SEDAO PALIATIVA

Florbela Gonalves
Servio de Medicina Interna e Cuidados Paliativos do Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E. (Director de Servio: Dr. scar Vilo)

VI Encontro de Sade da Cidade de Cantanhede 27 e 28 de Maio de 2010

- Nos doentes com cancro avanado e outras

doenas crnicas, os cuidados paliativos so o padro dos cuidados de sade

- O controlo dos sintomas fsicos e a valorizao

dos problemas psicolgicos, espirituais e sociais dos doentes so e devem ser sempre objectivos primordiais da Medicina

- O controlo de sintomas deve ser atingido,

mesmo

quando o intervalo teraputico estreito, podendo significar que para um doente que est nos ltimos dias de vida o alvio do sofrimento pode requerer medidas que impliquem um grande risco de lhe encurtar a

vida

- Ter sempre em conta:

& os benefcios e os inconvenientes & a vontade do doente

Sedao em Medicina
- Acto de sedar (Latim: sedare - acalmar), cujo efeito
obtido atravs da administrao de frmacos

- usada com finalidade teraputica em diversas situaes:

1- em procedimentos dolorosos 2- como complemento da anestesia 3- nas UCI (controlar a agitao, a ansiedade ou a adaptao ao ventilador) 4- para controlar a ansiedade associada a uma interveno 5- em Psiquiatria

Sedao em Medicina Paliativa

- A finalidade dos cuidados paliativos permitir que os
doentes com doenas crnicas avanadas e progressivas, no susceptveis de tratamento curativo (isto , tratamento que altere a evoluo da doena), vivam o melhor e mais activamente quanto possvel

- H situaes em que no possvel controlar os sintomas

sem interferir com o estado de conscincia

- relativamente frequente tambm que alguns doentes

tenham um nvel de conscincia diminudo, no como objectivo teraputico, mas como efeito secundrio da medicao

- Sintomas refractrios - Sintomas difceis

- Sintomas refractrios:
& sintomas que no so susceptveis de controlo num espao de tempo adequado apesar de esforos agressivos para identificar uma teraputica tolervel que no comprometa a conscincia definio de Chermey et al & ocorrem nos ltimos dias de vida

& intervenes invasivas e no invasivas: - incapazes de fornecer alvio adequado - associadas a morbilidade excessiva ou intolervel, aguda ou crnica - pouco provvel um alvio adequado atempadamente
& o sintoma deve ser considerado refractrio por pelo menos

2 mdicos

Critrios de classificao de um sintoma como refractrio: 1- Diagnstico 2- Tratamento 3- Consulta

4- Transferncia
5- Sofrimento persistente

Diagnstico de sintoma refractrio:

1- Diagnstico: esforos agressivos paro o diagnstico de um sintoma severo que se mostram infrutferos num intervalo de tempo razovel 2- Tratamento: esforos agressivos no alvio de um sintoma severo, usando para tal todos os recursos necessrios, mas que se revelam ineficazes 3- Consulta: de todos os colegas envolvidos no diagnstico e tratamento do sintoma e daqueles que providenciam apoio psicolgico e da famlia num intervalo de tempo adequado

Diagnstico de sintoma refractrio:

4-

Transferncia: a transferncia do doente para um local potencialmente mais habilitado ao tratamento destes casos no fcil ou o doente recusa

5- Sofrimento persistente: o doente continua a mostrar sinais de sofrimento intolervel, apesar de esgotados todos os esforos para o aliviar

- Sintoma difcil:
& sintoma que pode ser potencialmente tratado, dentro de um perodo de tempo razovel, com mtodos que produzam um alvio adequado sem alterar significativamente o estado de conscincia e sem produzirem efeitos laterais intolerveis

- Distino importante na medida em que um sintoma

refractrio implica uma resposta que altera o estado de conscincia do doente e assim a sua capacidade de interagir com as pessoas que lhe so significativas e restringe completamente a sua actividade

- Implicaes clnicas e ticas muito importantes

- Sedao paliativa:
& uso de medicao sedativa para aliviar o sofrimento intolervel e refractrio, reduzindo a conscincia do doente definio de Morita et al & implica a presena de 2 factores centrais: - presena de um sintoma refractrio ao tratamento paliativo padro - uso de medicao sedativa com o objectivo primrio de o aliviar, reduzindo a conscincia & Nota: a finalidade no atingir um determinado nvel de conscincia, mas o suficiente para controlar os sintomas

