Polmoniti

La polmonite un processo infiammatorio del parenchima polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale e/o interstiziale causato da agenti patogeni che hanno raggiunto le vie aeree distali.
[Malattie del Torace 3 ed.; Venuta, Coloni]

Lower respiratory tract infection An acute illness (present for 21 days or less), usually with cough as the main symptom, with at least one other lower respiratory tract symptom (sputum production, dyspnoea, wheeze or chest discomfort/pain) and no alternative explanation (e.g. sinusitis or asthma). Suspected community-acquired pneumonia (CAP) An acute illness with cough and at least one of new focal chest signs, fever >4 days or dyspnoea/tachypnoea, and without other obvious cause. Denite community-acquired pneumonia (CAP) As above but supported by chest radiograph ndings of lung shadowing that is likely to be new. In the elderly, the presence of chest radiograph shadowing accompanied by acute clinical illness (unspecied) without other obvious cause.
[Clinical Microbiology and Infection, Volume 17 Supplement 6, November 2011; Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI]

Epidemiologia
Causa frequente di mortalit e morbidit anche in era antibiotica. 6 causa di morte (USA) Maggiormente colpite le et estreme della vita Incidenza 4.5 milioni/anno (USA) 450 milioni/anno nel mondo

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

Classificazione Epidemiologica
P. comunitarie: contratte al di fuori dellambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48-72 ore dal ricovero o dalla dimissione ) da soggetti spesso debilitati, pi o meno immuno-compromessi; sono causate da batteri gramnegativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi P. nel paziente immunocompromesso

Classificazione Epidemiologica
POLMONITE
Acquisita in comunit Manovre e

Nosocomiale
Personale sanitario

Immunocompromesso

Tipica

Atipica

strumentazione

chirurgica

Contaminazione ambientale

Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp

S. Pneumoniae H. Influenzae

Mycopl. pneumoniae

Candida spp. Pseudomonas aer Bacilli Gram Legionella Pneumophila S. Aureus K. Pneumoniae M.tuberculosis

C. Pneumoniae
C. Psittaci Legionella Pneumophila

Polmoniti Comunitarie
30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 60 65 70 75

Incidenza di CAP per fascia di et. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

Agenti eziologici
BATTERI
Streptococcus pneumoniae " pyogenes altri streptococchi Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Klebsiella pneumoniae Altri enterobatteri Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Francisella tularensis Yersinia pestis Bacillus anthracis Mycobacterum tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci " trachomatis " pneumoniae Coxiella burnetii Actinomyces spp Nocardia spp Flora anaerobica obbligata del cavo orale

VIRUS
Adenovirus (4 e 7) Virus influenzali Virus parainfluenzali Virus Respiratorio Sinciziale Virus del Morbillo Herpesviridae: HCMV, VZV Coxsackievirus A SARS CoV

MICETI
Pneumocystis carinii Candida spp Aspergillus spp Mucorales Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatiditis Coccidioides immitis

PROTOZOI
Toxoplasma gondii

ELMINTI
Larva migrans viscerale da ascaridi Distomatosi polmonare da Paragonimus westermani

Eziologia
100% 80% 60% 40% 20% 0% Intrac. Virus GramGram+

Bambini

Adulti

Anziani

Copatologie

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dellalbero bronchiale e del parenchima polmonare Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso lascessualizzazione

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

Stadi della polmonite alveolare

Stadio I : CONGESTIONE
il lobo appare congesto. Microscopicamente c ingorgo dei capillari dellinterstizio interalveolare e fluido nel lume dellalveolo.

Stadio II : EPATIZZAZIONE ROSSA

il lobo appare compatto, rossastro (epatizzazione) . Microscopicamente c essudato endo alveolare di emazie, fibrina e granulociti neutrofili.

Stadio III : EPATIZZAZIONE GRIGIA Stadio IV : RISOLUZIONE

il lobo appare compatto, bianco-grigiastro. Microscopicamente le emazie non sono pi visibili (lisate) e lalveolo contiene fibrina e neutrofili
enzimi proteolitici lisano lessudato che 1) riassorbito, 2) inglobato da macrofagi, 3) espettorato RESTITUZIO AD INTEGRUM

Ma...

Complicazioni
Ascessualizzazione: particolarmente frequente nella polmonite da Stafilococco; Sepsi: concomplicanze a distanza come endocardite e meningite ed ascessi; Estensione alla pleura: formazione di empiema e sinechie fibrose.

Stadi della polmonite alveolare

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

P. interstiziali anatomia patologica

Macroscopicamente non c consolidamento, ma solo la presenza di aree rosso-bluastre congeste. L estensione pu essere focale o lobare, talora bilaterale. Non c pleurite consensuale. Microscopicamente c un infiltrato infiammatorio interstiziale (linfociti, istiociti, plasmacellule). Gli alveoli sono liberi ma nei casi pi gravi ci pu essere un essudato o presenza di membrane jaline.

