PANCREATITIS

HEIDER BAUTISTA YURI ORTIZ

Proceso inflamatorio agudo del pncreas, con repercusin multisistemica.

MAS FRECUENTE EN HOMBRES QUE MUJERES. MORTALIDAD 5- 10% CORRESPONDE A 220000 INGRESOS AL SERVICIO DE URGENCIAS AL AO, EEUU FR: MALNUTRICION, OBESIDAD EDAD 50-75 AOS

Etiologa

Litiasis biliar

Alcohol

80%

Pancreatitis de origen obstructivo

Calculo biliar

Ascaris lumbricoides

Pancreas divisum

Diverticulos duodenales periampulares

Hipertension del esfinter de oddi

Quiste del coledoco

tumores

Alcohol metilico

Veneno de escorpiones y araas

Alcohol etilico

organofosforados

toxicos

Medicamentos
azatriopina Acido valproico tetraciclina furosemia
tiazidas

Acetaminofen

IECA

Estrogenos

Sulfasalazina

ciclosporin a

Pancreatitis secundaria a traumatismos

Trauma cerrado de abdomen

CEPRE

Manometria del Esfinter de Oddi

hipercalcemia

IRC 5

hiperlipoproteinemia

hiperparatoroidismo

metabolicas

INFECCIOSAS

INFECCIOSAS

adenovirus CMV Coxsackie B HIV

Rubeola V Hepatitis A, B, C. Parotiditis

FISIOPATOLOGIA

CUADRO CLINICO

Dolor epigastrio subito, sordo, continuo mal localizado, empeora en decbito supino y se irradia a ambos hipocondrios.

 La variedad de los sntomas se relaciona con la gravedad. En los casos leves puede presentarse dolor abdominal y emesis de contenido gastrico o biliar y no alivia el dolor.

EXPLORACION FISICA
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a espalda, difuso. la

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal
(paresia intestinal)

Exploracin fsica:

Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

Signo de Cullen

Signo de Turner

Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

DIAGNOSTICO
Se requiere 2 de 3 criterios para su DX Clnico Laboratorio Imaginolgico

LABORATORIOS
AMILASA SERICA 85% de los casos Primera en elevarse Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y primeras 6 12 hrs, normaliza en 48 hrs Sensibilidad del 95% -Especificidad < 30 No da gravedad de la enfermedad >1000 DX AMILASA URINARIA . Se eleva a partir de 4to da LIPASA SERICA Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa srica. Mas especifico S 94-96% mas que la amilasa No da gravedad de la enfermedad Relacin L/A > 2Pancreatitis aguda alcohlica LEUCOCITOSIS 15000-20000 ALT> 150 IU/L pancreatitis aguda biliar Hipocalcimeia: saponificacin de grasas del retroperitoneo Gases arteriales Glucosa Cr electrolitos

Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

PCR: Barata y disponible reactante de fase aguda PCR> 150 MG/L (48 h) VPP 67% Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva despus de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96% necrosis

Edad Obesidad Hiperlipidemia

gravedad

clnica

HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS

-Parotiditis - Insuficiencia renal -Hepatitis - Enfermedad biliar -Salpingitis - Trauma cerebral -Embarazo - Ca de pncreas -Postoperatorio - Post CPRE -Emb Ectpico - Ca de ovario -Opiceos - Macroamilasemia - Ileo - Embolia pulmonar - Ca de mama - Apendicitis -Quemaduras - Ca de pulmn - Neumonia - Cetoacidosis D. - IAM -Isquemia

IMAGINOLOGIA
RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado b) leo o asa centinela

Asa en centinela

ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL a) Cambios en la ecogenicidad del pncreas b) Compresin de la vena esplnica c) Colecciones liquidas en transcavidad de los epiplones Indicada en las primeras 24-48 hr del primer episodio de PA - S: 62-85 %, E: 95 % - S: para valorar ARBOL BILIAR Pseudoquistes y Abscesos - Limitacin : 30 % no se visualiza por gas intestinal

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo)

a) - S 80% - E 98% b) Tiene valor Dx y pronostico c) Necrosis, hemorragia, pseudoquiste, gas
Indicaciones. <48h: Cuando hay un diagnstico dudoso. >48h: Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).

