UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SNDROME URMICO HEMOLTICO

CATEDRA DE PEDRIATRA CATEDRTICO: Dr. EDUARDO GUTARRA GALVAN

DEFINICIN
El sndrome hemoltico urmico (HUS) est definido por la ocurrencia simultnea de la triada clnica:

- Anemia hemoltica microangioptica - Trombocitopenia - Insuficiencia Renal

Principal causa de insuficiencia renal aguda en nios.

Afecta a otros rganos incluyendo al SNC.

Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children.

EPIDEMIOLOGA
La toxina Shiga (Stx) en el Sndrome hemoltico urmico (HUS) afecta a mas del 90 % de los casos en nios.
Principalmente afecta a nios menores de 5 aos. La incidencia anual de la enfermedad: 2 a 3/100000 < 5 aos

Amrica del Norte Oeste de Europa

Un estudio de un sistema de vigilancia voluntario de 31 unidades peditricas de nefrologa francesas report una: - Incidencia de 0.7 /100,000 nios menores de 15 aos - Incidencia de 2 /100,000 nios menores de 5 aos. En dos terceras partes de los casos, la E Coli 0157:H7 fue el agente causante de la mayor parte de los casos.

EPIDEMIOLOGA
- Escherichia Coli (ECEH): Produce 90% O157:H7 O111:H8 O103:H2 O123 O26

Shiga toxina like (Stx)

- Shigella produce la Shiga toxin (Stx) tipo 1, cuenta con mas de 90% de los casos de sndrome urmico hemoltico en nios.
Aproximadamente 10 % de los casos est clasificado como Atpico

EPIDEMIOLOGA PERUANA

El 97%(168) de los pacientes tuvo prdromos de diarrea: -77% (130) presentaron diarrea disentrica - 3% (06)presento cuadros infecciosos altos.

69% (55) de los pacientes present la triada clsica de SHU: Anemia, IRA y Trombocitopenia.

86% (149): coprocultivo negativo 7% (13) no se pudo recolectar muestra para coprocultivo. 7% (12) coprocultivo positivos

ETIOLOGA DEL SHU TPICO

Escherichia coli (ECEH) Serotipo ms frecuente O157:H7 Productora de Shigatoxina-Like Dosis infectiva de 10-100 organismo

Produccin de Shigatoxina like tipo 1 y 2 Protena de membrana externa INTIMINA Factor adhesin al epitelio intestinal Protenas EspA, EspB, EspD y EspF
Gen aea (isla de patogenicidad LEE)
Adherencia ntima de la bacteria a la clula epitelial Iniciacin de seales de transmisin Desorganizacin de las microvellosidades (Lesin A/E)

Enterohemolisina

Stx Factor de virulencia central e indispensable Estructura aA:B5

Subunidad A Unidad cataltica 5 Unidades B Unin al receptor especfico Gb3

Stx 1 Diarrea sin complicaciones Stx 2 Sindrome urmico hemoltico

Reservorio natural Ganado bovino

Ingesta de alimentos contaminados Persona a persona

Contacto con animales infectados

Coccin adecuada 68C necesaria para eliminar la bacteria

 Productora de Toxina Shiga Dosis infectiva de 10-100 microorganismos Transmisin: Contagio en instituciones, ingesta

de alimentos contaminados, inadecuado sistemas de evacuacin de agua

* Cuando esta es inducida por una infeccin

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Liberacin de Neuroaminidasa

INFECCIN POR HIV SHU se ha observado en pacientes, incluidos nios con infeccin por HIV

FISIOPATOLOGA DEL SHU TPICO

Adherencia al enterocito

Complejo Intimina -Tir

Lesiones Attaching and Effacing (A/E)

Favorecido por Protenas Esp

Gracias a la Subunida d B de Stx

Receptor esfingolpido (clulas endoteliales, podocitos y clulas de los tbulos proximales

Unin de Stx al receptor Gb3

Endocitosis de Stx

Transporte retrgrado al retculo endoplasmtico

Eventos de Sealizacin

Clulas endoteliales activadas por Sgx Trombognicas

Dao vascular, diarrea sanguinolenta

Unin de Sgx a PMN y clulas endoteliales

Ingreso al sistema circulatorio

FISIOPATOLOGA DEL SHU ATPICO

Factor H, Protena cofactor de membrana (MCP), factor I del complemento Disocian las C3 convertasa Degradacin de C3b S. Complemento necesita de protenas reguladoras: FH, MCP, FI Defectos de protenas o mutaciones SHU

SHU TPICO
La triada clsica de SHU Trombocitopenia

D+
Anemia hemoltica microangiopatica

Lesin Renal Aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La C.Epit. separan de la M.B. de la glomerular luz capilar

FG

OLIGOANURIA

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

de la luz de los pequeos vasos. ANEMIA eritrocitos pasan por pequeos vasos se daan y fragmentan

SHU TPICO
DIAGNSTICO
ANEMIA
o

COPROCULTIVO : IDENTIFICAR AGENTE ETIOLGICO

Coombs negativo ,de bilirrubina indirecta, LDH alto No correlacin entre anemia y la gravedad de la enfermedad renal

o o

plaquetas < 40,000 / mm3 El grado de trombocitopenia no est relacionado con la gravedad de la insuficiencia renal.