- Sedao paliativa:
& A sua frequncia muito varivel, para o que contribuem vrios factores:
- definio de sedao - definio de sintoma refractrio - diferentes culturas em que os estudos so feitos - impreciso dos dados provocada pelo facto de a maioria dos estudos serem retrospectivos - contexto em que os cuidados so prestados (domiclio ou unidades de cuidados paliativos)

Definies de sedao
- Chiu et al: uso de agentes para aliviar sintomas

refractrios causadores de sofrimento intolervel, o qual no foi possvel aliviar adequadamente de outro modo num perodo de tempo aceitvel

- Charter et al: Sedao terminal inteno de

deliberadamente induzir e manter um sono profundo mas no causar deliberadamente a morte, em circunstncias muito especficas

- Sedao Paliativa:

administrao deliberada de frmacos, nas doses e combinaes necessrias para reduzir a conscincia de um doente com doena avanada ou terminal, tanto quanto seja necessrio para aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractrios e com o seu consentimento explcito

- Sedao na Agonia: caso particular de sedao paliativa e que se

define como a administrao deliberada de frmacos para aliviar o sofrimento fsico ou psicolgico, inacansvel por outros meios e mediante a diminuio suficientemente profunda e previsivelmente irreversvel da conscincia num doente cuja morte se prev estar prxima

A sedao pode ser:

Quanto ao nvel: 1- ligeira ou superficial: quando possvel um certo grau de comunicao com o doente 2- profunda: quando o doente fica inconsciente e no pode interagir - Quanto durao: 1- intermitente 2- contnua

- Primria: quando usado um sedativo com o objectivo

de reduzir o estado de conscincia

- Secundria: quando usada medicao destinada ao

controlo de sintomas cuja dose necessria seda o doente como efeito lateral

Causas e frequncia da sedao

- A frequncia e as causas da sedao variam
acentuadamente entre os estudos

- 1 estudo: 52% dos doentes foram sedados, sendo as

causas mais frequentes:

dispneia dor delirium vmitos

Causas e frequncia da sedao

- Outras causas:
hemorragia sufocao sofrimento existencial sofrimento familiar - Encontram-se prevalncias que variam de 0-60%

Causas e frequncia da sedao

- A dor no um motivo frequente de sedao

- A dispneia um sintoma frequente e por vezes difcil ou

impossvel de controlar sem alterar a conscincia

- O delirium , em termos globais, provavelmente o

motivo mais frequente de sedao

- Em Portugal, as hemorragias so das causas mais

frequentes de sedao, principalmente nos casos de cancro da cabea e pescoo

Sintomas psicolgicos e existenciais

- Os sintomas fsicos so facilmente caracterizveis, ao
contrrio do sofrimento psicolgico ou existencial que so mais difceis de caracterizar

- A frequncia com que aparece nos diferentes estudos

muito diversa

- mais difcil determinar a natureza refractria do

sofrimento psicolgico ou existencial

- A presena desses sintomas no indica necessariamente

um estado de deteriorao fsica avanada

Sintomas psicolgicos e existenciais

- O sofrimento psicolgico pode ser muito varivel e a
adaptao psicolgica comum

- A sedao nestes doentes tambm considerada mais

problemtica em termos ticos e de aceitabilidade, quer pelos profissionais de sade quer pelos familiares

- Um pedido de sedao por um doente com sofrimento

psicolgico ou existencial pode esconder uma inteno de morrer

Sintomas psicolgicos e existenciais

- A sedao como teraputica -

- A sedao pode ser teraputica nos casos de sofrimento

psicolgico ou existencial, porque pode quebrar o ciclo de ansiedade e sofrimento

- A sedao temporria pode ser importante

- Planear diminu-la aps um perodo pr-estabelecido, de
modo a determinar o seu efeito nos sintomas

Efeito da sedao na sobrevivncia

- O uso de sedativos muito frequente na ltima semana
de vida e as doses so muitas vezes aumentadas nas ltimas horas

- A sedao no se associa a um encurtamento

significativo da vida, podendo mesmo significar que alguns doentes que recebem sedativos tenham uma sobrevivncia significativamente maior

- No entanto, no se pode ignorar o potencial para

encurtar a vida, embora tal no parea acontecer na maioria dos casos

Eficcia da sedao
- Em cerca de 83% dos casos, os sintomas so
eficazmente aliviados

- H alguns casos percebidos como problemticos pelos

profissionais. Ex.:
hemorragias que ocorrem muito prximas da morte, com um perodo de sedao muito curto nvel de sedao no suficientemente profundo a percepo de desconforto do doente ser a projeco do sofrimento dos profissionais

