Seminario de Heridas

GRUPO C9 Dr. Edwin Serrano La Barrera

Heridas
Definicin: Es toda prdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solucin de continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresin de este tejido existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes: msculos, nervios, vasos sanguneos, etc

CLASIFICACIN

HERIDAS

PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos
EXTENSIN: Pequeas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 15 cm de longitud. Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Clasificacin de las Heridas

Por su mecanismo de produccin Por el grado de contaminacin De acuerdo a la perdida de tejido Clasificaciones Miscelneas

 Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios, netos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados.

Cuchillos, pedazos de vidrio, lminas

 Herida Punzante (puncin): Causa: Clavos, espinas, ramas Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infeccin profunda

 Herida erosiva (abrasin): Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto)

Por una incidencia tangencial al agente traumtico, siendo las capas superficiales las afectadas

 Herida contusa:
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos: Abierta (laceracin): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusin): la zona est edematosa, dolorosa, equimtica (con moretones)

Herida contusa-cortante

de acuerdo a la causa que las produjo:

Abrasiones Raspones, causadas por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa ms superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rpidamente.

. Laceraciones
Lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares. Amputacin Prdida de un fragmento o una extremidad. Magulladuras Heridas cerradas generadas por golpes. Se divisan como una mancha de color morado. Aplastamiento Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesin de rganos.

 Avulsivas Lesin con desgarra, separa y destruye el tejido, suele presentar una hemorragia abundante.

HERIDA AVULSIVA

Segn el espesor de los tejidos afectados:

epidrmicas o araazos. erosin: prdida de sustancia o desprendimiento de epidermis. superficiales: hasta tejido celular subcutneo. profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos. penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, trax, articulaciones,). perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades.

por empalamiento: por orificio anal o vaginal.

Herida Perforante

Heridas Penetrantes

Clasificacin por el grado de contaminacin

I. Herida limpia II. Herida limpia contaminada III. Herida contaminada

IV. Herida sucia y/o infectada

 Heridas limpias:
Una herida operatoria no infectada, sin inflamacin aguda y con cierre primario. No ingresa en vas respiratorias, gastrointestinales, vas biliares y tracto urinario. No hay ruptura en la tcnica asptica. Un drenaje cerrado se utiliza si es necesario.

 Heridas limpias contaminadas:

Electiva apertura de vias respiratorias, biliares, gastrointestinales o tracto urinario con un mnimo de derrames. No hay evidencia de infeccin o ruptura importante en la tcnica asptica. Ejemplo: apendicectoma

 Heridas contaminadas:
La inflamacin no purulenta esta presente. Derrame considerable del tracto gastrointestinal. Herida Penetrante traumtica <4 h. Gran avance en la tcnica. asptica

 Heridas sucias y/o infectadas:

Herida con inflamacin aguda con o sin exudado purulento Heridas traumticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraos Herida quirrgica expuesta a colecciones purulentas o a lquido proveniente de ruptura de vscera hueca

Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

Riesgo de Infeccin: Herida limpia Herida limpia contaminada Herida contaminada Herida sucia / Infectada < 2% < 10% 20% 40%

Clasificacin segn la perdida de tejido

I. Herida sin perdida de sustancia II. Herida con perdida de sustancia

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

Segn la integridad de la piel.

Herida Abierta Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin quirrgica, venopuncin o herida por arma de fuego o arma blanca.
Herida Cerrada Herida sin solucin de continuidad de la piel, cuya causa es contusin con objeto romo, fuerza de torsin, tensin o desaceleracin contra el organismo. Por ejemplo, fractura sea o desgarro visceral.

Clasificacin segn tiempo de evolucin:

Heridas limpias: Menos de 6 horas de evolucin cortes netos, sangrantes, sin cuerpos extraos, no mayores de un centmetro de profundidad Heridas sucias: Mayor de 6 horas de evolucin, anfractuosas, con cuerpos extraos, profundas, por arma de fuego

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIN DE LAS HERIDAS

 Infeccin: Es lo que ms retrasa la cicatrizacin. Inhibe la formacin del tejido conjuntivo y adems prolonga la fase catablica. Vascularizacin: Aporte sanguneo insuficiente que retrasa la cicatrizacin.

FACTORES LOCALES

Estrs Mecnico: La herida puede abrirse por movimiento excesivo de sus bordes por lo que altera su cicatrizacin. Complejidad de la herida: Las heridas complejas (muy profundas) retrasan la cicatrizacin. Tipos de curas: Las heridas mal curadas retrasan la cicatrizacin.

FACTORES SISTEMICOS

Endocrinopatas: Obesidad Diabetes mellitus Hipersecrecin de Corticoides Dificulta la sntesis de colgeno. Alteraciones nutricionales: Retrasan la reparacin de las heridas. Existen carencias especficas: Hipoproteinemias carencia de protenas , Hipovitaminosis falta de vitamina C, K Dficit de oligoelementos Coagulopatas: Alteraciones que dificultan la formacin de fibrina. Farmacoterapia: Cuando se administran inmunosupresores (corticoides). Edad: En los ancianos cicatrizacin mala

Tipos de cierre de las heridas

Cierre Primario (primera intencin) Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente despus de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son ntidos y no hay contaminacin o es mnima

 Cierre secundario (segunda intencin): Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminacin, con un alto riesgo de infeccin, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulacin y cierre por si misma

 Cierre Diferido:

En este tipo de cierre es una combinacin del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilizacin de suturas.

