COLECISTITIS AGUDA

Britos Leticia De oliveira Nataly Reibel Martin Santoro Diego

 Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C y leucocitosis. La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar (10% de la poblacin general).

PATOGENESIS
Factores desencadenantes Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesicular
Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

Distensin de la vescula

Pared vesicular edematosa

Conducto cstico

El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos. Isquemia

Aumento en la presin intraluminal

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensin de la vescula

Secrecin de fluidos Secrecin de Prostaglandina I2 y E2

Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cstico o cuello vesicular (Litiasis)

Clico Biliar

Resolucin en horas. Episodios recidivantes Evolucin a vescula escleroatrfica? Requiere hospitalizacin Resolucin en 7-10 das Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectoma

Colecistitis Aguda

Irritacion o Dao del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, grmenes)

Colecistitis aguda acalculosa

Pocas manifestaciones clnicas Cuadros graves Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectoma

Caractersticas clnicas en el diagnstico de colecistitis aguda

Dolor constante en cuadrante superior derecho

(constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante superior derecho

Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)

Diagnstico de colecistitis aguda

Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y VSG elevados

BMJ 2002;325:639-43

Manifestaciones clnicas
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, nuseas y vmitos Ictericia en 20% de los pacientes, ms frecuente en los ancianos (compresin del coldoco / Sndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

exploracin fsica
Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen. Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad.

Indicativos de gravedad del proceso y complicaciones supurativas Vescula palpable Fiebre mayor de 39C Escalofros, adinamia Leucocitosis superior a 14.000/mm3 Inestabilidad hemodinmica

Hallazgos ultrasonogrficos de la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

NIVEL HIDROAEREO

GASE EN LA PARED VESICULAR

Liquido pericolecstico Distensin de la vescula biliar Pared vesicular edematosa Litos

Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)

Caracterstica Sitio del Dolor Duracin del Dolor Masa palpable Fiebre Leucocitosis Amilasemia

Clico Biliar Epigastrio < 3 horas Ausente Normal

Colecistitis Aguda HD > 3 horas Masa en HD

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.

(1) Estas caractersticas pueden no siempre estar presentes.

Diagnstico diferencial
Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso heptico y lcera pptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado ndice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedacin, analgesia o condicin de base del paciente

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicacin Clico biliar Colecistitis aguda Colecistitis enfisematosa Sndrome de Mirizzi Hidrocolecisto Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret ) Perforacin de la vescula Pancreatitis biliar aguda Porcentaje 70 80 10 <1 <1 <1 1 <1 2 --

Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin Manejo mdico
Hidratacin y correccin de desequilibrio hidro-electroltico (vmito, fiebre y ayuno)
Ayuno y si persiste el vmito se instalar una sonda nasogstrica Control del dolor Indometacina (25 mg tres veces al da) Diclofenaco (75 mg IM) Ibuprofeno (400 mg).

Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infeccin o deterioro despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario
Efectivos contra bacterias de la flora entrica cefalosporinas de 2da generacin (cefuroxime) a 4a generacin (cefepime), metronidazol y ampicilina aminoglucsido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirrgico semi-electivo Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por falta de respuesta colecistostoma 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas