SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana.

Sangrados de la Segunda Mitad del Embarazo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta . (DPPNI) 0.5 - 2 %

Placenta Previa 0.3 - 0.6 %

Ruptura Uterina. Vasa Previa . Alteraciones Placentarias.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA
(D.P.P.N.I.)

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. - Definicin

Proceso de separacin parcial o total de la

placenta de su sitio de insercin normal.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. - Etiopatogenia
Aumento de la presin Intramiometrial. Compresin de los vasos Intramiometriales.

Dificultades para salir, aumento de presin. Ruptura de vasos. Formacin de hematoma retroplacentario.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Factores Asociados
Antecedente de DPPNI en embarazo previo. ( 15 % ) Enfermedad Hipertensiva del embarazo. ( 10 % ) Especialmente preeclampsia severa y eclampsia. Edad > 45 aos. Gran multiparidad. Sobre-distensin uterina. Malformaciones Uterinas. Utero Bicorne. Utero Didelfo. Alcoholismo y Tabaquismo.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Factores Precipitantes
Traumatismos. (Violentos) Disminucin brusca del volumen uterino. Ruptura de membranas asociado a polihidroamnios. Hipotensin sbita. Ej. Bloqueo Epidural.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Cuadro Clnico
Metrorragia. (De cuanta variable)
Compromiso hemodinmico. Forma cogulo retro-placentario. En proporcin al porcentaje de desprendimiento. Frecuente y no se relaciona con la cantidad de sangrado externo.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Cuadro Clnico
Contractura uterina.
Contraccin sostenida y muy dolorosa. Signo semiolgico distintivo del DPPNI. Alteracin de la frecuencia cardiaca. Palpacin de tero leoso. No se palpan partes fetales.

Sufrimiento fetal.
Frecuente y se relaciona con el porcentaje de superficie placentaria desprendida.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Diagnstico Ultrasonido.
Ocasionalmente puede ser visualizada una imagen eco-negativa retroplacentaria, sugestiva de cogulo. Cogulos detectados en las primeras semanas de embarazo tienen un psimo pronstico.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Clasificacin
Desprendimiento marginal de placenta.
Desprendimiento de pequea magnitud. Borde placentario. No compromete a la madre ni al feto.

Desprendimiento masivo de placenta.

Sangrado de gran magnitud. Contractura uterina intensa. Sufrimiento o muerte fetal.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada. (13%) Insuficiencia renal aguda. (1.2 - 3.9%)

Sndrome de Sheehan.
Utero de Couvelaire.

Muerte fetal. (25%)

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Manejo
Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal. Medidas generales y monitorizacin fetal. Ecografa urgente para descartar placenta previa. < 36 semanas: Conducta expectante. > 36 semanas: Interrupcin de embarazo.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

D.P.P.N.I. Manejo
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal. Manejo hemodinmico. Interrupcin del embarazo independientemente

de la edad gestacional.
Manejo de las complicaciones.

PLACENTA PREVIA (Insercin Baja de Placenta)

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa - Definicin
Insercin de la placenta en el segmento uterino inferior, diagnosticado clnicamente por hemorragias de intensidad variable. Sitio normal de insercin placentaria:
Fondo uterino, cara anterior.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Clasificacin:
Placenta de Implantacin Baja Placenta Previa Marginal.

Placenta Previa Oclusiva Parcial.

Placenta Previa Oclusiva Total.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Factores riesgo
Gran multiparidad. Edad materna > 35 aos. Cicatrices uterinas previas. Malformaciones uterinas.

Embarazo mltiple.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Diagnstico
Cuadro Clnico: Metrorragia.
Matutina. De escasa cuanta. Comienzo insidioso.

Compromiso hemodinmico:
Ausente y en relacin directa con la magnitud del sangrado externo.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Diagnstico
tero relajado. Presentacin distcica.
Presentacin distcica. Presentacin ceflica o plvica.

Compromiso fetal.
Poco frecuente.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Manejo
Paciente Asintomtica: (El diagnstico suele ser un hallazgo en USG de rutina)
Reposo y abstinencia sexual.
Interrupcin electiva.
36 - 38 sem.

No realizar mltiples tactos vaginales.

Un solo tacto vaginal en el diagnstico inicial es factible.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Manejo
Paciente Sintomtica: (Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal) Reposo y abstinencia sexual. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos cardio-fetales. USG. Decidir el momento de la interrupcin del embarazo, segn la evolucin.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Previa Manejo
Paciente Sintomtica: (Metrorragia importante compromiso materno fetal)
Manejo hemodinmico intensivo. Interrupcin del embarazo, independientemente de la edad gestacional.

Inicio de Trabajo de Parto.

La placenta previa es una contraindicacin absoluta de parto vaginal. La insercin baja de placenta, podra ser la nica digna de ser valorada como posibilidad de parto.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Diagnstico diferencial (1)
DPPNI DOLOR HIPOGASTRICO TONO UTERINO COMPROMISO FETAL U.S.G.
PRESENTE

PLACENTA PREVIA
AUSENTE

AUMENTADO

RELAJADO

FRECUENTE

INFRECUENTE

DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICA

ALTERACIONES EN LA ADHESION Y PENETRACION DE LAS

VELLOSIDADES PLACENTARIAS
ACRETISMO PLACENTARIO

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario - Definicin Es la penetracin y adherencia anormal de la placenta en la pared uterina. Se divide en:
Placenta acreta. Placenta increta. Placenta percreta.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario Clasificacin:
ACRETA: Las vellosidades se adhieren al miometrio. INCRETA: Penetran ms de la mitad del espesor del miometrio. PERCRETA: Atraviesa todo el espesor del miometrio, llegando a la serosa, incluso atravesndola y adhirindose a rganos vecinos.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario Factores Predisponentes.
Endometrisis previa. Tumores submucosos. (Miomas) Cicatrz uterina previa. (Cesrea, miomectoma) Implantacin baja. (Placenta previa) Malformaciones placentarias. (Placenta extracorial) Legrado enrgico previo. Extraccin manual previa de una placenta.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario Diagnstico Pre-parto

Ultrasonografa Dppler.

