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Fisioterapia Muscoloscheletrica

Il trattamento della colonna vertebrale


Gianpiero Capra FT DO

La fisioterapia
Physiotherapy

is a healthcare profession concerned with human function and movement and maximising potential.
Chartered Society of Physiotherapy 2004

La riabilitazione
Raggiungimento

di un

livello ottimale di movimento senza sintomi durante attivit fisiche di base o complesse.
Kisner Colby 2002

La professione fisioterapica
Conoscere

il corpo e le applicazioni cliniche dirette verso la eliminazione o risoluzione della disabilit


Rothstein 1994

Disabilit

La funzione fisica pu essere danneggiata da


Disabilit fisica Disabilit sociale Disabilit emozionale Disabilit cognitiva

La funzione

Kisner Colby 2002

Fisioterapia Muscoloscheletrica

Variet di trattamenti basati sul movimento per i dolori muscoloscheletrici benigni e disabilit associate La FM include manovre passive e attive molto specifiche Le manovre attive sono pi di semplici esercizi finalizzati a aumentare la forza muscolare e la condizione fisica generale Comprendono processi sofisticati di scarico articolare, di stabilizzazione, di correzione della postura e delle attivit motorie

Fisioterapia Muscoloscheletrica

FM con manovre passive


Medicina ortopedica OMT Osteopatia

MWM (Mulligan)

Fisioterapia Muscoloscheletrica

La FM con manovre attive finalizzata a:


Dare sollievo a sintomi di origine meccanica Correggere comportamenti motori originati da difetti nel controllo motorio Coinvolge le capacit di apprendimento, memorizzazione ed esecuzione di comportamenti motori, quindi fa parte del trattamento cognitivo comportamentale Deve fornire al paziente degli strumenti utili a controllare la sintomatologia dolorosa
M.Zusman 2005

Fisioterapia Muscoloscheletrica

Necessit di creare dei sottogruppi


J Fritz 1998 2003 - C McCarthy 2006

Disfunzioni adattative Disfunzioni maladattative


P OSullivan 2007

Il dolore
Il dolore una esperienza spiacevole sensitiva o emozionale associata ad un danno tissutale presente o potenziale Il dolore unesperienza corticale Il dolore pu essere difficile da trattare La causa del dolore pu essere lontana dal punto in cui il sintomo si manifesta (dolore riferito)

Cosa genera il dolore?

Un aumento della sensibilit a carico delle strutture situate nei pressi del problema Ipomobilit, carenza di flessibilit a carico di strutture articolari, neurali, fasciali e muscolari Ipermobilit/instabilit, deficit di controllo passivo e dinamico Sensitivizzazione generata e mantenuta a livello centrale (iperalgesia allodinia)

Sindromi dolorose muscoloscheletriche


Di natura multifattoriale I sintomi spesso sono cronici e tendono a recidivare Il fisioterapista deve essere in grado di determinare il ruolo delle singole strutture nella generazione dei sintomi E necessario un allenamento muscolare specifico

Perch

alcune persone hanno dei problemi muscoloscheletrici mentre altre, a parit di attivit svolta, vanno bene?

Perch alcuni si e altri no?


I

modi diversi, da individuo a individuo, di muovere il corpo hanno degli effetti evidenti sulla stabilit articolare e sul controllo passivo e quindi sulla possibilit di generare sintomi

Perch alcuni si e altri no?


Lindividuo
Si

si muove allesterno dellinvolucro di funzione


realizzano una serie di eventi a cascata con traumatismi e processi di riparazione che si manifesteranno clinicamente per mezzo di dolore ed edema

Fattori che determinano linvolucro di funzione


Anatomici - morfologia, integrit strutturale e caratteristiche biomeccaniche Cinematici - controllo dinamico delle articolazioni (per esempio la sequenzialit delle unit motorie) Fisiologici - meccanismi determinati geneticamente che controllano la qualit e la velocit dei processi riparativi Trattamento - tipo di riabilitazione o intervento chirurgico

Effetti del dolore


Diminuzione dellattivit muscolare Perdita della corretta sequenza di contrazioni muscolari Perdita di resistenza Alterazione degli schemi di movimento che pu determinare un aumento dello stress meccanico a carico di altre zone del corpo

Il ragionamento clinico in fisioterapia e terapia manuale.