Signos en la TAC - Aumento tamao glndula - Lquido pancretico o peripancretico - Necrosis grasa peripancretica - Obliteracin de mrgenes de glndula

Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl

- TA sistlica <80mmHg

TAC

P. NORMAL

P. AGUDA

ndice de severidad por TC

A B C D E Pncreas normal Pncreas aumentado de volumen por edema, sin necrosis ni colecciones B+ compromiso de la grasa vecina peripancretico Aparicin de una coleccin liquida o rea de necrosis Aparicin de mas de una coleccin
Puntos Morbilidad

Balthazar 1994

0 1 2 3 4
Mortalidad

Necrosis no <30% 0 2

0
1-3 4-6 7 - 10

6%
8% 35% 92%

0%
3% 6% 17%

30- 50%
>50%

4
6

PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR A

Pncreas normal

PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR B

Pncreas aumentado de volumen por edema, sin necrosis ni colecciones

PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR C

B+ compromiso de la grasa vecina peri pancretico

PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR D

Aparicin de una coleccin liquida o rea de necrosis

PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR E

Aparicin de mas de una coleccin

Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica.

Complicaciones locales PRECOCES Lquido intraabdominal Necrosis pancretica TARDAS >4 semanas

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

Aparicin de lquido abdominal

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)

Lquido abdominal

Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste

Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

Necrosis pancretica

Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.

Necrosis pancretica

Pncreas viable

Necrosis pancretica

Indicador pronstico de gravedad

Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN

Necrosi < 30%

Necrosi >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94% morbilidad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

Necrosis pancretica

Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA

Alta mortalidad

Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

Absceso

Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

Pseudoquiste

Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

Pseudoquiste

Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

Pseudoquiste

Tratamiento percutneo (drenaje)

SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga.

Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina).

 Pseudoquiste
Solo se tratan si hay clnica o infeccin 1. Ciruga: comunicacin quirrgica 2. Radiologa: Drenaje percutneo 3. Endoscopia: Cistogastrostoma Cistoduodenosma

Absceso: drenaje percutneo (eficaz)

ciruga
DRENAJE PERCUTNEO: Pseudoquiste: Cuando son sintomticos (asociado a dolor abdominal) o infeccin o ms de 7 cm y con expansin rpida en un paciente agudo.

ERCP : - P.A. de origen biliar mas esfinterotoma endoscpica y cuando no se ha identificado Dx de P.A. - Revela anormalidades como : . Estenosis conducto pancretico . Clculos, coledococeles y tumores pancreticos pequeos

Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martnez Sempere

PRONOSTICO Y SEVERIDAD
Criterios de Ranson PCR

APACHE
BISAP BALTHAZAR

Sistema de ATLANTA (clasificacin de severidad)

P. LEVE (80%) - Buen pronstico - Mnima repercusin sistmica - Sin complicaciones locales.

P. SEVERA (20%) - Falla orgnica - Complicaciones locales : - Necrosis, abscesos, pseudoqustes. - 3 o mas criterios de Ranson - 8 o mas criterios de APACHE II

SIRS: Presencia de 2 o ms criterios. Fc > 90 lpm. Temperature > 38 C or < 36 C. Respiratory rate > 20 rpm or PaCO2 < 32 mmHg; Leucocitos > 12.000 or < 4.000/mm3 > 10% abast. MODS: Shock: PA sist < 90mmHg. Insuficiencia Respiratoria: PaO2 < 60mmHg. Falla renal : Cr mayor 2 mg/dl despues de hidratacin. Sangrado gastrointestinal mayor 500ml/24hr.

PRONSTICO
MORTALIDAD
General: 10-15% Severa: 30% 1 sem: MODS. 2 sem: MODS + Infecciones

Pancreatitis edematosa: 1% Pancreatitis necrtica estril: 10-15%

Pancreatitis necrtica infectada:30-35%

CRITERIOS DE RAMSON
Para pancreatitis no biliar Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial Criterios de 48 horas determinan efecto sistmico de las toxinas Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad Ms de tres, indica pancreatitis severa Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

Pancreatitis biliar Edad >70 aos Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l Cada Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio srico <8 mg/dl Dficit base >5 mMol/l Dficit volumen >4 l Edad >55 aos Leucocitos>16.000 mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l Cada Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio srico <8 mg/dl paO2 <60 mm Hg Dficit base >4 mMol/l Dficit volumen >6 l

Ingreso

N de factores

Mortalidad

48 horas de hospitalizacin

0-2

< 1%

Pancreatitis no biliar

3-4 5-6 >6

15% 40% 100%

Ingreso

48 horas de hospitalizacin

APACHE
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
Ms de 8 puntos indica pancreatitis severa. Observacin 24 horas para determinar severidad Permite evolucin diaria Instrumento complejo, no es fcil de usar