Pu andare incontro a fibrosi

Polmonite Pneumococcica
Epidemiologia: la causa pi comune di polmonite Popolazione generale: 2 casi/1000/anno

Anziani: 14 casi/1000/anno
Modalit infezione: Pneumococchi presenti nel faringe:
Superamento dei meccanismi di difesa (fattori di rischio?) 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti

Penetrazione basse vie aeree Stagionalit: Soprattutto Inverno Primavera

Sintesi Clinica
Anamnesi: interessamento prime vie aeree (sindrome influenzale) Sintomi: tosse (secca-produttiva con striature emorragiche) dolore toracico (pleurite para-pneumonica) febbre con brivido con picco serotino (39-40C) dispnea, scadimento condizioni generali Obiettivit: dipende dalla fase e dallestensione del consolidamento Rx: opacit pi o meno estesa disomogenea (chiazze confluenti) Funzione: riduzione compliance (CV); alterazioni VA/Q ( PaO2) Laboratorio: leucocitosi neutrofila; aumento VES, PCR, alfa 2 globuline e fibrinogeno; alterazioni epatiche e renali (forme gravi) GPT, GOT, Complicanze: Herpes labialis, ascesso polmonare (raro S. Aureus), pericardite, versamento pleurico (empiema), setticemia

AllRX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

Terapia
Antibioticoterapia:
b-lattamici (penicilline, cefalosporine) (modica resistenza in circa il 10% dei ceppi) Macrolidi, Tetracicline (20--30% dei ceppi resistente) Fluorochinolonici

Profilassi:
Vaccino allestito con gli antigeni capsulari Dose singola intramuscolo Durata media 5 anni Chi?
Adulti > 55 aa Malattie croniche: - Polmonari - Cardiovascolari - Epatiche - Renali - Diabetici Splenectomizzati

Classificazione:
Epidemiologica
- Comunitarie - Nosocomiali - Pz immunocompromesso

Eziologica
- Batteriche - Virali - Micotiche - Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

Istopatologica
- Alveolare - Interstiziale - Necrotizzante

Polmonite atipica
Forma di polmonite con aspetti clinici e radiologici differenti rispetto a quelli della polmonite lobare pneumococcica (Reimann 1938) Per lo pi polmoniti interstiziali da germi cosidetti atipici come: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla, Virus. Infiltrazione flogistica interstiziale, pericapillare alveolare e peribronchiolare con alveoli per lo pi ventilati almeno nelle fasi iniziali di malattia Quadro clinico e radiologico differente rispetto alle forme tipiche dissociazione clinico-radiologica

Rx-torace che mostra opacit multiple tenui a tipo vetro smerigliato con aspetti reticolo-nodulari (ispessimento interstizio bronchiolare)

Legionellosi
Agente eziologico: Legionella Pneumophila
Incidenza: in U.S.A. vi siano oltre 25000 casi/anno. La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane. Si distinguono forme sporadiche e epidemiche Periodo dincubazione: 2-10 giorni Modalit di infezione: inalazione aerosol infetto (NO interumana)
Bacillo intracellulare facoltativo GRAM negativo Mobile Si trova nell acqua e negli impianti di raffreddamento

fagocitato dai macrofagi

evasione killing moltiplicazione intracellulare rottura del macrofago e fuoriuscita del batterio

Sintesi clinica
Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, raro versamento pleurico, possibili ascessi, dispnea. Batteriologia: colorazione Gram, Colorazione di Gimenez, antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie, sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta ( sens. 30-70%) Sierologia: fluorescenza indiretta per ricerca degli anticorpi (spec. 90-95%). Positivit se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane

Diagnosi
CLINICA EZIOLOGICA

Suspected Sospetto community-acquired Diagnostico: pneumonia (CAP) Espettorato, brushing bronchiale, An acute - Clinica illness (EO, with segni, cough sintomi) and at least one of lavaggio new focal bronchiale, chest signs, lavaggio fever >4 days or - Es. Laboratorio bronco-alveolare (BAL), biopsia dyspnoea/tachypnoea, - anamnesi and without other obvious polmonare cause. transbronchiale, biopsia Denite community-acquired pneumonia (CAP) bronchiale As above but supported by chest radiograph ndings aspirato oftracheale lung shadowing da tubo, that aspirato is likely to be new. In the elderly, the presence oftranstracheale, chest radiograph ago-aspirato shadowing accompanied by acute clinical illness (unspecied transcutaneo ) without other biopsia obvious polmonare. cause.

Rx

presenza di infiltrati o and Infection, Volume 17 Supplement 6, November 2011; [Clinical alveolari Microbiology interstiziali con o senza versamento pleurico Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI]

Certezza Diagnostica

- Esame Microscopico - Esame colturale - Antibiogramma

Terapia
EMPIRICA
Sospetto eziologico:
- Anamnesi - Clinica - Esami laboratorio - Imaging

EZIOLOGICA
Antibiogramma