MANEJO DE PARTO PRETERMINO

Dra. Alessandra Argueta Ramos MR1 Postgrado GO Hospital Mario Catarino Rivas-UNAH Sala Medicina Materno Fetal

PARTO PREMATURO
Nacimiento entre las 20 0/7 y las 36 6/7 semanas de gestacion Criterios clinicos: 1. Contracciones uterinas regulares acompanadas de cambios cervicales (dilatacion, borramiento o ambos) 2. Contracciones regulares y dilatacion cervical de al menos 2cm.

Estratificacion del riesgo en pacientes con contracciones uterinas pretermino. -Fibronectina fetal -Longitud de cervix

Que pacientes son candidatas a Intervencion?

Reservado para mujeres en labor de parto pretermino a una edad gestacional en la que un retraso en el parto beneficie al feto. No indicado antes de viabilidad neonatal

La edad gestacional maxima para el uso de tocoliticos ha sido las 34 SG

Se deben tratar a las mujeres con contracciones pretermino pero sin cambio cervicales

No existe evidencia que justifique el uso profilactico de terapia tocolitica

La administracion prenatal de corticoides mejora los resultados neonatales?

Menor frecuencia y severidad de: - Sd. Distres respiratorio - Hemorragia intracraneal - Enterocolitis necrotizante - Muerte Comparado con neonatos cuyas madres no los recibieron.

Betametasona y Dexametasona
Betametasona 12mg IM #2 dosis con 24 horas de separacion. Dexametasona 6mg IM cada 12 horas #4 dosis

Terapia tocolitica
Los tocolticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *

Cuando una medicina no hace dao deberamos alegrarnos y no exigir adems que sirva para algo.
Augustin Caron

Contraindicaciones de la Toclisis.
Maternas.
Hipertensin significativa Hemorragia anteparto Enf. cardiaca Hipersensibilidad al frmaco. Inestabilidad hemodinmica

Fetales
Madurez pulmonar documentada. Dilatacin y borramiento avanzados Muerte o anomala fetal. Corioamnionitis Compromiso fetal
Agudo: SF Crnico: RCII

Uteroinhibidores.
Sulfato de Magnesio AINES B-mimticos Bloqueadores de los Canales de calcio Otros:
Antagonistas de los receptores de Oxitocina

Sulfato de Magnesio
Uso desde los 70 Mas usado. Compite con el Ca en la placa motora. Reduce el ingreso de Ca a la clula durante la despolarizacin de membrana

Sulfato de Magnesio.
En algunos centros primera opcin Ha demostrado mas efectividad que Bmimticos No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo

Sulfato de Magnesio.
Sofocaciones Nuseas Vmitos Cefalea Debilidad muscular generalizada Diplopa Problemas respiratorios Edema Pulmonar

Efectos Secundarios

Sulfato de Magnesio
Efectos secundarios neonatales
Letargia Hipotona Depresin respiratoria.

Sulfato de Magnesio
Contraindicaciones
Hipocalcemia Miastenia Gravis Falla Renal

Sulfato de Magnesio. (2 gr /10 ml)

Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SSN o Dw 5% en 20 a 30 m Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SSN o D
2 gr/h Aumentar la velocidad en 1 gr/h

Monitorizar Balance Hdrico Limitar perfusin de lquidos Mantener por 12 hs al mejorar Observar:
Reflejos tendinosos profundos Frecuencia respiratoria Nveles de Mg

Maximo 4 a 5 gr/h

AINES (Indometacina)
Potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas Disminuye los niveles de Ca intracelular Altera la formacin de uniones comunicantes

Efectos secundarios
Maternos
Propios de los AINES

Fetales
Constriccin del ductus arterioso Hipertensin pulmonar Oligohidramnios Hemorragia intracraneana Enterocolitis necrotizante

Indometacina
Limitar su uso para antes de las 32 SG No administrar durante 48 a 72 hs seguidas Revisin ecogrfica:
ILA Doppler

Dosis de Ataque:
50 mg VR o VO y repetir en una hora s no disminuyen las contracciones

