Anemia

Antonio de Almeida Departamento de Hematologia IPO Lisboa Francisco Gentil

Anemia
Hb<12,5, <13 Avaliao inicial Durao Dieta Medicao Antecedentes familiares Sintomas GI E/O Organomegalias Mucosas Cutnea Neurologia

Caso 1
5 anos, sexo feminino Anaemia e esplenomegalia Me e av materna com anemia E/O Plida e ictrica esplenomegalia 2cm Hb 8.4g/dl VGM 73.7fl, VGH 23.7pg Reticulocitos 55.2 (1.57%) Ferritina 52 Saturao transferrina 35% HbA2 3.7% HbF 16.7% Bilirubina 56mol/l (2)

Anemia microctica
Ferropnica
Hemorragia: menstrual, GI M nutrio M absoro Ferritina, capacidade total fixao ferro, saturao transferrina

Talasmias
e HbA2>3.5%

Hemoglobinopatias

Hemoglobinopatias
Recessiva 2 genes , 4 genes

Quantitativos: talasmias Qualitativos: drepanocitose, alta afinidade, instvel

-Talasmia
Minor, intermdia, major Minor: heterozigoto Intermdia: Homozigoto ++/++ ou ++/+ co-existncia de -thalassaemia persistncia hereditria de HbF (HPFH) mutao promotor 5 gene globina Heterozigotia composta - talasmia e HPFH ou talasmia Heterozigotia - talasmia com ou -talasmia dominante Major: homozigoto, dependente de tranfuses

Drepanocitose
Mutao cadeia
Substituio de Val por Glu posio 6

HbS
Menos solvel Deformao GV Precipitao

Hemlise crnica Ocluso microvascular Homozigotia ou heterozigotia composta

SS SC, S-tal, SD, SE, SO

Clculos biliares Anemia crnica

Crise aplstica

Sequestrao Esplnica Hipo esplenismo

Dactilite

Necrose avascular

Osteomielite

Crise pulmonar

AVC

8% SS 2-9 anos Aneurismas em adultos

Anemias hereditrias
Hemoglobinopatias Enzimopatias

Reductases
Glucose Glucose-6-P G6PD NADPH

Flavin
NADPH reductase

Methylene Blue Glutathione

MetHb

Glyceraldehyde G3PD 3-P

NADH

Cyt b5
reductase

Cytochrome b5

Deficincia G6PD
Cromossoma X G6PD A - frica. Deficincia ligeira Grau de deficincia define gravidade Hemlise
Neonatal Infeces Medicamentos Favismo

G6PD deficiency

Gliclise

Defeitos enzimas glicolticas

Enzyme Hexokinase Inheritance AR Neurological Myopathy Other Poor effort tolerance, erythrocytosis Glucosephosphate isomerase AR + (rare) + (rare) Fetal hydrops, recurrent infection, priapism Phosphofructokinase AR +/Myoglobinuria, hyperuricaemia, erythrocytosis Aldolase Triosephosphate isomerase AR AR (+) + +/+ Recurrent infection, sudden cardiac death Phosphoglycerate kinase Diphosphoglycerate mutase Enolase Pyruvate kinase L/R XL AR AD? AR (rarely AD) +/+/Myoglobinuria Erythrocytosis Spherocytosis Fetal hydrops, iron overload

Pyruvate kinase deficiency (post-splenectomy)

Anemias hereditrias
Hemoglobinopatias Enzimopatias Membranopatias

Phospholipid bilayer

Phospholipid bilayer

Membranopatias
Esferocitose Interaco Vertical Band 3 Protein 4.2 Ankryn Spectrin 20% 5% 45% 30% Eliptocitose Interaco Horizontal Spectrin Spectrin Protein 4.1 80% 5% 15%

Hereditary spherocytosis (HS)

Hereditary elliptocytosis

Hereditary pyropoikilocytosis

Caso 2
Doente de 73 anos, sexo masculino, viuvo, reformado Referenciado por astenia acentuada e progressiva nos ltimos 6 meses

Hemograma:
Hb 7 g/dl VGM 112 fl Leuccitos - 3200 /l Plaquetas 80 000 /l

Diagnstico diferencial de anemia macroctica

Megaloblstica
B12 Folato

Hipotiroidismo Gravidez Reticulocitose lcool / disfuno heptica SMD

Caso 2
Nega consumo de lcool / drogas Funo heptica normal Funo tirideia normal

Mielograma:

Anemia megaloblstica
Deficincia de Vitamina B12 ou folato Necessrias para replicao DNA B12:
Perniciosa leo terminal M absoro Vegetarianismo Diphalotropum latum

Folato:
M nutrio M absoro Aumento de consumo

hipolobulacao

micromegas

Displasia eritroide

Sider anel

SMD
Doena clonal Incidncia: 4 10 em 105 populao 30 em 105 >70 anos Citopnias / macrocitose Progresso para LMA Risco:
Blastos Citopenias Citogentica

Anomalias cromossmicas mais frequentes em SMD

n = 2,072
16 14 12 10 8 6 4 2 0

Pacientes (%)

Prognstico bom (OS 24 months) Prognstico intermdio (OS 1224 months) Mau prognstico (OS 12 months) Prognstico intermdio a mau

+8

-Y

-1 8

-7

-5

+2 1

0q

de l5

+M ar

de l7

OS = overall survival.