TROMBOCITOPENIA

o o

DEP. de creatinina en 24h Urea , creatinina srica

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

SHU TPICO
Lesin renal aguda
o La gravedad de la afectacin renal varia desde hematuria y proteinuria hasta oligoanuria. o La hipertensin es comn. o La mayora de los pacientes tienen hematuria microscpica en el anlisis de orina, aunque se puede observar hematuria macroscpica.

Compromiso de otros rganos

SHU TPICO

SNC: convulsiones, coma, accidente cerebrovascular , hemiparesia y ceguera cortical .

Sistema gastrointestinal colitis hemorrgica necrosis y perforacin, prolapso rectal, la peritonitis

La disfuncin cardaca

Pncreas El 10 % de los pacientes intolerancia a la glucosa. Diabetes mellitus transitorios

Hgado Hepatomegalia y / o el aumento de las transaminasas sricas

 Ausencia de diarrea o productor de toxina Shiga infeccin

por E. coli Presentacin muy rara (1 a 2 / milln al ao en USA y de 9 a 10 en EUROPA) Nios y adultos jvenes La lesin histolgica renal de SHU atpico es a menudo arteriolar microangiopata trombtica

 Streptococcus

pneumoniae (ms comn) , seguida de Haemophylus influenzae. Infeccin por el VIH Formas genticas (Def. de los componentes del complemento , factor de Von Willebrand , Def. B12) Mutacin en los genes de las protenas del complemento (Def. de Factor H , CD46 ) Formas variadas (Enf. Sistmicas, postparto, asoc. al embarazo, drogas, etc)

 Ausencia de una fase prodrmica o prdromo no

gastrointestinales Comienzo insidioso Extendido curso prolongado antes del desarrollo de la funcin de la disfuncin renal grave Recidivante o curso progresivo Secuelas renales permanentes, (la hipertensin y la disfuncin renal o insuficiencia)

m TERAPIA DE SOPORTE PROBLEMA MEDIDA

ANEMIA PAQUETE GLOBULAR TRANSFUSIN PLAQUETARIA <10 000 RESTITUCION HIDRICA/FUROSEMIDA REEMPLAZO RENAL

PLAQUETOPENIA

HIPERTENSIN

FALLA RENAL AGUDA

DILISIS PERITONEAL
VENTAJAS

Acceso rpido y seguro (termodinmicamente inestables)

with hemolytic uremic syndrome who had not undergone dialysis. Pediatr Nephrol 2007)

Pacientes menores de 2 aos (Long-term follow-up of Argentinean patients Menos costosa /No requiere equipos complicados Correccin gradual de alteraciones hidroelectrolticas metablicas y del volumen

2003;19(2-3)

GUAS DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA , editorial PANAMAERICANA ,Bogot 2009

Endotelio vascular :activador tisular del plasmingeno (t-PA) e inhibidor del activador del plasmingeno tipo I (PAI-1).

DILISIS PERITONEAL

SHU :Defecto de la fibrinlisis y de presencia de actividad antifibrinoltica (dficit de PAI-1)

Dilisis peritoneal :Aumento de PAI -1 a niveles normales

PREVENCIN

Antibiticos y Antimotilidad (como agentes del anticolinergico y estupefacientes) - No reduce la progresin a HUS debido a infecciones EHEC. - Aumenta el riesgo de desarrollo de HUS. - No debera ser dado a los pacientes con EHEC - sospecha - confirmado

Riesgo aumentado de HUS durante la fase diarreica sangrienta. No disminuyen la duracin de sntomas del gastrointestinal.

Trimethoprim-sulfamethoxazole Betalactamicos Metronidazol Azitromicina

La poblacin estudiada incluye nios y adultos Los frmacos utilizados son variados Criterios utilizados son distintos

E. COLI PRODUCTORA DE SHIGA TOXINA EN NIOS PERUANOS CON DIARREA SANGUINOLENTA

Pediatr Infect Dis J. 2012 March ; 31(3): 314316. doi:10.1097/INF.0b013e318244000c.

CARACTERSTICAS 9% de pacientes peditricos presento diarrea con sangre, (mayor que en los estudios de Amrica del Norte) E. coli. diarreognica patgenos ms comunes ( aislamiento ms frecuente en las muestras de lactantes mayores ) tasa de aislamiento del patgeno fue significativamente mayor en los nios mayores de 1 ao. Se utilizo el Premier EHEC ELISA / 2 de las 12 muestras de ELISA-positivos tambin fueron positivos por PCR. 5/12 pacientes infectados con STEC tenan un familiar con diarrea y uno de ellos tuvo diarrea con sangre.

LIMITACIONES: No estudiaron a todos los patgenos asociados con diarrea con sangre (es decir, Campylobacter, Yersinia, Balantidium coli, etc) Por la naturaleza del estudio no se sigui a los pacientes para determinar su resultado.

Pediatr Infect Dis J. 2012 March ; 31(3): 314316. doi:10.1097/INF.0b013e318244000c.

PRONSTICO
El pronostico del SHU ha mejorado en parte por la temprana institucin de una terapia de soporte y mejora en le cuidado intensivo y terapia de reemplazo renal.
Se resuelve dentro de 1 a 2 semanas. La recuperacin de la funcin renal es generalmente favorable.

La tasa de mortalidad es menor de 33-35 %

5 % de pacientes tiene secuelas significativas (enfermedad renal). Un resultado positivo similar fue tambin observado en nios que fueron afectados durante el HUS-brote alemn grande en 2011 debido a E. coli O104:H4 36 .