Traumatismo Encfalo Craneano

INTEGRANTES: NATALIA AZUA DANIELA CALISAYA PRISCILLA ZAMORA NATALIA ZENTENO.

DEFINICION
Se entiende por TEC a la lesin del encfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga de energa directa o secundaria a la inercia. La lesin se puede manifestar de forma clnica y/o por imgenes.

FISIOLOGIA
El contenido intracraneano se compone de tres elementos: El parnquima cerebral La sangre LCR. Estos componentes se encuentran dentro de una cavidad con un volumen constante, excepto en el perodo de recin nacido y lactante, donde las suturas abiertas y la existencia de fontanelas permiten el aumento de volumen intracraneano.

 La PIC se define como la presin dentro de la bveda craneana, y se ha establecido que el funcionamiento cerebral es adecuado con valores entre 10 a 20 mmHg en adultos, 3 a 7 mmHg en nios y 1,5 a 6 mmHg en recin nacidos.
La PIC es el resultado de la sumatoria del volumen de lquido cefalorraqudeo (VLCR), el volumen de sangre (VS) y el volumen enceflico (VE). Esto implica que el aumento de volumen de cualquiera de los elementos generar una disminucin de los volmenes de los otros dos, y a continuacin un aumento de la PIC.

EPIDEMIOLOGIA
Los TEC son la 1 causa de mortalidad en nios por encima del ao de vida en pases desarrollados. Los traumatismos son la causa ms comn de ingreso hospitalario en la infancia, y el 75% de estos nios presentan TEC. Es ms frecuente, en los nios en relacin 2:1 que en las nias, adems de ser ms alta la mortalidad en el primero. Es ms frecuente que los nios se afecten, la cabeza por el > tamao y el peso de este en relacin al resto del cuerpo.

 Puede decirse que al menos 1/10 nios sufrir durante la infancia un TEC importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 15% de los nios.
El TEC es la principal causa de mortalidad por maltrato infantil. Aproximadamente el 12%, de los nios de 8 aos, presentan evidencia de trauma craneano. La mayora de los nios afectados son menores de dos aos.

 Los nios de 3 a 8 aos presentan TEC severos con ms frecuencia del deterioro del nivel de conciencia, la causa ms habitual son los accidentes de trfico.
De las muertes que se producen por TEC en general por lo 1 que fallecen es por daos incompatibles con la vida. El 20% muere en las horas despus, por fallo respiratorio, cardiocirculatorio o por HIC. El tercio restante fallece das o semanas despus por HIC, infeccin o fallo multiorgnico.

CAUSAS DEL TEC SEGUN EDAD.

Edad
< 2 aos

Mecanismo frecuente
Cadas

Mayor severidad
Accidente Trnsito. Accidente Trnsito. Accidente Trnsito. Accidente Trnsito y asaltos.

Comentario
Trauma severo raro. Accidente trnsito como pasajero libre. Pcte. peatn. Pcte. peatn Pcte. es conductor, peatn o copiloto.

2-15 aos 6-12 aos Adolescentes

Cadas Cadas Accidente trnsito Asalto. Trauma. Deportivo.

CLASIFICACION
1.- Lesin Enceflica:

a.- Focales:

Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica,

causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas.

Hematomas
- Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. - Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre. - Intracerebral: cogulo slido de sangre dentro del parnquima cerebral.

Hemorragias
- H. intraventricular: sangre al interior de los ventrculos. - H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la ms frecuente en TEC.

b. Difusos:
Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. 2.- Indemnidad Menngea: a.-TEC abierto: lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con el medio externo. b.-TEC cerrado: lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.

3.- Tipo de Fractura : a.-TEC con Fractura de base de crneo. b.-TEC con Fractura bveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento, diasttica. 4.-Severidad del Compromiso Neurolgico: Escala de Glasgow a.- Leve = 13-15. b.- Moderado = 9-12. c.- Severo = 8 o menos.

ESCALA DE GLASGOW

FISIOPATOLOGIA

CLINICA DEL TEC

Anamnesis: Anlisis detallado del accidente: - Conocer la altura de la cada - Tipo de superficie - Posicin del paciente Accidentes vehiculares : - Velocidad del mvil - Posicin del nio - Uso de cinturn de seguridad o silla para nio.

