DESHIDRATACION

D R . J O S J I M N E Z A L C N TA R A P E D I AT R A H O S P I TA L B E L N D E T R U J I L L O 2010

DEFINICION
DESHIDRATACION (DH): Prdida de agua y sales

del espacio extracelular (EC) Dependiendo del mecanismo fisiopatolgico se pierden sales y agua en forma proporcional o dispar. Tipos: DH Isotnica (Isonatrmica): Na = Agua DH Hipertnica (Hipernatrmica): Na < Agua DH Hipotnica (Hiponatrmica): Na > Agua

FISIOLOGIA

CONTENIDO DE AGUA EN EL ORGANISMO:

Agua Corporal Total (ACT) est en relacin

directa con la masa magra muscular e inversa con el tejido graso

Masa corporal magra (MCM) tiene un 70% de

agua.
EL ACT vara desde un 77% en un RNT hasta un

45% en ancianos

FISIOLOGIA
Fluidos se distribuyen en 3 compartimentos:

Intracelular (IC) = 45% de la MCM

Extracelular (EC) = 25% de la MCM

19% intersticial - 6% plasma

Transcelular = 1 % de la MCM

(secreciones digestivas, sudor y fluidos).

Tejidos no acuosos: 28 % de la MCM

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL

Pediatrics in Review Vol.23 No.8 August 2002

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL EN RELACION A LA EDAD

RN
EC 40%

LACT.
30%

1 AO
25%

PRE-ESC.
20%

ADULTO
20%

IC
ACT

35%
75%

40%
70%

40%
65%

40%
60%

40%
60%

ANIONES Y CATIONES EN LOS 3 COMPARTIMIENTOS CORPORALES

Pediatrics in Review Vol.23 No.8 August 2002

FISIOPATOLOGIA
DH por Diarrea: Se activan mecanismos para que

las prdidas de agua y sal estn en proporcin fisiolgica: estado Isonatrmico DH por vmito: Se restringe la ingesta, haciendo que las prdidas de agua sean proporcionalmente mayores que la sales resultando, Hipernatremia. Diarreas de alto flujo, pierden sal y agua masivamente y si slo se ingiere agua, predominan las prdidas de sal, el resultado es un estado Hiponatrmico.

MECANISMOS DE LA DIARREA INFECCIOSA

GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY 2008

CLAVES DIAGNOSTICAS Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

ETIOLOGIA DE LA DH
DH

por falta de ingesta: Ayuno prolongado, hipogalactia, aftas orales. DH por exceso de prdidas:

Digestivas: EDA viral o bacteriana, vmitos, sndromes malabsortivos (enfermedad celaca, fibrosis qustica), enfermedad inflamatoria intestinal. Extradigestivas: Aumento de la diuresis (tubulopatas, diabetes mellitus, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal), aumento de prdidas insensibles (hipersudoracin, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros: drenajes externos.

CUADRO CLINICO

El primer signo objetivo: FC, como respuesta

a la reduccin del volumen plasmtico. El primer signo subjetivo: sed En estados hipernatrmicos: la taquicardia es menos pronunciada debido a que el volumen del LEC (plasma) est relativamente protegido cuando hay normovolemia, y la sed es ms intensa.

Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agosto 2002

CUADRO CLINICO
Los

signos clnicos en la diarrea aguda generalmente no son notados hasta que haya prdida del peso de aproximadamente 5%. Si el proceso contina sin tratamiento aparece insuficiencia circulatoria. El signo clnico ms til es el llenado capilar: N= < 2. De 2 a 2.9 corresponde a prdidas de 50 a 90ml/kg De 3 a 3.5 de 90 a 110 ml/kg De 3.5 a 3.9 de 110 a 120 ml/kg. Si es > 4 corresponde a 150ml/kg.

