Caso clnico: Complicacin De Transfusin Sangunea

CUADRO CLINICO
Un varn de 67 aos sin antecedentes de jerarqua, fue programado para prostatectoma radical por adenocarcinoma de prstata. Se realiz combinada: anestesia
Ms anestesia general: (premedicacin, midazolam intravenoso; induccin tiopental s. ms remifentanilo ms vecuronio y mantenimiento con isoflurano ms remifentanilo). Luego de 2hs. 30 min. de ciruga se transfundieron 3 unidades de sangre autloga 1 hora despus se transfundieron 3 unidades de glbulos rojos (GR) homlogas

Anestesia raqudea o espinal: (morfina 0,5 mg, aguja 27G, espacio L2-L3)

 Posteriormente a 90 minutos de comenzar a transfundir la primera unidad de GR se constat: Un aumento de la presin pico en la va area (de 20-21 cmH2O pas 35 cmH2O) Descenso de la saturacin a 9091% por oximetra de pulso (confirmada por anlisis de gases arteriales)

Disminuy (TAM) de 60 a 50 mmHg

Aumento de la (FC) (de 60 l/min a 110 l/min). La (PVC) se mantuvo a 8 mmHg

 Infundi dopamina (hasta 10 microg/kg/min) sin respuesta, tras lo cual se agreg noradrenalina (NA) (hasta 0,3 microg/kg/min). Luego de ese tratamiento: FC aument a 140 l/min TAM permaneci en 55 mmHg PVC qued en 8mmHg.

En UCI se realiz soporte ventilatorio y hemodinmica y estudios para definir la etiologa del EAP, que arrojaron los siguientes resultados:

Laboratorio: Creatinafosfokinasa (CPK) y troponina T (TT) = negativas. Electrocardiograma (ECG): sin cambios, excepto taquicardia sinusal.

Cuadro como edema agudo de pulmn (EAP) y se traslad al paciente a (UCI) con asistencia respiratoria mecnica (ARM).

 Cateterizacin de la arteria pulmonar (Swan- Ganz): Indice cardaco (IC): 2 l/min/m2, PVC 8 mmHg y PCAP 18 mmHg. Tras este procedimiento al soporte hemodinmica con dopa y NA se sum dobutamina) -Radiografa de trax: Infiltrado Bilateral difuso.

 Ecocardiograma: descart trastornos segmentarios de la motilidad y disfuncin diastlica. (posterior a ste estudio se agreg infusin de adrenalina al tratamiento). La TAM permaneci entre 40-55 mmHg FC 140 l/min PVC 8 mmHg. Diuresis: oligoanuria.

A pesar de estas medidas, 19 hs posteriores al ingreso a UCI el paciente falleci, consecuencia de la falla orgnica mltiple, generada por el EAP y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). La evolucin de gases sanguneos y medio interno

FISIOPATOLOGIA
1) TRALI evento secundario mediado por Acs. En el cual los Acs del donante infundidos con el producto sanguneo + (PMN) (Ag HLA clase I +) rcpt (.) estos generaran dao endotelial pulmonar, Aumento de la permeabilidad capilar y TRALI (1). Acs HLA clase II, + monocitos circulantes, estos a travs de sntesis de citokinas activan PMN

La patognesis de TRALI ha intentado ser explicada por 2 teoras: La primera, una teora inmunolgica con TRALI como evento secundario mediado por Acs

La Segunda no inmunolgica, con TRALI secundario a modelo de 2 eventos1,2.

A parte de los monocitos, las clulas endoteliales expresan Ags HLA clase II, en especial despus de un estmulo inflamatorio, los Acs HLA clase II activan endotelio pulmonar generando cambios celulares, fenestraciones y alterando la permeabilidad capilar, este mecanismo podra explicar los casos de TRALI en pacientes neutropnicos.

2) TRALI secundario a modelo de 2 eventos. TRALI cuatro condiciones clnicas que se corresponderan con el primer evento: Ciruga mayor reciente (dentro de las 72 hs) Infeccin activa (bacteriana o viral) Transfusin masiva

El segundo evento activara PMN atravs de sustancias biolgicamente activas (lpidos neutros y lisofosfatidilcolinas) que se generan durante el almacenamiento de productos sanguneos.

Administracin de citoquinas (G-CSF o GMSF).

 Oxgeno suplementario: lo requieren todos los pacientes. Asistencia respiratoria mecnica: algunas series reportan su necesidad en el 72%. Diurticos: no se ha visto utilidad para su tratamiento. Corticoides: tampoco se tiene evidencia que su indicacin cambie el pronstico. Membrana oxigenacin extracorprea (ECMO). Hay reportes de que se ha utilizado para el tratamiento de TRALI, pero sin estudios que apoyen esta indicacin.

Tratamiento
Soporte hemodinmico: es necesario para no empeorar el pronstico del cuadro. Pronstico: depende del grado de compromiso pulmomar. Mortalidad: vara entre 5 y 25%, aunque la mayora de los autores hablan de 5%. Retrgrada 72-96hs generalmente