Estado de conciencia inicial y posterior: - Llanto. - Convulsiones - Vmitos - Alt. De la marcha. - Deterioro progresivo. Antecedentes mrbidos : Uso de algn medicamento

NOTA: La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamnesis deben hacer sospechar la posibilidad de maltrato y otros factores desencadenantes como intoxicacin.

EXAMEN FISICO
Siguiendo la pauta del ABC

 Atencin en lesiones abiertas de crneo, fracturas, signos de fractura de base crneo (otorragia, equimosis periorbitaria y/o retroauricular).

Estado de conciencia del paciente: Escala de Coma de Glasgow.

Examen neurolgico: Respuesta pupilar, dficit motor y/o sensitivo focal, reflejo plantar, tono de esfnteres: lesin medular.

 Todos estos parmetros deben ser evaluados en forma repetida con el fin de pesquisar en forma oportuna cualquier signo de deterioro neurolgico. Explorar la postura flacidez, rigidez de las extremidades. Descartar lesiones de los nervios craneales.

Exploracin de fondo de ojo(no adm. midriticos)

SIGNOS Y SINTOMAS
Llanto Prdida de conciencia Confusin Cefalea Letargia Vmitos Diplopa Palidez Debilidad Alt. de la marcha Otorragia Rinorrea Hematomas Otorrea H. en ojo de mapache Convulsin Hundimiento de fontanela Anisocoria Nistagmos Laceracin cuero cabelludo

EXAMENES
TAC craneal: examen de eleccin. Rx de crneo: nicamente orienta el tto en caso de Fx con hundimiento. Rx cervical: sospecha de posible lesin como los politraumatizados,TEC severos, TEC de etiologa dudosa. Debe incluir hasta la C7- T1. Eco cervical: en caso de lactantes con fontanelas abiertas.

 EEG: permite ver si hay actividad elctrica cerebral en todo momento. RM cerebral: para una valoracin detallada de secuelas. Estudio toxicolgico: descartar otras causas de compromiso de conciencia.

MANEJO DEL TEC

-Vigilancia domiciliaria -Sin tto.

-Sin rx. crneo

-Informacin padres o cuidador

MEDIDAS GENERALES
- Asegurar va area: ventilacin mecnica protectora (volumen corriente 6-10 ml/kg; PEEP 3 a 5cm. H2O). Recordar que PEEP y presin media de la va area (PMVA) se correlacionan con la PIC. - Monitorizacin invasiva: lnea arterial, PVC, sonda Foley, Capnografa, Captor de PIC ,Saturacin bulboyugular, EEG seriado (idealmente continuo), ECO Doppler transcraneal (si se cuenta con l). - Favorecer retorno venoso cerebral: elevacin de la cabeza en 30 lnea media, PMVA baja.

- Hidratacin para mantener euvolemia 1800 a 2000 cc/m2/da. - Aportar glucosa slo si glicemia es < 200 mg/dl (mayor a esto se correlaciona con peor evolucin neurolgica). - Mantener PAM para alcanzar PPC >60. Utilizar vasopresores/intropos si es necesario. - Manejo agresivo de la fiebre, pues ella implica una mayor demanda metablica: uso profilctico de antipirticos a horario.

- Evitar agitacin (evitar aumentos de la PIC): mantener sedoanalgesia en infusin continua, paralizacin en infusin continua slo si se cuenta con monitoreo EEG continuo, aislamiento de ruidos. - Anticonvulsivantes profilcticos frente a sospecha o confirmacin imagenolgica de lesin focal. - Evaluacin constante de la escala de Glasgow.

MEDIDAS ESPECIFICAS FRENTE A AUMENTOS AGUDOS DE LA PIC:

- Drenaje de LCR por catter intraventricular, hasta alcanzar valores de PIC < 25 mmHg.

