Apendicitis Aguda

Dra.Elosa Morales Ramos. Docente UPAO. Asistente Ciruga H B T.

DEFINICION
Inflamacin aguda del Apndice cecal.

HISTORIA
Epoca Medieval descripcin de enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. Registros mas exactos a partir del Renacimiento Primera apendicetoma 1736, Amyand 1886 Reginald Fitz: Apendicitis 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura de apndice. 1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas, localizacin, y evolucin

APENDICITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIA
Causa mas comn de abdomen agudo quirrgico Apendicetoma ciruga mas frecuente Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeres Relacin H/M es 3/2 Incidencia global de 7% Factores predisponentes o asociados: los excesos alimentarios, y estreimiento deben tenerse en cuenta.

EPIDEMIOLOGIA

7% de occidentales desarrollan apendicitis. Una de c/15 personas lo presentar en alguna etapa de su vida, mayor entre el 2 y 3 decenio. Incidencia <2% en menores de 2 aos. Preescolares y escolares, incidencia de perforacin 30 60%.

ETIOLOGIA: OBSTRUCCIN
Luminales: Fecalito (35%) O coprolito (heces duras) Parsitos, cuerpo extrao, bario espeso (5%) Parietales: Hiperplasia de folculos linfoides (60%) Tumores de ciego o apndice: adenocarcinoma (es el ms frecuente) carcinoide, mucocele. Extraparietales: Tumores o metstasis Torsin, adherencia apendicular

 ileoclica

Inervacin simptica y parasimptica: (porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMA
Posicin: 2/3 retrocecal o retroclica. 1/3 plvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectpico. Cuadrante superior derecha. Posicin alta ( debajo del hgado).

mbilical, so, sordo uviera do

DISTENSION OLOR VISCERAL

o en

Necrosis O angrena parcial, Microorganismos multiplican forma exponencial

FISIOPATOLOGIA
1. Obstruccin de drenaje linftico Edema de

apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa)

2. Obstruccin venosa Edema e isquemia del

apndice Disemina bacterias en pared. (A.

Flemonosa) 3. Trombosis venosa/arterial Infarto de pared escape bacteriano. (A. Necrosada) 4. Perforacin Disemina pus. (A. Perforada)

APENDICITIS NO COMPLICADA

Tto ATB Profilctico

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Hay translocacin bacteriana Tto ATB de la infeccin

Gnte en antimesenterio

ETIOPATOGENIA

Apendicitis aguda: Evolucin

APENDICE SANA

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Catarral (congestiva). Hiperemia leve

sin exudado superficial.

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

Flemonosa (purulenta o supurada).

Apndice dilatado, superficie opaca y exudado fibrinopurulento

APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA

Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis en parches.

APENDICITIS Complicaciones:
Perforacin 24 hrs 25% 36 hrs - 50% 48 hrs 75%

APENDICITIS PERFORADA

Perforada. Necrosis transmural, solucin de

continuidad. Peritonitis focal o difusa.

FACTORES DE RIESGO
Edad

Sexo
Embarazo Obesidad Inmunodeprimidos Posicin anatmica Retraso en la atencin

BACTERIOLOGIA
Bacteroides fragilis (anaerbio Gram - ) Patgeno mas importante y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes. Escherichia coli. Le sigue en importancia es una bacteria Gram negativa aerbica,

En A. Congestiva: cultivos de lquido peritoneal son a menudo estriles. En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aerbicos positivos. En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra un incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA

AEROBIAS Y FACULTATIVAS Escherichia Coli Estreptococos viridans.

ANAEROBIAS
Bacteroides fragilis. Bacteroides spp. Peptostreptococcus micros Bilophila spp. Lactobacillus spp. Fusobacterium spp

Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo D. Estreptococo spp.

CLINICA
Dolor abdominal Anorexia y nauseas Vmitos Constipacin o Diarrea

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLINICA
Facies: puede ser txica plida y con tinte terroso (facies peritontica). Paciente quieto, posicin antalgica Movimientos agravan sintomatologa, paciente se queja. Fiebre: En general no es evidente (<38), pero en caso de perforacin aumenta por sobre 39. Extremos de vida hasta hipotermia.

CLNICA: DE ACUERDO A POSICIN

PELVICO:

Tbn: tenesmo vesical, leucocituria o hematuria (dx diferencial ITU)

RETROILEAL: dolor abdominal en mesogastrio y no focaliza en FID y nos puede hacer pensar en pancreatititis

paracecal En embarazo: ombligo al 5to mes 20 y 24 sem, no en todos, en pocos ciego no es movil y no sube el apndice

Punto de McBurney

Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)

Punto de Lanz
Punto de Lecene Punto de Morris Signo de Blumberg (rebote) Signo contralateral de descompresin

Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apndices descendentes plvicos.
2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior. Retrocecal. Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apndices ascendentes internos. Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritacin peritoneal: parietal. Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritacin peritoneal parietal.