CLINICA
Otros signos clnicos de DH: Extremidades fras y

moteadas, fontanela deprimida, membranas mucosas secas, ojos hundidos, polipnea, signo del pliegue en el lactante (el grado de prdida de la elasticidad no se correlaciona con el volumen de prdida) El sensorio generalmente permanece intacto hasta que la DH sea moderada (>6% pp). El llanto dbil y estupor sugieren un estado de shock (llenado capilar > 4) Hipotensin es una manifestacin tarda de deshidratacin
Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agosto 2002

CLINICA
Estado hipernatrmico:

Signos atenuados de deficiencia circulatoria debido a que el volumen plasmtico est preservado por el grado de deshidratacin, si existe normovolemia Aparecen anormalidades neurolgicas (letargia o hiperrespuesta al estmulo, piel aterciopelada, ROT aumentados, coma y convulsiones). Si hay hipovolemia se produce un estado de DH grave con shock en el que hay que resucitar reponiendo volumen. Estado hiponatrmico es una exageracin de la deshidratacin isonatrmica

Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agos 2002

VALORACIN CLNICA DE LA DESHIDRATACIN

LEVE LACTANTES
5%

MODERADA
10 %

SEVERA
15 %

NIOS
PULSO PRESION ARTERIAL COMPORTAMIENTO SED MUCOSAS LAGRIMAS - OJOS FONTANELA VENA YUGULAR EXTERNA PIEL - LLENADO CAPILAR

3 - 5%
NORMAL

6 - 9%
LEVEMENTE ACELERADO

>9%
TAQUICARDIA ( BRADICARDIA ) REDUCIDA DE HIPERIRRITABLE A LETARGICO SED INTENSA SECAS , MOTEADAS AUSENTES, ENOFTALMOS HUNDIDAS NO VISIBLE AUN CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR >4 SIGNO DEL PLIEGUE, PIEL FRIA , PALIDA ; ACROCIANOSIS DISTAL OLIGURIA O ANURIA ( <<1 ml / Kg / h ).

NORMAL NORMAL

DE NORMAL A VARIACION ORTOSTATICA > 10 mm Hg IRRITABLE

LEVE NORMALES PRESENTES NORMAL VISIBLE EN POSICION SUPINA >2

MS SEDIENTO SECAS REDUCIDAS DE NORMAL A HUNDIDA NO VISIBLE, EXCEPTO CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR 24 DISMINUCION DE LA TURGENCIA

DENSIDAD URINARIA DIURESIS

< = 020 LEVE DISMINUCIN

> 1,020 OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h )

ANALISIS DE LABORATORIO
DH Leve: No requiere exmenes de laboratorio

DH Moderada: Solicitar si hay signos clnicos de

hipernatremia.
DH Severa: Siempre, AGA (Na, Cl, HCO3 y K)

urea son esenciales

Nitrgeno ureico,

estima el compromiso renal (funcin renal reducida es la que produce la acidemia, ms que la prdida de base en las heces)
Arch Dis Child 2001, 85: 132 - 142

TRATAMIENTO

Estimar:

Dficit de fluidos y electrlitos Requerimientos de mantenimiento Prdidas concomitantes. Seleccionar fluidos adecuados: Cristaloides: Solucin salina normal, lactato ringer, solucin de Hartman, poligelinas. Coloides: Albmina, Plasma fresco

REQUERIMIENTOS DE MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO
PLAN A:

DH Leve o sin DH Pesar y tallar, documentar prdidas e ingesta oral. Aumentar la ingesta de lquidos, si es lactante LME, otras bebidas: jugos de frutas diluidos (1:4), caldos. DAR COCIMIENTO DE ARROZ, con cucharita o sorbos pequeos y frecuentes. Evitar: Bebidas gaseosas, jugos sin diluir, gatorade Continuar con: Ablactancia o alimentacin normal si paciente tiene hambre.
Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra.1985 .