- Manitol, siempre que la osmolaridad no sea > 330 mOms/kg y/o exista lesin hemorrgica.
- Solucin hipertnica (3%, 5%, 7,5%, 10%) en bolo o infusin continua, intentando no sobrepasar una concentracin de Sodio > 160 mEq/l y/u osmolaridades > 330 mOsm/kg.

- Furosemida asociada a Manitol y/o SH para

mantener volemia, natremia y osmolaridad adecuadas. - Hiperventilacin controlada, con Sat BY > 70%, por perodos cortos, mantener PCO2 30"35 mmHg, slo si otras medidas han fallado. - Coma barbitrico si hay PIC refractaria a manejo previo. Tiopental 15 mg/kg/h. Controlar con EEG. - Craniectoma descompresiva con PIC < 40 mmHg, refractaria al manejo mdico y dentro de las primeras 48 horas de producido el TEC.

COMPLICACIONES
a. - Conmocin cerebral: es la interrupcin transitoria, parcial o total de la conciencia, producida por compromiso de la sustancia reticular troncoenceflica, por la onda del golpe que se difunde hacia la profundidad del encfalo. ("knock out").

b. - Contusin cerebral: lesin del cerebro, con edema o destruccin de tejido nervioso, lo que se expresa en signos de dficit neurolgico que depender del rea afectada ( plejias, anestesia, convulsiones localizadas, etc.).

HIPERTENSION INTRACRANEANA
El aumento de la PIC es la regla en pctes. con lesin de masa aguda. 30% pctes. con dao difuso cerebral presentaran un aumento de la PIC. Causa: perturbaciones en el volumen lquido del eje crneo espinal: - Aumento del vol. hematoma intracraneal.

- Contenido venoso de un cerebro edematoso. - Vol. del espacio ext. cel. pericontusional. - Edema cel. en reas isquemias y necrticas. - La vasculatura cerebral posee una potente y rpida respuesta a variaciones en las concentraciones de CO2 arterial. - Pcte hipoventilados, la vasodilatacion cerebral secundaria a PaCO2 altas aumenta el contenido lq. en la bveda craneana favoreciendo el aumento en la PIC.

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA HIC

Fontanelas llenas Diastasis de suturas Vmitos persistentes Alt. del tamao o reactividad pupilar Disminucin de 2 o ms puntos en la escala de Glasgow Hemiplejia o postura de decorticacin. Alt.del patrn respiratorio

OTRAS CONSECUENCIAS DEL TEC

1. - Shock: de origen neurognico por estimulacin anormal del tronco-encfalo. El ms frecuente es el perifrico por hemorragias generalmente abdominales en el politraumatizado, de all la importancia en estos pacientes de evaluar entre las causas ms frecuentes la ruptura del bazo o de otra vscera y las hemorragias retroperitoneales por fractura pelviana. El tratamiento del shock en el TEC, es de la mxima prioridad, ya que la hipotensin reduce la presin de perfusin cerebral, favoreciendo el edema.

2. - Crisis convulsivas: Se pueden presentar en la fase aguda del TEC (inmediatamente o dentro de las primeras horas), precozmente ( 1a semana ) o como epilepsia tarda (3 meses a 1 ao: 75% y despus de 4 aos: 25% de los casos). En el 5 % de los TEC se produce epilepsia crnica. Los factores de riesgo que favorecen la epilepsia crnica son: crisis precoces, fractura hundida del crneo y hematoma intracraneano de cualquier tipo.

3. - Delirium o estado delirioso: Los pacientes con contusin cerebral con frecuencia presentan agitacin con compromiso de conciencia y alucinaciones, especialmente alcohlicos. 4. - Sndrome de Korsakof: Presentan la trada sintomtica de desorientacin tmporo espacial, falso reconocimiento de las personas. Cuando se presenta este cuadro el pronstico es malo en lo que se refiere a las funciones psquicas en especial la memoria.

COMPLICACIONES AGREGADAS
DE OTROS SISTEMAS
1. - Fractura de la columna cervical 2. - Fracturas de pelvis o trax 3. - Aspiracin de vmitos y secreciones pulmonares . 4. - Hemorragias nasofarngeas . 5. - Hipertermia . 6.- Retencin de orina

GRACIAS!!!