Consideraes ticas
- Processo de deciso -

- O doente deve ser envolvido sempre que possvel e a

deciso legitimada por ele, que compreendendo a sua situao e a impossibilidade de aliviar o seu sofrimento de outro modo, pede ou aceita ser sedado

- Os familiares devem ser envolvidos na deciso sobretudo

se o doente no estiver competente, embora neste caso a avaliao dos benefcios e dos inconvenientes para o doente deva prevalecer sobre outras consideraes

- Excepo para as situaes de emergncia

Consideraes ticas
- A eutansia lenta -

- Billings e Block (1996): prtica clnica de tratar um

a administrao de um sedativo conduziria inevitavelmente morte mas no to directa ou imediatamente como se uma dose letal de uma medicao fosse administrada a lentido do processo amorteceria a sensao de envolvimento do mdico na morte do doente importante o consentimento informado eutansia involuntria

doente terminal de modo a asseguradamente conduzir a uma morte confortvel, mas no demasiadamente depressa:

Consideraes ticas
- A eutansia lenta -

- Desacordo:
os profissionais de sade que trabalham em cuidados paliativos no vem a sedao como eutansia, mas sim como um dever desde que cumpridos os pressupostos atrs indicados

a sedao no tem um efeito significativo na sobrevivncia

a sedao reversvel enquanto a eutansia um processo definitivo que no permite re-avaliao

Consideraes ticas
(Absteno de hidratao e de alimentao)

- A eutansia lenta

- A alimentao e hidratao nos doentes sedados tem

levantado um debate importante em cuidados paliativos

- Craig: nos doentes sedados no a evoluo da

doena que faz com que os doentes no bebam, mas a sedao que os torna incapazes de beber os doentes morreriam no da doena mas da desidratao

- A sedao e a suspenso de tratamentos diferem da

eutansia e do suicdio assistido, na medida em que as primeiras so hoje consideradas, em geral, prticas legtimas, enquanto as segundas so mais controversas

Consideraes ticas
- A eutansia lenta IMPORTANTE:

- Seguir estritamente as regras enunciadas atrs que passam por: competncia dilogo com outros profissionais envolvimento da equipa documentao do processo de deciso re-avaliao frequente

- Princpio do duplo efeito Toms de Aquino (Summa Theologica):

Consideraes ticas

- Nada impede um acto de ter dois efeitos, um que intencional, enquanto o outro est para alm da inteno. Agora os actos morais classificam-se de acordo com a inteno e no de acordo com o que est para alm da inteno, visto que acidental

- Princpio do duplo efeito -

Consideraes ticas

- Se um mdico perante um doente com sofrimento

intolervel no administrar a medicao necessria para o aliviar devido ao risco letal que envolve, est a prejudic-lo, no est a cumprir o seu dever para com o doente

- A sedao tem sido tradicionalmente justificada pela

doutrina do duplo efeito

- Princpio do duplo efeito -

Consideraes ticas

- O princpio do duplo efeito moralmente aceite se as seguintes 4 permissas estiverem presentes:

1- A aco no deve ser por si prpria imoral 2- A aco deve ser iniciada com a inteno de apenas se atingir o efeito benfico. Os possveis efeitos prejudiciais devem ser previstos mas no intencionais 3- O efeito benfico no deve ser obtido passando por um efeito prejudicial 4- A aco deve ser obtida por uma razo grave proporcional (princpio da prporcionalidade)

Princpios ticos e legais da sedao

- Indicao e prtica adequada
- Intencionalidade: o objectivo o alvio do sofrimento

- Princpio da proporcionalidade: considerando a situao

do doente, a intensidade do sofrimento, a ausncia de outros mtodos paliativos e a sobrevida estimada, a sedao a opo mais proporcionada entre as possveis informao e tem direito de decidir livremente, depois de receber informao adequada entre as opes clnicas disponveis

- Princpio da autonomia: o doente tem direito

Princpios ticos e legais da sedao

- No entanto, a equipa deve decidir sobre a quantidade de
informao que se comunica e a forma de comunicar sedao

- Deve-se informar o carcter voluntrio da deciso de

- A equipa deve confirmar que a deciso do doente no
est a ser afectada por presses psicolgicas ou sociais,

Administrao de frmacos
- H pouca evidncia sobre qual a medicao e em que
doses se deve utilizar para a sedao paliativa

- O frmaco mais utilizado o MIDAZOLAM com uma

eficcia que oscila entre 75% e 100%

- Os opiides no esto recomendados como medicao

especfica para a induo da sedao paliativa, mas usam-se concomitantemente se o sintoma for dor ou dispneia e tambm nos casos em que o doente os estava a tomar previamente