APACHE

BISAP
Bedside Index for Severe Acute Pancreatitis
Se hace a la par del paciente. Sencillo Menos especfico

BISAP
1. 2. 3. 4. 5. BUN ms 25 mg / dl Alteracin estado mental SIRS Edad mayor de 60 aos Derrame pleural

Ms de 3 indica severidad

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento
Grave TAC con contraste

Reanimacin
Evaluacin de gravedad Leve o moderada Manejo mdico

>30% de necrosis

<30% de necrosis

ATB 1 semana Ninguna mejora Aspiracin guiada por TC Infectada Qx inmediata Estril Qx programada Tratamiento de sostn Mejora Continuar los ATB 3s

Tratamiento
Meta: Mejorar oxigenacin y analgesia Resucitacin de lquidos para mejorar parmetros: P.A. Diuresis Presin venosa central Saturacin mixta venosa Sobrehidratacin puede dar sndrome compartimental abdominal.

MDICO
PA LEVE
Oxgeno suplementario. Sat > 95%
Antibiticos
Profilcticos no indicados en la PALeve

Sonda nasogstrica Inhibidores H2

vmitos incoercibles leo severo

Monitoreo de volemia (12-24hr) : diuresis, urea (< 20mg/dl) y hto (< 44%). Hidratacin y reposicin hidroelectrolitica 4 -6 L/ Da

MDICO
Soporte nutricional
NVO hasta que ceda el dolor Dextrosa 5% + e- es suficiente los primeros 4-5 das sin causar desnutricin.

Cuando inicio de ingesta VO? : A las 24-48hr de remitido el dolor. Dieta liquida

Analgesia
Opiceos, NO hay contraindicacin para morfina Meperidina, dipirona
* Am. J. Gastroenterology (2001)

MDICO
PA GRAVE
MANEJO EN UCI: En toda P.A.G con falla orgnica. NPO SNG: Solo si hay vmitos e ileo. Sonda Foley, Monitoreo de PVC. Resucitacin hdrica: Cristaloides, coloides. Mantener diuresis > 0.5 ml/Kg. Previene IRA. Oxigenoterapia: Mantener Sat O2 > 95%. Analgsicos: Petidina 50-150 mg IV/IM/SC/ q 3-4 h. Tramadol 50-100 mg EV q 4-6h, no exceder 400mg/d.

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

a) til en caso de leo prolongado b) Proporcionar aminocidos de cadena ramificada c) Proporcionar aminocidos aromticos d) Requiere de acceso venoso central y personal entrenado para su uso e) Es posible la sepsis por cateter

PA GRAVE
BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10% f) Proteus spp 10% g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%

ANTIBIOTICOS Se deben usar solamente en la forma grave - Solo usar antibiticos que penetren al pncreas - El IMIPENEM es el antibiotico de eleccin - Los animoglucsidos y ampicilina no penetran al pancreas - Duracin 7- 14 das

ALGORITMO PARA TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUADA BILIAR. MODIFICADO DE PETROV M.

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Tratamiento endoscpico Tratamiento

Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.

CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS

Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4-2009

Algoritmo para el tratamiento a corto y largo plazo de la pancreatitis aguda de cualquier etiologa.

QUIRRGICO
INDICACIONES: 1.- Necrosis infectada (> 10 dias) 2.- Necrosis estril extensa (> 50%) 3.- Score de APACHE II > 9 4. -Precoz (<7 das): duda diagnostica 5. -Tarda: Tto. complicaciones locales (pseudoquistes, absceso pancretico) y de la patologa biliar. 6.- MODS

QUIRRGICO
CPRE Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en coldoco Puede inducir pancreatitis

Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectoma Drenaje de absceso pancretico Descompresin de abdomen en caso de hipertensin abdominal

QUIRRGICO
Resolver colelitiasis
Colecistectoma laparoscpica
Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 56 %

Resolver complicaciones tardas

Pseudoquiste que no resuelve con tx mdico Fstulas

Complicaciones
SISTEMICAS LOCALES

falla cardiocirculatoria hipotensin y shock insuficiencia respiratoria insuficiencia renal falla multiorgnica hemorragias digestivas

con obstruccin duodenal obstruccin de la va biliar necrosis pancretica absceso pancretico hemorragias retroperitoneales trombosis de la vena esplnica, portal Fstula Perforacin intestinal ascitis