Docente gua: Mara Elizabeth Beltrn Interno: Natacha Morales Paredes Fecha: 10/07/13

CASO CLNICO: JUAN LLANOS JARA.

Presentacin del paciente

Nombre : Juan Llanos Jara
Edad: 58 aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 16 / 12/ 1959 Direccin : Santa Marta # 01111, San Bernardo.

Ficha Clnica : 6.985.471-0

Presentacin del Paciente

Carpeta Familiar: R-1243

Diagnstico: Asma.
Ocupacin: Conductor (compra y venta de vinos,

realiza carga de peso)

Estado civil: Casado Escolaridad: 4to Bsico

Genograma

Eco-Mapa
Compras de vino

Club deportivo

Amigos Calera de Tango

Almacn familiar

vecinos

Feria gimnasio Consultorio

Circulo familiar

APGAR familiar
Casi nunca 0 Ests satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema? Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa? Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia? Los fines de semana son compartidos por todos en la casa? Sientes que tu familia te quiere? Suma de puntajes: 0 - 3 puntos: disfuncin familiar severa 4 - 6 puntos: funcionalidad moderada 7 10 puntos: alta funcionalidad x x A veces 1 Casi siempre 2 x

7/10

Anamnesis Remota
Paciente de 58 aos de edad. Peso: 93 Kgr. Talla: 1.64 mtrs.

IMC: 34.6; y con diagnostico base de Asma.

Su ncleo familiar esta compuesto por su esposa Clara y sus 4

hijos. Los cuales viven en una casa de material solido, en buenas condiciones , la cual cuenta con 4 dormitorios, y cuatro camas. Presenta una mascota: perro, el cual se desenvuelve fuera del hogar.

Sin antecedentes familiares de Asma, pero si historia familiar

de DM e HTA.

Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos : DM tipo II, HTA Hbitos: -Tabaquismo: Paciente fuma de los 18 a los 28 aos, con un

promedio de 10 cigarrillos diarios, PA: 5 -Alcohol: Consumo moderado solo en algunas ocasiones. -Drogas: Uso de medicamentos: SBT,2puff c/6 hrs o SOS Alergias: Inmunizaciones: Vacuna ETI al da

Anamnesis prxima
Con fecha 24 / 06 / 13 acude a consulta

espontanea, sala ERA, derivado de morbilidad (CESFAM Confraternidad) por crisis asmtica. Sintomtico hace 3 o 4 das. Paciente se encontraba sin su inhalador hace tres das. cianosis, sin retracciones, disnea de Borg: 4.

Escasa tos, sin fiebre, desgarros (++) cafs, sin

Al examen fsico presenta:

Atencin en crisis:

SatO2: 95% FC: 60 lat/min. FR: 21 resp/min. PA: 130/60 mm Hg T: 36.5 C Estado de conciencia : Bien Auscultacin: MP disminuido globalmente, sibilancias en dos tiempos, mayor en los dos tercios inferiores. Tratamiento actual: SBT 2puff c/6hrs o SOS, (sin tto hace 3 das)

Fisiopatologa del problema de salud

Asma Bronquial
DEFINICION: Trastorno inflamatorio de las vas areas,

crnico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, principalmente durante la noche y en la maana al despertar.

Del punto de vista anatmico y funcional se produce:

Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable,

que es parcialmente reversible en forma espontanea o con la intervencin de inhalador. Hiperreactividad de la va area a diferentes estmulos (debido a la inflamacin crnica) En la mayora de los casos hay antecedentes familiares o personales de asma bronquial, lo que sugiere un gran componente de susceptibilidad gentica

Sntomas y signos

Disnea (dificultad respiratoria) Aleteo nasal, tos. Retraccin intercostal y esternal. Respiracin acortada Aumento de la frecuencia respiratoria. Cianosis (coloracin azulada de la piel por falta de oxgeno) Sibilancias (sonido que se produce por el estrechamiento y obstruccin con moco de las vas respiratorias)

Asma Bronquial en Adultos.

Criterios diagnsticos
Historia de asma en la infancia.

Historia de sibilancias recurrentes.

Historia de disneas o sensacin de pecho apretado

recurrentes. Historia de tos o disnea por: risa, ejercicios, frio, irritantes. Alivio inmediato (+/- 15 min.), con uso BD. Alivio espontaneo en corto tiempo de los sntomas.

Asma Bronquial en Adultos.

Confirmacin diagnstica
Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%)

que se normaliza con 4 puff de salbutamol (200 g). Espirometra obstructiva que se modifica en relacin al basal (12% y 200ml.), despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol. PEF < = 70% valor terico, que normaliza con 2 puff de salbutamol. PEF < = 70% V.T, que normaliza luego de 1 semana Tto. Prednisona 0.5 mg/Kg. Y despus 2 puff salbutamol. Sospecha fundada con PEF o espirometra normal que mejora sntomas con broncodilatador.

Clasificacin segn Gravedad

Despertar Sntomas diurnos por asma < 1 vez por Nivel 1: Intermitente semana Nivel 2: >= 1 semana, < 1 Persistente leve al da Nivel 3: Persistente moderado Nivel 4: Persistente grave Diarios Continuos PEF (% predicho)

No
No Ocasionales Habituales

> o = 80%
> o = 80% > 60% y < 80% < o = 60%

Diagnstico Kinsico
Paciente Juan Llanos, 58 aos, masculino, conductor; que presenta como deterioro en estructural una obstruccin y disminucin del lumen bronquial; como deterioro funcional presenta una inflamacin crnica, alteracin de la relacin V/Q, y una disminucin del movimiento mucocilar. Lo que lo limitara en sus actividades de la vida diaria como caminar, conducir, realizar carga de peso, y restringir su participacin laboral como conductor, su interaccin familiar y recreacional.

Objetivos Generales
Crear estrategias kinsicas y sociales, para poder tener un buen control de la enfermedad, evitar episodios de crisis y descompensacin, para que el paciente mantenga una buena calidad de vida.

Objetivos especficos
Mantener un VA permeable, utilizando de forma

correcta las dosis y tipos de medicamentos.

Educar y reforzar sobre el correcto uso de la terapia

inhalatoria.
Educar ejercicios respiratorios para que el paciente

practique.
Educar respecto a autocuidado

Tratamiento:
Crisis Oxgeno (naricera o mscara) para mantener Sat O2 >90% (2 a 4 L x`) B2 accin corta: Salbutamol en inh. 4 a 8 puff c/20 min por 3veces. Corticoide oral o parenteral (Prednisona o Hidrocortisona), dosis 0,5 mg/Kg. Antibiticos: Amoxicilina , Eritromicina, Claritromicina, etc. Ejercicios respiratorios, KTR.

ltimo control
2/07/13 : Paciente refiere sentirse mejor, sin dificultad

respiratoria, con escasa tos, regulares secreciones cafs clara , a febril, buen dormir, buen animo, buen apetito.
Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Saturacin de O2 20 x 68 x 134/79 mmHg 94% Disnea > Dosis de BD SU SN Control 0 1 1 1 0

Auscultacin: MP + SRA Indicacin: Realizar ej. Respiratorios

SOS SU SBT 2 puff c/6 hrs

Conclusiones y Pronstico

Bibliografa
Gua Clnica, Asma Bronquial del Adulto: MINSAL - 2010. GenoPro 2011 Versin 2.5.4.0

http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/as

mabronquial.html

FIN