Administrao de frmacos
Grupos farmacolgicos habitualmente utilizados:
- Benzodiazepinas (midazolam)

- Neurolpticos (levomepromazina)
- Barbitricos (fenobarbital) - Anestsicos (propofol)

Frmacos e doses na Sedao Paliativa Frmaco

Midazolam
(amp. 15 mg/3ml)

Doses sc
Induo (blus): 2,5-5 mg Inicial (ICSC): 0,4-0,8 mg/h. SOS (blus): 2,5-5 mg Mx. diria: 160-200 mg

Doses iv
Induo (blus): 1,5-3 mg/5 minutos Inicial (ICSC): induox6 SOS (blus) = induo

Levomepromazina Induo (blus): 12,5-25 mg (amp. 25 mg/1 ml) Inicial (ICSC): 100 mg/dia Habitualmente da dose sc SOS (blus): 12,5 mg Mx. diria: 300 mg Propofol
(10 mg/ml)

No utilizada por via sc

Induo (blus):1-1,5mg/Kg Inicial (ICSC): 2 mg/Kg/h. SOS (blus) = da induo

Processo da sedao
- Sintomas refractrios - Sofrimento insuportvel - Sem opes de tratamento sem comprometer a conscincia Sim Dvidas Consulta de perito

Dvidas Consulta de perito

Competncia do doente
No Sim Desejo explcito do doente

-Vontades antecipadas/ directrivas prvias -Valores/desejos prvios -Famlia/Amigos

Valorizar o desejo da famlia

No
Sim Consentimento informado (verbal/escrito)

- Partilhar decises com a equipa - Registar na HC

Indicar sedao

Administrao de frmacos

Antes de iniciar e durante o tratamento farmacolgico, deve-se monitorizar o nvel de sedao do doente, utilizando para isso instrumentos como a ESCALA DE RAMSAY e registar na Histria Clnica

ESCALA DE RAMSAY
Nvel I
Doente agitado, angustiado Doente tranquilo, orientado e colaborante Doente com resposta a estmulos verbais Doente com resposta rpida a estmulos dolorosos Doente com resposta lenta a estmulos dolorosos Doente sem resposta

Nvel II
Nvel III Nvel IV Nvel V Nvel VI

Algoritmo para o uso de frmacos na sedao

Indicar sedao

Que sintoma predomina? Delirium Domiclio (sc) Midazolam Fenobarbital Hospital IV: Midazolam Propofol Fenobarbital SC: Midazolam Fenobarbital
Dispneia Dor Hemorragia Ansiedade Pnico Outros
Domiclio (sc) 1 opo: Midazolam Levomepromazina 2 opo: Fenobarbital Hospital IV: Midazolam Levomepromazina Propofol Fenobarbital SC: Midazolam Levomepromazina Fenobarbital

1 opo Levomepromazina

2 opo

Concluses:
- Sedao Paliativa a administrao deliberada de frmacos que
reduzem o nvel de conscincia, com o consentimento do doente ou seu responsvel, que tem como principal objectivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractrios na doena avanada terminal

- 75-100% dos doentes respondem sedao. Midazolam o frmaco

mais utilizado

- Recomenda-se a utilizao de midazolam como 1 opo para a

maioria dos sintomas, excepto para o delirium em que se utiliza a levomepromazina

- Recomenda-se a monitorizao do nvel de sedao atravs da escala

de Ramsay

Concluses:
- O processo de deciso paliativa implica:
a) indicao teraputica correcta b) consentimento explcito do doente ou seu responsvel c) os profissionais envolvidos devem ter uma informao clara e completa do processo e registar na HC d) administrao de frmacos nas doses e combinaes necessrias para atingir o nvel de sedao adequado

- Uma correcta prescrio da sedao paliativa implica:

a) uma avaliao cuidadosa do diagnstico de final de vida b) presena de sintomas e sofrimento refractrio c) avaliao da competncia do doente na hora da deciso (o consentimento verbal pode ser suficiente)

Bibliografia:
- A Boa Morte tica no Fim da Vida Jos Antnio Saraiva Ferraz
Gonalves - Oxford Textbook of Palliative Medicine (4 edio) Geoffrey Hanks, Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell K. Poternoy - Manual de Medicina Paliativa Carlos Centeno Corts, Marcos Gmez Sancho, Mara Nabal Vicua, Antonio Pascual Lpez - European Association for Palliative Care recommended framework for the use of sedation in palliative care Nathan I Cherny, Lukas Radbruch