Osteonecrosis de la mandbula y bifosfonatos: semiologa en TC

AUTORES: Jos Antonio Aguilar Arjona, M del Mar Velasco Casares, Raquel Prada Gonzalez, Julia Calatayud Moscoso del Prado.

Objetivos

La osteonecrosis de la mandbula o del maxilar (ONM) ha sido recientemente reconocida como una complicacin del tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el espectro de hallazgos en imagen en estos pacientes.

Bifosfonatos

Bifosfonatos: qu son?

Compuestos sintticos con una estructura similar al pirofosfato inorgnico haciendo que el hueso sea ms difcil de metabolizar.

Bifosfonatos Cmo actan?

El hueso normal es dinmico con un balance entre la formacin sea por los osteoblastos y reabsorcin por los osteoclastos.

Bifosfonatos:Cmo actan?

Los bifosfonatos:
Disminuyen el turn over del hueso ya que disminuyen la reabsorcin sea al inhibir a los osteoclastos. Por otra parte tienen una accin antiangiognica. Son tiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fsforo.
bifosfonatos

Bifosfonatos: Aplicaciones clnicas

Tratamiento del dolor seo metastsico de diversos tipos de cncer (mama, pulmn, prstata) as como en el mieloma mltiple. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia maligna.

Bifosfonatos: Efectos adversos

Bien tolerados. Pocos efectos adversos, de inters radiolgico es la esofagitis de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo el alendronato). La vida media de los bifosfonatos es de ms de 10 aos. Su uso generalizado en ciertas patologas ha hecho que sea descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en aquellos de administracin IV.

Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con: pamidronato zoledronato alendronato

Osteonecrosis de mandbula

Osteonecrosis mandibular qu es?

Osteonecrosis: muerte del tejido seo por mltiples factores sistmicos y locales que comprometen el flujo sanguneo al hueso. Mecanismo: idioptico. Puede aparecer espontneamente o despus de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrizacin e infeccin.

Osteonecrosis mandibular qu es?

Factores de riesgo asociados al desarrollo de ONM:

Radioterapia. Tratamiento con corticoides. Tratamiento con talidomida. Manipulacin dental. Higiene oral deficiente; el hueso expuesto a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis sea.

Lesin ltica con secuestro en su interior y fragmentacin sea. Posteriormente fistuliz a piel

Asociacin bifosfonatos osteonecrosis de mandbula

La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turnover del hueso, ya que impide la reabsorcin sea, lo que hace que se acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto necrosis sea. Esta patologa aparece de forma casi exclusiva en la mandbula y en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por tanto la nica zona en la que tras una extraccin dentaria parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente. Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticacin y las intervenciones odontolgicas.

Osteonecrosis mandibular: Clnica

Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografas generalmente muestran reas con un patrn moteado y formacin de secuestros seos. Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar Solo a la mandbula (63-68%) A la mandbula y al maxilar (7-8%) Solo al maxilar (24-28%)

Fuera de la mandbula es rara; en la literatura slo hay algn caso descrito en el canal auditivo.

La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontneos y retrospectivos.

Lesin ltica en hemipaladar derecho con secuestro seo y comunicacin oronasal.

Osteonecrosis mandibular Clnica

La presentacin clnica caracterstica es la siguiente:

Tras una extraccin dentaria persiste el dolor y hay exposicin de hueso. A veces se acompaa de tumefaccin local, parestesias, salida de material purulento, formacin de una fstula oroantral y secuestro seo; por lo tanto puede ser similar a una osteomielitis o un absceso. En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extraccin dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante.

As en pacientes sin clnica de ONM pero con alteraciones radiolgicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podra ser sta la desencadenante para desarrollar una ONM.

rea ltica en hemimandbula derecha, con bordes irregulares, en la localizacin de las piezas 47 y 48 que estn ausentes. Reaccin peristica cortical externa.

Osteonecrosis mandibular: Manifestaciones radiolgicas

La mayora proponen el diagnstico cuando observan: lisis, secuestro y aumento de partes blandas. Dependiendo del estadio:
En los estadios iniciales, podemos ver ortopantomografias normales o sutiles radiolucencias en el rea afectada. La osteolisis combinada con o sin osteosclerosis se observa en los casos avanzados. Cuando el proceso afecta a extensas reas, aparecen fstulas oroantrales y fracturas patolgicas.

Lesin ltica de bordes mal definidos con fragmentacin y secuestro seo. Provoca disrupcin del suelo de la fosa nasal y del seno maxilar izquierdo.

Diagnstico radiolgico

Los hallazgos radiolgicos ms frecuentemente encontrados fueron:

Esclerosis sea del margen alveolar y engrosamiento de la lmina dura. Los cambios era ms difusos que localizados en el rea afectada. Lesiones lticas solitarias o mltiples en sacabocados y ocasionalmente con septos. Estenosis del canal mandibular.

Diagnstico radiolgico

Los hallazgos menos frecuentes fueron:

Osteolisis. Inflamacin de partes blandas. Reaccin peristica. Lucencias periapicales. Fstula oroantral y secuestro seo, cambios similares a osteomielitis.

Lesin ltica en ngulo mandibular con borde escleroso. Secuestro seo en su interior

Diagnstico diferencial

Osteomielitis crnica con esclerosis (reaccin peristica, esclerosis, expansin sea y secuestro) Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia, destruccin sea pobremente definida). Metstasis (es infrecuente y suele estar en los ngulos posteriores de la mandbula) Enfermedad de Paget (expansin sea y trabculas groseras) Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes por disolucin del hueso medular. Presenta radiolucencia pobremente definida no expansible del alveolo afectado. A menudo, quedan remanentes verticales de lmina dura, asociado a zonas antiguas de extraccin dental.

Conclusiones

El principal inconveniente para filiar los pacientes es su escaso nmero para generalizar los hallazgos, que por otra parte no son especficos. El radilogo debe tener en cuenta esta complicacin y evaluar cuidadosamente la mandbula y el maxilar en pacientes diagnosticados de mieloma mltiple o metstasis seas y que estn siendo tratados con bifosfonatos.

Bibliografa

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