Gianpiero Capra Dottore in Fisioterapia Osteopata

Ragionamento clinico

Processo interattivo tra


Terapista Paziente, famiglia ed altri componenti del team sanitario

Strutturazione di
Significati Obiettivi Strategie di intervento

Basato su dati clinici

Ragionamento clinico
Lassenza di un buon ragionamento clinico fa s che la pratica clinica diventi una operazione tecnica necessitante di direttiva da parte di una persona deputata a prendere decisioni.
Higgs, Jones 1995

Concetto iniziale ed ipotesi multiple

Raccolta dati anamnestici Esame soggettivo


Descrizione dei sintomi Descrizione del pattern del dolore Fattori aggravanti e migliorativi

Esame oggettivo
Test muscolari, articolari e neurodinamici Test speciali

Concetto in evoluzione

I risultati dei test modificano le ipotesi e ne generano altre che indirizzano verso nuovi test Levoluzione delle ipotesi impone la ricerca di prove in grado di sostenere ma anche di negare le ipotesi formulate Il processo di generazione di nuove ipotesi continua fino a quando non si giunge ad una valutazione funzionale soddisfacente

Decisione
Si

giunge ad una valutazione


Conoscenze
Processi

funzionale per mezzo di:


cognitivi Processi metacognitivi

Il professionista riflessivo

Diventare un professionista riflessivo implica la messa in atto della ricerca durante la pratica Questa ricerca viene messa in atto in situazioni di insicurezza, unicit e conflitto La ricerca viene attivata dalle caratteristiche della situazione pratica e viene condotta sul momento, in modo immediatamente connesso allazione

Il professionista riflessivo
Gli esperimenti messi in atto al fine di verificare la teoria modificano la situazione pratica.
D. Schn The reflective practitioner 1983

You cant be neutral on a moving train.


Howard Zinn 2002

La modificazione dellipotesi

Ad un micro livello i clinici leggono costantemente le risposte dei pazienti

Ad un macro livello intere sessioni di trattamento o trattamenti multipli vengono utilizzati per testare le diverse ipotesi

Verifica delle ipotesi

Ragionamento posticipato La raccolta dei dati genera delle ipotesi che devono essere verificate Dopo la verifica si ritorna ai dati iniziali per re interpretarli oppure per cercare altri dati in grado di confermare o negare lipotesi

Riconoscimento di schemi

Ragionamento anticipato Schemi clinici immagazzinati nella mente del clinico contenenti

Sintomi Contesto in cui si manifestano Associazione tra segni e regole seallora

Indizi tipici del problema richiamano la soluzione senza testare le ipotesi Il ragionamento tipico di terapisti esperti quando si confrontano con problemi usuali

Interattivit tra i due modelli

Cercare di comprendere lesperienza di dolore di un paziente significa comprendere una complessa interazione di fattori Il riconoscimento di schemi non pu essere il modello prevalente

Evidence informed practice


Dovrebbero i clinici ed i pazienti attendere che la pratica e la teoria

cliniche vengano scientificamente


convalidate?
M. Jones Manual Therapy 1995

Il pensiero laterale
Riguarda la ristrutturazione e la fuga da schemi di pensiero precedenti per la creazione di nuovi. Si tratta di generare nuove idee e osservare i fenomeni in modi nuovi.
E. de Bono 1993

La classificazione in sottogruppi

La classificazione necessaria per stabilire il piano di trattamento I pazienti affetti dalla stessa patologia medica non vanno trattati tutti allo stesso modo I pazienti possono essere classificati a secondo di loro caratteristiche fisiche o psicosociali ( D. Turk Clin J Pain 2005)

La classificazione in sottogruppi

Studio su tre pazienti affetti da lombalgia classificati secondo un sistema basato su segni e sintomi (JM Fritz Phys Ther 1998;78:766-777.) Pazienti trattati in sottogruppi hanno avuto miglioramenti pi rapidi e duraturi rispetto a pazienti trattati secondo i protocolli delle linee guida (JM Fritz Spine 2003;28:1363 1372)

La classificazione in sottogruppi

RCT con 3 gruppi:


Esercizi secondo la direzione preferita a fine corsa Esercizi in direzione opposta a fine corsa Esercizi generici di mobilizzazione e stretching non a fine corsa

