmente Adultos: una dosis de 15 mg
cada 4 horas. Nios: 5 mg, 4 veces al da.


Clobutinol

Antitusivo no opioidede accin: clobutinol eleva el umbral de
respuesta del reflejo de la tos localizado en el centro
tusgeno a nivel bulbar, de modo que suprime la tos de todo
origen. Los estudios muestran que clobutinol tiene
propiedades inhibitorias de la tos, tanto en intensidad como
en duracin, similares a la codena; sin embargo, en casos de
tos irritativa intensa con secreciones, permite la
expectoracin ya que mantiene el reflejo tusgeno. Al no ser
un opioide, clobutinol carece de efectos analgsicos,
euforizantes o de depresin respiratoria. No tiene efecto
antihistamnico. Tampoco interfiere con la peristalsis
intestinal.


OH
N
CH
3
CH
3
CH
3
Cl
CH
3
1-(4-Chloro-phenyl)-4-dimethylamino-2,3-dimethyl-butan-2-ol
Clobutinol

Efectos Colaterales: Clobutinol es generalmente
bien tolerado. Los efectos adversos incluyen
nuseas y vmitos, de escasa ocurrencia. A nivel
del sistema nervioso central raramente se
presentan trastornos del sueo, mareos, temblor.
Se han descrito reacciones dermatolgicas tales
como angioedema, exantemas, prurito.

Modificacin de la secrecin
bronquial

Mucolticos (???rompen el moco, disminuyen viscosidad de las
secreciones)

N-Acetilcistena
Carbocistena
Bromhexina

Teora: en el moco hay unas protenas con grupos disulfuros (tomos de
S- a.a -S) a la cadena polipeptdica se repliega y forma una estructura
terciaria. Si se rompen los enlaces disulfuros, se rompe la cadenas
polipeptdicas, de PM ms bajo y < viscosidad.
(en teora ms fcil de expectorar)
Expectorantes- Fluidificantes


v Lo ms importante es la
fluidificacin del moco con la
hidratacin general del
paciente y la fisioterapia
(los vapores duran poco
tiempo - h)






Hay pacientes que les cuesta expectorar y se les debera facilitar la
expectoracin
Composicin moco %

Agua 95
Glucoprotenas 2
Protenas 1
Inmunoglobulinas
Lisozima
Lactoferrina
Lpidos 1
Sales inorgnicas 1
La viscoelasticidad de la secrecin
normal depende principalmente del
contenido de agua y de las
glucoprotenas o mucinas de alto PM.
Acetilcisteina
Anlogo derivado del aa l-
cisteina.
Accin Farmacolgica: la
N-acetilcistena, modifica la
estrucura qumica de las
secreciones, produciendo
ruptura a nivel de los enlaces
disulfihidrilos en las molculas
mucoides, permitiendo su fcil
eliminacin del rbol
bronquial.
Acetilcisteina
Accin Teraputica:
Mucoltico: fluidificante de las secreciones bronquiales.
Indicaciones: Coadyuvante en el tratamiento de afecciones
respiratorias complicadas con una excesiva secrecin
broncopulmonar o con una viscosidad elevada de la misma.
Enfermedades broncopulmonares agudas y crnicas, tales como
bronquitis, enfisema crnico, traqueo bronquitis y neumona.
Complicaciones pulmonares de la fibrosis cstica. Como antdoto
oral para tratar la intoxicacin por paracetamol.
Como antdoto en la intoxicacin por paracetamol.
Bromhexina
Mecanismo de Accin: la bromhexina es un derivado
sinttico de la sustancia herbaria vasicina. Mucoltico y
expectorante actuara provocando un aumento de la
proporcin de la secrecin bronquial serosa. La
bromhexina aumenta el transporte mucoso por reducir la
viscosidad del mismo y por activar al epitelio ciliado
(aclaramiento mucociliar).
Uso: en el tratamiento de desordenes respiratorios que
cursen con tos productiva, se ha informado un beneficio
moderado en pacientes con moderada bronquitis crnica,
pero se necesitan mayores estudios que determinen su
rol en otras condiciones.
Br
NH
2
N
Br
H
3
C
2,4-Dibromo-6-[(cyclohexyl-methyl-amino)-methyl]-phenylamine
Bromhexina
Despus de la administracin oral de los comprimidos se
alcanza una concentracin mxima en el plasma al cabo
de 1 hora (Tmax). La bromhexina experimenta un
efecto de "primer paso" de 75-80%; la biodisponibilidad
absoluta de las formas orales es por consiguiente de un
20 a 25%. La bromhexina se acumula ms bien en el
pulmn que en el plasma. La vida media de eliminacin
es de 1 hora.
Ambroxol es el metabolito de bromhexina.
Efectos Colaterales: Por regla general Bromhexina es
bien tolerado. Se han informado efectos
gastrointestinales leves (nauseas, dolor epigastrico,
vmitos). En raros casos pueden presentarse reacciones
alrgicas, incluyendo erupciones cutneas,
broncoespasmo, angioedema y anafilaxis.
Contraindicaciones: no debe administrarse a pacientes
con sensibilidad conocida a bromhexina u otros
componentes de la frmula.Deben ser administrados
con precaucin en pacientes con antecedentes de lcera
pptica.
Expectorantes-

Yoduros: yoduro de potsio aprobado por FDA

Aumentan secrecin acuosa de las glndulas submucosas, gl. salivales
y de la mucosa nasal de este modo disminuyen la viscocidad del mucus.
Accin directa o por estimulacin de un reflejo
Su uso es limitado
Eficacia no demostrada en ECC
E.I.: trastornos GI, rinorrea, reacciones de yodismo y alteraciones
tiroideas (bocio) en administracin crnica


Otros supuestos expectorantes.

y . OTROS...
Aceites esenciales del grupo de los TERPENOS: eucaliptol,
mentol, hidrato de terpina
Blsamos: Tol
Compuestos de amonio: cloruro de amonio
Citrato de sodio: o de potasio