COCIMIENTO DE ARROZ
o o

o o

Solucin de baja osmolaridad (50 mOsmol/L) Con suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz, sin carga osmtica indeseable Aporte de otros transportadores potenciales de sodio y agua tales como aminocidos (lisina), dipptidos y oligosacridos Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los canales de cloro. Triple ventaja: la disponibilidad de la glucosa, la produccin de cidos grasos de cadena corta, e inhibe la secrecin de cloro (efecto antisecretor)

TRATAMIENTO
PLAN B: DH Moderada
Si

tolera V.O. iniciar tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral de osmolaridad reducida 245 Osm/L (SRO - WHO 2002): 75 ml/kg /peso en 4h, con frecuencia a pequeos sorbos de 5 ml c/1 a 2 min con cuchara o jeringa. Si vomita suspender 1h, y reanudar + lento, o Gastroclisis. Si hay Intolerancia oral: Solucin Polielectroltica (SPE) por VEV a = Vol. y T Control c/hora, reevaluar en 4h: Si contina con DH: SRO 2h ms, Si est hidratado: Plan A

COMPOSICION DE SALES DE REHIDRATACION ORAL

TRATAMIENTO
PLAN C: DH Severa con Shock.
Reposicin rpida del volumen intravascular con

soluciones cristaloides o coloides: Bolos de 20 a 60 cc/kg hasta que circulacin se restablezca ( la FC, piel tibia, llenado capilar < 2, percepcin de

pulsos, restablecimiento del flujo urinario).

Si hay respuesta, pasar a Plan C para DH severa Si

no hay respuesta: Uso de inotrpicos por

posibilidad de shock distributivo

TRATAMIENTO

PLAN C: DH SEVERA sin Shock Usar SPE: 100cc/kg en 3 horas

El 50% del volumen en la 1ra hora: 50 cc/kg

El restante 50% en las 2 horas siguientes: 25% en

2da y 3ra hora: 25 cc/kg. Lquidos de mantenimiento: Dx 5% AD + e- 1/3 N (Na: 51 meq/L) Si hay mejora pasar a Plan B probando la tolerancia oral y luego al Plan A.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Deshidratacin severa.

Alteracin del sensorio.

Vmitos incohercibles.

Distensin abdominal e leo.

Lactantes < 4.5 Kg o menores de 3 meses.

ALTA Y SEGUIMIENTO

ALTA: Paciente hidratado, con flujo diarreico bajo (<5ml/kg/hora), diuresis adecuada, con buena tolerancia oral. SEGUIMIENTO: Si el paciente est adecuadamente rehidratado, iniciar una dieta normal y continuar fluido de mantenimiento y suplementar 10 ml/kg por cada cmara diarreica y/o vmito. Tratamiento especfico y adyuvante: Antibiticos, probiticos (lactobacilus, sacharomyces), zinc (20mg zinc elemental en > 6m, 10 mg para < 6m por 14d), antisecretores (racecadotrilo estudios no concluyentes)
J Pediatric Gastroenterology Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008

SEGUIMIENTO
Balance Hdrico (BH)= Ingresos (I) - Egresos (E)

I: Va oral, EV, SNG, intrasea, agua metablica.

E: Orina, heces, prdidas insensibles, drenes,

fistulas. Mantener BH = Positivo Superficie Corporal (SC)= (Peso x 4) +7/p +90 Flujo de heces:

Alto : 10 cc/kg/h Mediano: 5 a 9cc/kg/h Bajo : < 5 cc/kg/h

SEGUIMIENTO
Clculo prdidas insensibles (PI);

Si es < 10kg = 30 cc/kg/da Si es > 10kg = 400cc/m2/da Clculo flujo de orina: Si es < 10 kg = 1 a 5cc/kg/h = Normal Si es < 1cc/kg/h = Oliguria De 0.5 a 1 = Oligoanuria y < de 0.5 = Anuria. Si es > 10 kg = 11 a 82 cc/m2/h Si es < a 11 cc/m2/h = Oliguria Si es > a 82 cc/m2/h = Poliuria

MUCHAS

GRACIAS