Signo de Rovsing

Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin peritoneal y en vias de extensin. Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin

Signo de Gueneau de Mussy Signo de Chutro Signo de Kuster

Signo de Dielafoy

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Aaron

Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o precordial.

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.

Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio. Apendicitis plvica

Signo de Guinard Demonds

Signo de La Roque Signo de Held Signo de Dumphy TOS+ Signo de Baldwin Signo de Summer Signo de Rove Signo de Markle o de Infante Diaz.(TALN)

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de mm. Abdominales: irritacin peritoneal.
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo derecho en el varn, por contraccin del cremster. Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a la fosa ilaca derecha: retrocecal. Dolor en FID cuando tose o estornuda. Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda. Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal.

Signo de percusin de Murphy

Triada de Dieulafoy Tacto Rectal

Dolor en percusin en FID.

Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID. Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas
Maniobra de San Martino

Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.

CLINICA
Punto de Mac Burney Signo de Sumner Signo de Blumberg Signo de Rovsing

CLINICA
Signo del Psoas. (Irritacin), paciente DD y que levante la pierna derecha.

Signo de Rovsing

CLINICA

Signo del Obturador: (Irritacin retroperitoneal) dolor a la rotacin interna de la rodilla

CLINICA
Tacto Rectal: Si Apndice completamente intraplvico. est

Esencial en todo nio. La presencia de dolor plvico sobre la pared derecha es sugestivo de apendicitis as como tambin la palpacin de una masa plvica.

DIAGNSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO: Se basa en los signos y sntomas siendo el dolor abdominal el principal elemento clnico de esta patologa.

medicacion (dr o auto) Posicin atpica: retorcecal, subperitonal, retroileal, retrovesical

r de 24 hs: >posib. ones. abdomen agudoqx

Descartar otras enfermedades

Por q atravie

Forma de dona o escarapela, con halo blanquecino externo, uno interno mas oscuro, central blanco

Liquido libre en cavidad Apendice perforado aire dentro de FID

LABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviacin izquierda y cuenta de leucocitos entre 15,000 20,000
La deshidratacin puede alterar Hto y Hb Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.

Orina
Descartar ITU Puede existir piuria o hematuria por contigidad

PCR:
Cuadro infeccioso

PUNTUACIN DE ALVARADO

CRITERIOS DE ALVARADO
7 4a6 Candidatos para ciruga. Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US). Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.

< 4

IMAGENES
Rx Trax: para descartar principalmente proceso neumnico Rx Abdominal: Niveles hidroareos con asas intestinales dilatadas ileocecales, fecalito calcificado (5%), rechazo de vsceras, borramiento del psoas(peritonitis ) TAC: Se reserva para diagnsticos diferenciales en pacientes de alto riesgo

IMAGENES
ECO:
til en casos dudosos para descartar otra patologa. S: 85 96% y E: 94 98% A. no compresible, Dimetro >= 7 mm. Presencia de apendicolito Solucin de continuidad de mucosa Liquido o masa periapendicular

IMAGENES
ECO:

Figura 5. Ultrasonido de apndice, donde se observa signo de la dona, tpico de apendicitis.

SIGNO DE LA DONA: MLTIPLES CAPAS DE INTESTINO

USG
Sensibilidad Especificidad Usos 85% 92% Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso 90 to 100% 95 to 97%

TAC

Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso

Seguro
No costoso Ventajas Descarta otras patologas en las mujeres.

Mayor certeza
Identifica mejor Abscesos asociados Identifica mejor pacientes con apendice normal

Mejor en nios

Operador dependiente No til en pacientes distendidos No til en pacientes varones con diagnstico dudoso o en pacientes obesos

Alto Costo Utiliza Radiacin ionizante Invasivo ( necestita de medio de contraste )

Desventajas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nios: Adenitis mesenterica Gastroenteritis Diverticulo de Meckel Intususcepcion de intestino delgado Pielitis Duplicacion enterica Neumonia basal derecha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mujer Joven Embarazo ectpico roto Endometriosis EPI Salpingitis Quiste de ovario a pedculo torcido Hombre joven Enteritis regional Litiasis renal o ureteral de lado derecho Torsin testicular Epididimitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ancianos:
Diverticulitis Ulcera pptica perforada Colecistitis y pancreatitis aguda Obstruccin intestinal Carcinoma cecal perforado Oclusin vascular mesentrica Ruptura de aneurisma artico Tumores Enfermedad de Crohn

SITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES

Su presentacin es similar a una gastroenteritis aguda. Demora en el Dx tiene alta tasa de perforacin infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos: 50%. Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%. Alta incidencia de peritonitis secundaria por inmadurez del epipln para sellar la perforacin.

SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS Los sntomas no son pronunciados por lo que hay demora en buscar ayuda medica o tardanza en el Dx. Aproximadamente el 30% de los pctes al momento de la ciruga estn perforados. Su pobre reserva fisiolgica aumenta la morbimortalidad. Frecuentemente estn afebriles o no tienen leucocitosis.

SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Apendicectoma es el procedimiento mas comn extrauterino abdominal durante el embarazo. Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres. Su presentacin y su curso natural es similar. La ciruga no debe retrasada al tener el diagnostico. Retraso en Dx resulta en perforacin incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.

Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnstico deferencial

Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnstico deferencial

Mittelschmerz

tamao , los signos abdominales son bizarros.

TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico de Apendicitis Aguda el tratamiento de eleccin es quirrgico y deber efectuarse a la brevedad posible. Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la operacin.

En caso de perforacin con absceso localizado o peritonitis generalizada debe efectuarse lavado peritoneal acucioso.

TRATAMIENTO

Dielafoy 1886: No hay tratamiento mdico de la A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo en el tiempo oportuno Murphy: Cuando un apendictico muere, alguien tiene la culpa Actualmente: Cuando se diagnostica A.A. durante el da, se opera antes que anochezca, y viceversa

 Cobertura Aerobios y Anaerobios. Esquema un aminoglucsido y un antianaerobio (metronidazol, clindamicina o cloranfenicol). Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx. A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el aminoglucosido/gentamicina). A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das. Patologia Renal: Aminoglucsidos se sustituyen por quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera generacin.

TRATAMIENTO adecuada: Contra

TRATAMIENTO
Adultos Metronidazol Clindamicina 15 25 mg/Kg/d c/8 hs 150 300 mg (10 40 mg/Kg/d) c/6 8 hs
150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs

Nios -----------------------

Cloranfenicol

6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV

Gentamicina
Ciprofloxacino Ceftriaxona

3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8 250 750 mg (20 30 mg/Kg/d) horas 7,5 a 15mg/kg/da vo, c/12 hs

1 2 gr c/4 8hs (max 12 gr/dia)

administrados cada 12 horas. 5075 mg/kg/da i.v. o i.m. divididos en dos dosis

APENDICECTOMA

No perforada

Peritonitis localizada
Apendicitis.Aguda

No drenaje No antibiticos Cierre primario de herida Drenaje Absceso Antibiticos Cierre diferido No drenaje No absceso Antibiticos Cierre diferido No drenaje Antibiticos Cierre diferido
LAVADO PERITONEAL

Perforada

Peritonitis generalizada

INCISION
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.
Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis y musculos de pared abdominal se inciden o separan. Rockey-Davis (extensin interna de Weir y Harrington) idem + apertura de vaina de rectos. Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de linea alba abre vaina de recto anterior. Mediana: En lnea alba.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Los pro: Se observa mejor la cavidad abdominal. Recuperacin mas rpida. Mejor resultado cosmtico. Mtodo preferido en personas obesas, mujeres y atletas. Menos dolor postoperatorio.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

Los contras: Muy caro.

Mayor tiempo quirrgico.

En apendicitis agudas complicadas hay una incidencia mayor de abscesos postoperatorios.

El primer paso es liberar el apndice de su meso

Diseccin del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base un nudo de pescador y se aprieta firmemente.

Finalmente se corta el apndice y se retira, luego se revisa para detectar hemorragias o fugas.

 LAVADO PERITONEAL: Peritonitis difusa Cuando se rompe el apndice se debe usar un lavado copioso con solucin salina fisiolgica (5 o ms litros) DRENAJE: Abscesos De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apndice, se dejan al descubierto la grasa subcutnea y la piel para que cicatricen por granulacin o cierre secundario.

COMPLICACIONES
1 Da Post Qx
Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico.

4 - 5 Da Post Qx:
Infeccin de Sitio Operatorio.

7 Dia Post Qx:

Absceso intraabdominal.

2 - 3 Da Post Qx:
Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea.

10 Dia Post Qx:

Adherencias.

15 Dia o Ms:
Bridas.

COMPLICACIONES

A.A. sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. A.A. con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos.