HERIDA QUIRRGICA
Toda prdida de la continuidad de la piel, mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo con fines teraputicos o diagnsticos.

Incisin
Es el corte en las diversas estructuras anatmicas que abre el camino a la zona a intervenir. Las cualidades que debe reunir son:
Abertura amplia Buen acceso y un fcil cierre, No alteracin de las paredes del organismo

Clasificacin
Segn las zonas:
En el trax: Toracotomas En el abdomen: Laparotomas Cabeza Cuello Miembros

Clasificacin
Segn su direccin:
Longitudinales Oblicuas - Transversas

CICATRIZACIN
Es la respuesta biolgica de los tejidos vivos ante una lesin; y se considera un proceso de reparo regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria.

TIPOS DE CICATRIZACIN
Cicatrizacin de primera intencin
Cierre primario Mnimo edema Mnima secrecin Sin infeccin local En tiempo mnimo Sin separacin de los bordes de la herida Mnima formacin de cicatriz

Cicatrizacin por segunda intencin

Proceso de cicatrizacin ms lento Es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o aproximacin imprecisa del tejido. La herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hasta la superficie. Se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y cierra por contraccin.

Cicatrizacin por tercera intencin

Tambin llamada cierre primario diferido. Mtodo seguro de reparacin en heridas contaminadas, sucias e infectadas. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la lesin.

FASES DE LA CICATRIZACIN

Inflamacin

Proliferacin

Remodelacin

Cicatrizacin

Fase Inflamatoria
Duracin: 0 a 4 das en cierre 1,se prolonga en cierre 2y 3. Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la migracin celular).

Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de coagulacin (control de la hemorragia).

 Respuesta celular: Mononucleares (macrfagos y linfocitos). Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor.

FASE PROLIFERATIVA
Reconstruccin de los tejidos granulares (4 al 6 da) Reconstruccin vascular
Tejido granular

Fibroblastos

FASE DE DIFERENCIACION O DE RECONSTRUCCIN

6 Al 10 da
Maduracin, cicatrizacin y epitelizacin

Contraccin de la herida Epitelizacin Mitosis y migracin

TRASTORNOS DE LA CICATRIZACION

Cicatrices Hipertrficas

Queloides

Tratamiento de las HERIDAS Accidentales

 Todas las heridas accidentales ( no quirrgicas ) deben ser consideradas como infectadas . En consecuencia los agentes causales y los tejidos desvitalizados deben ser removidos . Una herida accidental debe ser transformada en herida quirrgica .

 Heridas agudas:

Cicatrizan generalmente en 1 2 semanas

Sutura Adhesivos tpicos Vendas Pelculas de poliuretano

 Heridas crnicas:

Persisten por meses o aos. Entre ellas figura la que a veces se impone que permanezca abierta por prescripcin mdica o porque el paciente no acudi al facultativo.
1. Apsitos o gasas 2. Parches 3. Colgena y polivinilpirrolidona 4. Aplicacin de piel cultivada, sinttica, animal o humana 5. Luz polarizada

Heridas que comprometen tejidos:

Injertos Colgajos

Abdomen Agudo como Herida

Concepto.- Es una tcnica quirrgica que permite que la cavidad abdominal sea dejada abierta temporalmente para el tratamiento de diferentes entidades clinico -patolgicas ,utilizando diversos procedimientos para facilitar el ingreso al abdomen en forma reiterada.

 En 1984, Borrez en el Hospital San Juan de Dios de Bogot,us la bolsa de viaflex(polivinilo) fijado a la aponeurosis . -Teichmann y Wittmann en Alemania en 1980, sugirieron la utilizacin del rgimen de exploracin manual diaria y el lavado de la cavidad abdominal a travs de una cremallera insertada en la malla de Marlex -Igualmente, se han utilizado mallas elaboradas de poliglactina o de cido poligliclico,nyln,Silstico,tefln dacrn y velcro.

FIGURA 1. Utilizacin de doble bolsa plstica en la tcnica del Abdomen Abierto.

FIGURA 2. Cierre de la pared abdominal, mediante incisiones mltiples en la aponeurosis y sin utilizacin de mallas.

 INDICACIONES A. En cuadros infecciosos:

1. Peritonitis secundaria severa 2. Peritonitis terciaria 3. Pancreatitis necrotizante sobreinfectada. 4. Fstulas intestinales no organizadas. 5. Heridas necrticas y dehiscentes. 6. Fascitis necrotizante. 7. leo prolongado severo.

 B. En pacientes politraumatizados.
1. Desarrollo del sndrome de hipertensin abdominal (sndrome compartimental, con presin mayor de 20 a 25 cm de agua). 2. Pacientes con estallido heptico o fracturas de pelvis con sangrado masivo que adems requieren empaquetamiento. 3. En cirugas para control de daos

C. Otros: - Segunda mirada. En pacientes (trombosis mesentrica),que requieren resecciones intestinales y hay dudas en cuanto a progresin de la enfermedad. En pacientes a quienes se les realizan suturas vasculares susceptibles de complicarse, o ligaduras vasculares crticas (en la vena mesentrica superior o en la porta).