25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

-mimticos
Se han usado durante 30 aos Potentes tocolticos, muchos efectos secundarios. Buena eficacia tocoltica
Ritodrine (FDA) Terbutalina Fenoterol *

B-mimticos
Receptores B-mimticos:
B1
Efectos cardacos

B2
Relajacin del msculo liso Liberacin de glucgeno en hgado

B-mimticos
Disminucin del Ca intracel Aumenta la Progesterona
Disminuye uniones comunicantes y concentracin de receptores de Oxitocina

B-mimticos
Contraindicaciones
Enfermedad cardaca materna Enfermedad hipertensiva significativa Hemorragia anteparto significativa DM no controlada Hipertiroidismo

B-mimticos (Efectos Adversos-Madre)

Fisiolgicos
Inquietud, cefalea, nusea, vmito.

Metablicos
Hiperglucemia, Hipopotasemia

Cardacos
Taquicardia, hipotensin, edema pulmonar, arritmias, fallo cardaco, EIC

Otros
Erupcin cutnea, prurito, Ileo, muerte (cardaca).

B-mimticos (Efectos Adversos-Fetales)

Taquicardia Arritmia Hipertrofia miocrdica y septal Isquemia miocrdica Fallo cardaco Hiperglucemia hiperinsulinemia Muerte

B-mimticos (Efectos Adversos Neonatales)

Taquicardia Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia Isquemia miocrdica Hipotensin Hemorragia intraventricular

Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

B-mimticos (Ritodrine 50mg)

Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones Si se detiene actividad
Mantener por 1 hora Luego disminuir 50 mcg/m cada 30 min hasta llegar al mnimo necesario

Dosis mxima 350 mcg/m Infusin: 250 mg R / 500cc SS

1 mg x 2 cc soluc

Administra 6 ml/h

B-mimticos (Terbutalina)
Subcutnea
0.25 mg cada 3 a 4 hs

IV
2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m Mximo 17.5 a 20 mcg/m

B-mimticos (Fenoterol 2.5mg)

DI: 1 a 2 mcgr/m Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones S se detiene actividad:
Mantener 12 hs Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min

Dosis max 4 mcg/min Solucin: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5% 15 ml/h (1.5 mcg/m) Monitorizacin de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF.

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Tocoltico de eleccin en algunos centros
Baja incidencia de efectos colaterales Fcil manejo

Inhibicin de los canales voltajedependientes de Ca. Nifedipina, Nicardipino

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Efectos Secundarios
Hipotensin
Cefalea Sofocaciones Vrtigo y nuseas

Aumento discreto de la glicemia.

Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipina 10 mg)

Inicio:
10 a 20 mg VO

Mantenimiento
10 mg cada 6 8 hs VO 20 mg cada 8 hs VO

Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban)

Est siendo utilizado en Europa y Canad. (pero que
no cuenta con la aprobacin de la FDA).

En los ltimos aos se han realizado varios estudios clnicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad
Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen
Nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias.

No existen evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos

Eficacia/toxicidad de tocoliticos

Antibioticos en Parto pretermino

Infecciones intrauterinas antes de las 32 SG es causa importante de parto pretermino. No esta demostrado que mejore el resultado neonatal cuando hay membranas integras Disminuye el riesgo de infeccion neonatal en RPM y estado de portador de St. grupo B.

Tratamiento no farmacologico
Se recomienda reducir actividad, hidratacion. Terapia profilactica con tocoliticos, reposo, hidratacion, en mujeres con riesgo no ha demostrado ser efectiva.

Recomendaciones basadas en evidencia Cientifica

Dosis de corticosteroides a mujeres embarazadas entre 24-48 SG con riesgo de parto pretermino en los proximos 7 dias Sulfato de Magnesio reduce la severidad y el riesgo de paralisis cerabral en nacimientos antes de las 32 SG Deben usarse tocoliticos para la prolongacion a corto plazo de embarazo para permitir la administracion de esteroides Dado que el uso de antibioticos a largo plazo puede ser perjudicial, debe usarse solo en caso de membranas rotas y mujeres portadoras de St. B.