Resonancia Magntica.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario Diagnstico Trans-parto

Placenta retenida por ms de 20 minutos. Imposibilidad para encontrar un plano de separacin placentaria cuando se intenta su extraccin manual. Hemorragia incontrolable despus de la pseudoextraccin. El diagnstico histopatolgico corrobora el diagnstico clnico. Escenario menos deseable.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Acretismo Placentario Tratamiento
Histerectoma Obsttrica.
Constituye una ciruga no planeada y secundaria al hallazgo del acretismo placentario con sangrado incohercible.

Cesrea-Histerectoma. (Con diagnstico previo)

Ciruga planificada ante un correcto diagnstico prenatal.

Sangrados 2da Mitad Embarazo Percretismo Placentario - Tratamiento

Recomendacin ACOG:
Maduracin pulmonar intrauterina. Inyectar al cordn umbilical 50 mg de metrotexate. Ligar el cordn en el nacimiento placentario y dejar la placenta in-situ. Embolizacin inmediata de arterias uterinas bilaterales, as como de ramas de la divisin anterior de la arteria iliaca interna con alcohol polivinlico. Continuar con 5 dosis I.M. de 50 mg de metrotexate y cuantificar niveles de hCG. Programar Histerectoma Total Radical Abdominal y/o Cistectoma parcial y/o reseccin pared anterior recto.
Lee et al. Conservative Management of Placenta Percreta. Obstet Gynecol, 112(2):421-424

ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA PLACENTA.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Circunvalata
Todas las membranas fetales estn cubiertas de vellosidades funcionales. La placenta se desarrolla como una estructura membranosa delgada que ocupa toda la periferia del corion. Puede originar hemorragias graves. USG: Pliegues en el punto de transicin entre la placenta membranosa y las vellosidades coriales.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Placenta Accesoria
Existen 2 o ms placentas o porciones de placenta separadas del resto de la misma. Conocidas tambin como placentas satlite.

RUPTURA UTERINA

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina - Definicin

Es cualquier solucin de continuidad supracervical ocurrida en el tero, despus de que el

feto alcanza su viabilidad.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin etiolgica
RUPTURA ESPONTANEA. Factores que obstryen la progresin del trabajo de parto. Factores que debilitan la pared uterina.
RUPTURA TRAUMATICA.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin etiolgica Ruptura Espontnea.
Factores que obstruyen la progresin del trabajo de parto.
Desproporcin cefalo-plvica. Distocia de hombros. Presentaciones anormales (cara, frente, plvica). Variedades de posicin malas (posteriores). Situaciones anormales (transversa, oblcua). Tumor plvico. Hidrocefalea. Parto prolongado.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin etiolgica

Ruptura Espontnea.
Factores que debilitan la pared uterina.
Cicatrces previas. (Cesrea, miomectoma, metroplastas) Gran multiparidad.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin etiolgica

Ruptura Traumtica.
Mal uso de oxitcicos. Versiones. (Interna y externa) Extraccin podlica. Kristeller exagerado. Frceps. Traumatismo abdominal violento.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin patolgica COMPLETA: Cuando la solucin de
continuidad incluye el peritoneo visceral. INCOMPLETA: Se produce en todas las capas del tero, excepto el peritoneo visceral.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Clasificacin anatmica
TOTAL: Abarca tanto al segmento como al cuerpo. PARCIAL: Ocurre nicamente en el cuerpo en el segmento.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Diagnostico y Cuadro Clnico

En Embarazo y Trabajo de Parto.

Conocimiento de los antecedentes y factores predisponentes. Dolo continuo en hipogastrio ascendente. Cese sbito del dolor. Datos de shock hipovolmico. (palidez, sudoracin fra, hipotensin y taquicardia) Cese de las contracciones uterinas. Hemorragia vaginal. (No muy profusa) Palpacin de partes fetales a flor de piel. Muerte fetal. (>5 minutos)

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Diagnostico y Cuadro Clnico

Postparto Inmediato.
Mismo cuadro clnico, aunque puede ser asintomtico y pasar inadvertido. Siempre hacer revisin de la cavidad uterina.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Ruptura Uterina Tratamiento

Preventivo.

Precaucin ante un caso de cicatrz previa. No permitir parto con antecedente de 2 ms cicatrices previas. Se han abolido uso de forceps altos y versiones. Precaucin con el uso de oxitocina. Deteccin oportuna de factores que obstruyan el parto. Histerorrafia. Histerectoma.

Curativo.

ALTERACIONES DEL
CORDON UMBILICAL

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Alt. Cordn Umbilical Vasa Previa
La incersin del cordn umbilical en la placenta se encuentra denudada.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Alt. Cordn Umbilical Cordn Velamentoso

La incersin del cordn umbilical no llega al espesor de la placenta, abrindose en paragas.

Sangrados 2da Mitad del Embarazo Tabla Comparativa

D.P.P.N.I.
SANGRADO DOLOR Rojo Intenso Dolor intenso

P. PREVIA RUPT. UTER.

Matutino No hay dolor Rojo Intenso/No hay Dolor intenso y cede al romperse

FETO UTERO

No se palpan Duro, Leoso

Vivo, P. Plvica Partes fetales a flor de piel Normal, blando No se palpa el contorno Cesrea Cesrea Inmediata Regular/Reser vado

RESOLUCION Cesrea o Parto

PRONOSTICO Bueno/Regular Bueno