COMPLICACIONES

Infeccin de Sitio Operatorio

Abscesos locales: grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren. Abrir de inmediato piel y tejidos subcutneos.

COMPLICACIONES

Absceso Intraabdominal
Contaminacin con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio. Fiebre hctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente. Ab. Plvicos, Subfrnico, Intraabdominal. Todos los abscesos deben ser drenados

COMPLICACIONES

Fstula Cecal o Estercorcea

Se presentan cuando hay: Gangrena que incluye base apendicular; retencin de cuerpo extrao (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de mun, erosin de pared del ciego (dren), obstruccin del colon por neoplasia, retencin de una porcin apendicular, enteritis regional. Mayor parte cierran espontneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje. No cierran cuando: queda punta de apndice, cuerpo extrao o obstruccin intestino distal a la fstula o si mucosa del intestino qued en continuidad con la piel.

COMPLICACIONES

Pileflebitis o Empiema Portal

Septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. Ictericia, escalofro y fiebre elevada. Acompaa a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. Germen mas frecuente E. coli.

COMPLICACIONES

leo Paraltico o Adinmico

24 hs: espera presencia de leo reflejo por espasmo debido a manipulacin cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada Resolucin lenta y tratamiento de orden mdico: Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB especficos.

COMPLICACIONES
Dehiscencia del Mun Apendicular

Ligadura inadecuada del mun, administracin indebida de enema evacuante. Tratamiento : Laparotoma y cecostoma con antibiticos especficos.
Hemorragia

Filtracin desde el mun, deslizamiento de ligadura art. Dolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs post Qx). Se explora incisin removiendo sangre coagulada de cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

COMPLICACIONES TARDAS

Hernia incisional A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

MORTALIDAD
No perforada Perforacin Apendicular Cifra mas alta en A. A. Perforada se registra en > 60 aos 0.1 % 3.0 % 15.0 %

PLASTN APENDICULAR
Aproximadamente del 2 al 10% de pacientes con apendicitis aguda, que son admitidos a un hospital cualquiera, se presentan tardamente con una "masa palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, la que nosotros llamamos "Plastrn Apendicular". Es un mecanismo de defensa en la evolucin de la apendicitis, cubrindose con tejidos vecinos: intestino, epipln, colon, vejiga, rganos sexuales femeninos: masa PET, difcil de deshacer CAUSAS: +frec medicacin (dr o x el mismo paciente),tbn x por posicin atpica del apndice Dx: ecografa

PLASTRN APENDICULAR: MANEJO

El manejo es conservador y consiste esencial y sencillamente en: a) reposo; b) observacin cuidadosa y c) antibiticos nicamente (anaerobios: bacteroides fragilis y e.coli), o todo lo anterior ms drenaje de un absceso complicante si el caso lo amerita seguidos de una apendicetoma de intervalo, que se practica de 3 a 5 meses (a partir de la 12 semana) despus selectivamente (> posibilidad de hacer apendicitis) Ventaja: menor mobilidad, no riego alto de FEC, < riego de perforaciones o reseccion desventaja.tto mas largo (8-10 diast tto ATB vev y 8-10 dias mas vo) De mayor acogida, solo si no responde: sigue con fiebre, leucocitosis (sptico) despues de 4-5das se hace drenaje Manejo quirrgico inmediato: En favor de este tipo de tratamiento del "Plastrn apendicular" se aduce que la apendicectoma inmediata est frecuentemente asociada a una alta morbi mortalidad, causada por la diseminacin de la infeccin localizada y el alto riesgo de perforacin inadvertida del ciego y/o el ileon terminal, con la posible subsecuente formacin de una fstula intestinal (fec). Ventajas: alta mas pronta, Si hay drenaje y cx: < riesgo de sepsis y complicaciones infecciosas

APENDICECTOMIA PERITONITIS LOCALIZADA

PREPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA

COLOCACIN DE CAMPOS ESTRILES

INCISIN TRANSVERSA

APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIN DEL APNDICE

TRACCIN DEL APNDICE

DISECCIN DEL APNDICE

UBICACIN DE LA BASE APENDICULAR

APNDICE GANGRENOSO PERFORADO

LIGADURA DE MUN Y MESO APENDICULAR

DRENAJE Y HERIDA ABIERTA

Factores que influyen en la mortalidad:

Edad (mayor en ancianos) Perforaciones antes del tto quirrgico (ms en nios) Inmunosupresin,Diabetes mellitus,Desnutricin. Las principales causas de muerte son la sepsis no controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -), insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y broncoaspiracin. 47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforacin.