Protocolo de

Ventilação Não Invasiva

Fabrícia Hoff
Fisioterapeuta CTI / HMD
Ventilação Não Invasiva

Pressurização das vias aéreas sem a

necessidade de via aérea artificial

Risco do procedimento
Necessidade de sedação
Risco de Pneumonia Associada à VMI
Fatores Críticos de Sucesso

Indicação
Avaliação da adequação
Contra-indicação

Máscara
Interface
Ventilador
Modo ventilatório
Monitoração
Equipe treinada
Médico
Fisioterapeuta
Enfermagem
 Máscaras nasais X Máscaras faciais

Risco aspiração Permite respiração oral

Facilita expectoração Início do tratamento da IRpA
Permite fala e alimentação Claustrofobia
Conforto Espaço morto
Resistência das narinas ao
fluxo de ar

Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810

Ventiladores
Modos Ventilatórios

Mais utilizados

 Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)

 Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)
 Pressão Suporte (PSV)
 Ventilação Proporcional Assistida (PAV)
Reinalação de CO2

Ventiladores com Válvula exalatória

circuito único Reinalação CO2

Orifício de exalação na
Reinalação CO2
própria máscara

Ferguson GT et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1126

Schettino GP et al. Crit Care Med 2003; 31(8): 2178
Exacerbação da Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica

BiPAP Modos utilizados

na maioria dos
PS + PEEP estudos

Ventilação alveolar
Trabalho ventilatório
Exacerbação da Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica

Intubação
Complicações
Mortalidade
Permanência hospitalar

Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185

Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861
Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104
 Exacerbação da Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica

Tratamento de primeira escolha para pacientes

com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com
PaCO2 > 45mmHg)

Deve estar disponível nos hospitais que

atendam pacientes com exacerbação da DPOC

Grau de recomendação: A
Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

CPAP CRF
Trabalho ventilatório

Pré e Pós carga

Melhora função do VE
Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

Intubação
Mortalidade

Pang D et al. Chest 1998; 114(4): 1185

Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

CPAP é seguro e diminui a necessidade de

intubação, devendo ser aplicado precocemente e
em conjunto com a terapia medicamentosa
convencional

Grau de recomendação: A
 Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

Pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia

parecem ser os que mais se beneficiam do uso de VNI
com PS + PEEP

O uso de PE 10cmH2O parece ser o ponto chave para

o benefício, tanto com CPAP como com PS + PEEP

Grau de recomendação: B
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Intubação
Tempo internação na UTI
Mortalidade na UTI

Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516

Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

A VNI pode ser benéfica porém seu uso

deve ser cauteloso

Grau de recomendação: B
Imunossuprimidos

O uso da VNI parece ser útil para diminuir a

mortalidade em subgrupos específicos de pacientes
com insuficiência respiratória hipoxêmica, como
pacientes imunossuprimidos

Pós transplante de órgãos sólidos

SIDA
Neutropênico febril

Grau de recomendação: B
Pneumonia

Intubação
Tempo de permanência na UTI
Mesma mortalidade hospitalar
Pacientes com DPOC randomizados para VNI
maior sobrevida aos dois meses

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5): 1585

Lesão Pulmonar Aguda
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
LPA / SDRA

Pouco estudada
Alto índice de falha e mortalidade

Rocker GM et al. Chest 1999; 115(1): 173

Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): 1438
 Asma

VNI pode ser utilizada em conjunto com o

tratamento medicamentoso convencional para o
cuidado de pacientes selecionados com
exacerbação aguda e grave da asma

Grau de recomendação: B
 Pós-Extubação

VNI para prevenir falência na extubação

Reintubação
Mortalidade na UTI
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164
Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465

VNI como método de resgate

Mortalidade na UTI
Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638
Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452
 Pós-Extubação

VNI não deve ser utilizada como método de

resgate após a extubação, pois pode retardar a
reintubação e aumentar a mortalidade

Grau de recomendação: A
 Desmame

Duração da VMI
Taxa de pneumonia e choque séptico
Sobrevida na UTI
Permanência na UTI e hospitalar
Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(1): 70

Sem diferenças significativas entre os grupos

Girault C et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1): 86
 Desmame

VNI através de máscara facial pode ser

utilizada em paciente com repetidas falhas no teste
de respiração espontânea, porém as evidências de
seu benefício ainda são consideradas insuficientes

Grau de recomendação: B
 Pós-Operatório

A VNI pode ser utilizada com cautela no

período pós-operatório imediato de cirurgias
abdominais e torácicas eletivas, devendo-se
respeitar as limitações e contra-indicações para o
seu uso

Grau de recomendação: B
 Terminalidade

VNI pode ser utilizada em pacientes

terminais quando a causa da insuficiência
respiratória for potencialmente reversível

Grau de recomendação: B
Contra-Indicações

Parada cárdio-respiratória
Infarto agudo do miocárdio
Instabilidade hemodinâmica / arritmia cardíaca grave
Alteração de sensório* / agitação * exceto DPOC
Sangramento gastrointestinal alto
Cirurgia / trauma / deformidade facial
Contra-Indicações

Cirurgia esofágica ou de via aérea alta

Obstrução de via aérea alta
Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas e
manejar secreções
Distensão abdominal e vômitos
Pneumotórax não drenado

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283

Consenso Brasileiro de VM 2006
Complicações

Lesão de pele
Irritação ocular
Dor / congestão nasal
Hipoxemia transitória
Distensão gástrica

Hill NS. Respir Care 1997; 42:432

Monitoração

Sincronia paciente-ventilador
FR, FC, TA e SpO2
VAC
Escape
Nível de consciência
Gasometria arterial

Considerar
Sem melhora em 1 hora
intubação
Preditores de sucesso

Jovem (<40 anos)

Menor APACHE II
Cooperativo
Menor fuga aérea
Hipercapnia moderada
Acidemia moderada (7,35 - 7,10)
Melhora das trocas após 1 ou 2 hs

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283

Descontinuação da VMNI

Progressivamente os níveis de
pressão positiva

Progressivamente os períodos de
ventilação espontânea
 Paciente com insuficiência respirató
respiratória aguda

Paciente DPOC, IMUNOC, Médico assistente

tem EAP ou DPOC em desmame difícil Médico plantonista
PCR / IAM
Alteração sensório / agitação
Sangramento gastrointestinal alto NÃO
Instabilidade hemodinâmica / SIM
arritmia cardíaca grave
Cirurgia, trauma ou deformidade
facial Avaliar presença de SIM
Cirurgia esofágica e via aérea alta contra-indicações de VNI Considerar intubação traqueal
Incapacidade cooperar, proteger
via aérea e manejar secreções NÃO
Distensão abdominal / vômitos
Pneumotórax não drenado
DPOC / Imunoc / Desmame DPOC
Fisioterapeuta
EAP Modo: BiPAP Enfermagem
Iniciar PI:5 e PE:0 cmH 2O
Modo: preferencialmente CPAP Aumentar PI até VAC > 5ml/Kg Médico plantonista
Iniciar com 5 cmH20 e aumentar até Evitar PI>20 cmH2O
12 cmH2O para Sat>90% Médico assistente
Aumentar PE para Sat>90%

Avaliar conforto e melhora clínica

Por 1 hora NÃO

SIM Fisioterapeuta
Avaliar gasometria após 2hs Enfermagem
Manter em VNI por 24hs Médico plantonista