Il primo gruppo ha mostrato evidenti miglioramenti

La classificazione in sottogruppi

Gli altri due peggioramenti o lenti miglioramenti Esistono direzioni di movimento per gli esercizi che possono causare peggioramenti

A Long Spine 2004;29:25932602

La classificazione in sottogruppi

E necessario formulare un sistema di classificazione biospicosociale per la lombalgia non specifica (C McCarthy Physical Therapy Reviews 2004; 9: 17 30) E molto probabile che si riesca a dimostrare lesistenza di sottogruppi omogenei nellambito della lombalgia non specifica(C McCarthy Rehabil Med 2006; 00: 1-6)

Esame oggettivo muscolo scheletrico

1940 Dr. Cyriax codifica:


La valutazione va effettuata allinizio ed alla fine di ogni trattamento Movimenti attivi

Escursione Dolore Forza Desiderio di muovere Arco di dolore

Esame oggettivo muscolo scheletrico

Movimenti passivi (schema capsulare)


Dolore Escursione End feel

Movimenti contro resistenza


Dolore Forza

Cyriax 1982 - Kesson Atkins 2005

Esame oggettivo muscolo scheletrico

1964 Maitland La valutazione va effettuata allinizio ed alla fine di ogni tecnica


Movimenti accessori Riproduzione del sintomo Edizione pi recente Maitland 2005

Esame oggettivo muscolo scheletrico

E importante annotare se alcuni movimenti particolari provocano il sintomo pi importante che ha portato il paziente allambulatorio Un end-feel normale indolore

F. Kaltenborn 2003

Esame oggettivo muscolo scheletrico

La valutazione serve a confermare o confutare una ipotesi di diagnosi basata sulla storia e sullosservazione. La valutazione oggettiva deve essere realizzata in modo sistematico. Lesaminatore deve ricercare degli schemi consistenti di segni e sintomi per essere in grado di formulare una diagnosi differenziale

Esame oggettivo muscolo scheletrico

La valutazione mostra come certe attivit siano in grado di provocare o modificare il dolore del paziente D. Magee 2006

Esame oggettivo muscolo scheletrico

Lobiettivo dellesame fisico determinare quali strutture o fattori siano responsabili della produzione dei sintomi del paziente I test vengono condotti al fine di raccogliere dei dati in grado di confermare o negare le ipotesi del clinico N. Petty 2006

Esame oggettivo muscolo scheletrico

Lesame fisico non la semplice applicazione indiscriminata di test di routine, ma deve essere preso in considerazione in quanto estensione dellesame soggettivo per testare in modo specifico le ipotesi generate durante lesame soggettivo

Jones & Jones 1994

Esame oggettivo muscolo scheletrico

Se i test in qualche modo modificano (peggiorano o migliorano) la sintomatologia del paziente allora quei test sono stati in grado di interagire con la struttura in lesione Nel caso si trovi una anomalia in una struttura che pu generare il sintomo del paziente allora quella struttura andr esaminata in dettaglio

Esame oggettivo muscolo scheletrico

Lanomalia nel comportamento della struttura definita come segno comparabile

Maitland 1991

La lesione osteopatica

La disfunzione somatica una alterazione nella funzione di parti correlate nel sistema somatico:
Scheletro Strutture periarticolari e fasciali Elementi vascolari, linfatici e nervosi correlati

A.O.A. Glossary 1993

Riproduzione del sintomo e osteopatia

Lo schema di comportamento del dolore viene rilevato durante lesame soggettivo. Ora verr messo a confronto con i movimenti attivi e i test segmentari passivi, fisiologici ed accessori M. Monaghan 2003

Riproduzione del sintomo e osteopatia

La qualit della ricerca rispetto alla affidabilit e riproducibilit delle procedure diagnostiche palpatorie per la colonna vertebrale deve essere migliorata. I test di provocazione del dolore appaiono pi affidabili. I test diagnostici di palpazione paravertebrale appaiono essere non affidabili. MA Seffinger DO Spine 2004

Riproduzione del sintomo e osteopatia


Numerosi studi hanno riportato una bassa affidabilit nei test palpatori Si consiglia lutilizzo di test provocativi e riproduttivi dei sintomi noti al paziente al fine di localizzare la disfunzione somatica La presenza di una disfunzione somatica e/o una patologia non dovrebbe essere determinata soltanto dallesame fisico ma anche dallesame soggettivo Gibbons FT DO e Tehan FT DO 2006