Haase D, et al. Blood. 2005. 106:232a.

co m pl

de l2

ex

IPSS: Sobrevivncia e progresso para LMA

A
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718

Sobrevivncia

LMA
100 90 80 70 60

0.2

1.1

3.3

Low
Int-1 Int-2 High

5.7 3.5 1.2 0.4

50 40 30 20 10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718

9.4

anos

anos

Greenberg P, et al. Blood. 1997. 89:207988.

Factores de risco
Quimioterapia
Agentes alquilantes - Ch 7 Inibidores topoisomerase II 11q23

Benzeno
Tabaco Ocupacional

Radiao Tinta cabelo Risco familiar

SMD - teraputica
Baixo risco
Transfuses Factores crescimento Imunomodulao

Alto risco
Transplante Teraputica epigentica

Caso 3

Doente de 17 anos, sexo masculino, estudante Referenciado por odinofagia, febre e fadiga h uma semana Sem resposta antibioterapia Exame Objectivo: Plido, sub-ictrico Amigdalite Adenopatias superficiais generalizadas Ponta de bao palpvel

Hemograma Hb 8,7 g/dl Leuccitos 8100/l Plaquetas - 168 000 /l Reticulcitos 216 x 109/L LDH 618 Haptoglobina indetectvell Hemoglobinuria Esfregao: Policromasia, linfcitos activados VGM 96 fl (N - 900 /l, L - 6300 /l)

Teste de Coombs: + (complemento)

Hemlise
Reduo
Hemoglobina Haptoglobina

Elevao
LDH Bilirubina

Imune: Coombs positivo

Hemlise Imune
Extravascular Anticorpos quentes DCT IgG Idioptica Autoimune Infeces Medicamentos DLP Intravascular hemoglobinuria Anticorpos frios DCT Comp

DLP CHAD Infeces

Micoplasma EBV Sifilis

Hemlise intravascular
Imune Deficincia G6PD Mecnica
Vlvulas Fistulas A-V Hemagiomas CDI/PTT/HUS att trombocitopenia

Clostridium sp Incompatibilidade ABO HPN

Neoplasia mieloproliferativas

Hematopoiese

Caso 5
63 anos, sexo feminino
Astenia

Hb 9,0, Leuc 328,000, plq 540,000 Mielmia, basofilia Esplenomegalia 10cm

Imatinib
IMATINIB

Caso 5
Hidroxiureia para citoreduo Inicia Imatinib 3 meses : resposta hematolgica completa 6 meses: resposta citogentica completa PCR: 0.01% BCR-ABL

Monitorizao molecular
Nmero de clulas leucmicas
1012
1011

100% Ph+ Resposta Hematolgica Completa Resposta citogentica completa

100%
10% 1% 0.1% 0.01% 0,005% 0.001%

BCR-ABL%

1010
109 108 107

Resposta molecular major

Resposta molecular completa

106

A percentagem de BCR-ABL reflete o nmero de clulas leucmicas

0.0001%

Hematopoiese

Policitemia vera
Eritrocitose Hiperviscosidade
Tromboses Insuficincia cardaca

99% mutao JAK2 EPO indosevel (diminudo ou normal) Sobrevivncia normal Hct<45%
Flebotomias tratamento feito com flebotomias e hidroxiureia (faz-se sangria teraputica e se no der certo, faz-se interfero alfa, que antiproliferativo.

Trombocitose essencial
Plaquetas > 450x109/L 50% mutaes JAK2 Complicaes trombticas e hemorrgicas Factores risco
Idade >40 ano plq >1000,000 Antecedentes doena trombtica

Sobrevivncia normal
Hidroxiureia Anagrelido

Mielofibrose
Ocupao da medula por fibrose Mutao JAK2 em 50% Anemia Citopenias Esplenomegalia Sintomas debilitantes:
Fadiga Cansao Dores sseas Caquexia

Factores prognstico

Sobrevivncia

Copyright 2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Cervantes, F. et al. Blood 2009;113:2895-2901

Teraputica
Transfuses Citoreduo Analgesia SINTOMTICA

Respostas clnicas

Melhoria sintomtica

Neoplasias mieloproliferativas
Associadas a hiperactividade de cinases

Teraputicas dirigidas
Preveno de progresso